心肌梗死并发症及防治

心肌梗死并发症及防治

王利娟框架如下：一、心力衰竭二、心律失常1.室性心律失常（1）室性期前收缩（2）室性心动过速和室颤2.室上性心律失常3.缓慢性心律失常（1）窦性心动过缓（2）房室或室内传导阻滞三、低血压和休克四、心脏破裂（一）心脏游离壁破裂（二）室间隔破裂穿孔（三）乳头肌功能失调或断裂五、心室膨胀瘤六、心肌梗死后心包炎及梗死后综合征（一）心肌梗死后心包炎（二）心包积液（三）心肌梗死后综合征七、附壁血栓形成和栓塞（一）附壁血栓（二）深静脉血栓和肺栓塞详细内容：一、心力衰竭急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素，梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗死面积超过40%则将导致心源性休克。STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后不良。心力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、第三心音和肺内罗音。（一）治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和血流动力学特点来选择。轻度心力衰竭（killipll级）（1）吸氧，监测氧饱和度。（2）利尿药：速尿20-40mg，必要时间隔1-4小时可重复使用。大多数心力衰竭患者对利尿药反应良好，用药后可降低肺小动脉嵌入压，减轻呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。增高的左心室舒张末压的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤血的减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏量和心排血量增加。但应避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱。（3）硝酸甘油：以扩张容量血管为主，可降低前负荷、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量。硝酸甘油应从10ug/min的小剂量开始，每5-10min增加5-20ug，并根据临床和血流动力学调整剂量，一般可加至上限200ug/min。应注意低血压和长时间连续应用的耐药性。合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。（4）无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可给予ACEI，不能耐受者给予ARB。严重心力衰竭和休克（killipIII-W级）（1）吸氧，持续正压给养、无创或机械通气。无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降＞30mmHg,或收缩压低于90mmHg。低血压者可用正性肌力药物。多巴胺5T5ug/(kg.min),有肾脏低灌注者多巴胺V3ug/(kg.min)；治疗不满意者应进行血流动力学监测。心肌梗死急性期，尤其是第一个24h内禁用洋地黄类正性肌力药物，以免造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶性心律失常。心源性休克者应给予多巴胺和多巴酚丁胺、主动脉内气囊反搏泵(IABP)或左心辅助装置，尽早行血管重建术。一、心律失常见于75%-95%的AMI患者，多发生在起病1-2周内，而以24h内最多见，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。由于再灌注治疗和B受体阻断药的广泛应用，心肌梗死后48h内室性心律失常的发生率明显降低。低血钾、低血镁等电解质紊乱是室性心律失常的重要诱发因素。1.室性心律失常室性心律失常常多见于前壁心肌梗死患者，可表现为室性期前收缩，也可能发生室性心动过速和心室纤颤。药物治疗包括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可减少室性心律失常的发生，但可能增加病死率(可能与心动过缓和停博有关)，主要