普外科老年患者临床常见疾病的诊治要点分析

普外科老年患者临床常见疾病的诊治要点分析老年患者特殊的生理、心理特点使得其临床病情复杂多变，如不谨慎对待，极有可能发生危险。通过对普外科老年患者病情特点的阐述，提出了普外科老年患者常见病情老年急腹症、老年急性腹膜炎的诊治要点，以为同行业者提供借鉴。标签：老年患者；普外科；急腹症；腹膜炎随着我国人口老年化趋势的发展，普外科手术的老年患者比例日益增加[1]。老年人特殊的生理心理特点，加之普外科病情的复杂多变，老年患者的诊治往往困难。老年人对疼痛感觉迟缓，腹肌薄弱，防御机制减退，主诉常不强烈，临床表现与病程不平行等原因，易产生误诊或延误诊断。因此，掌握普外科老年患者、病情的特点，并分析常见疾病的诊治要点十分必要。1普外科老年患者病情的特点1.1临床表现不典型老年人由于机体衰老，各器官的反应性和敏感性减退，因而临床表现往往具有不典型性，甚至完全不表现临床症状，常表现为病情重而症状轻，患者又不能清晰而准确地诉说病史症状、用药及治疗过程，需要陪护或家人代述病情。1.2多种病种并存多种疾病并存是老年病的重要特点。据李芳侠等[2]的研究指出，65岁以上老年人平均患7种疾病，最多可达25种疾病之多。由于老年疾病病种多，病情发展迅速，容易出现危象。1.3变化快、并发症多老年人各器官储备功能明显减退，一旦发病或因用药不当而使病情急转直下。如原患慢性气管炎、肺气肿、冠心病患者，诱发心衰，心律失常。致循环呼吸衰竭，可使病情恶化。2老年患者的常见病症诊治要点分析2.1老年急腹症2.1.1普外科老年急腹症的临床表现老年患者就诊时辗转不安少见，常表现为乏力、精神差、表情呆板；有时腹腔已有明显的化脓感染，发热却不明显，有的体温已达39℃，却未诉发热，有腹膜炎时，也引不出典型的腹膜刺激征。上述情况易造成急腹症漏诊或误诊，丧失抢救时机。老年患者对体液、电解质和酸碱的调控能力下降，因而容易发生失水、低钠血症和酸碱平衡紊乱。2.1.2诊断要点老年人记忆力减退，有的患老年性痴呆，性格古怪。问诊时应热情和耐心，让患者产生信任感。同时要仔细询问病史，遇到对病史记不清者，应向其家属询问。在查体时对腹部压痛，但无明显反跳痛及腹肌紧张者，不可轻易断言腹膜炎不成立，认为尚无急诊剖腹探查指征，以免贻误手术最佳时机。重视各种辅助检查：应常规行腹部B超和CT检查，如B超探查到直径>6mm的阑尾及其周围有液性暗区，对急性阑尾炎的诊断准确性可达71%～97%。超声检查对于肿块型及管壁增厚型结肠肿瘤较为敏感，其典型的直接征象表现为含气性团块或肠壁不规则增厚，称为”假肾征”和”靶环征”。2.1.3治疗要点老年急腹症的治疗，应根据不同病例的特点，采取”个体化治疗方案”。有手术指征者，只要无绝对禁忌证，均应及早手术。老年急腹症剖腹探查时机的选择有三种情况：①全身情况好或较好，生命体征平稳，水电解质及酸碱平衡正常或轻度失调易纠正，无明显伴随病，应及早剖腹探查。②患者一般情况较差，病情较重或呈早期休克，但短时间内尚可纠正，伴随病尚易控制，应根据病情作短期准备（2～4h）后剖腹探查。③患者一般情况很差，呈重度休克，神志异常，有严重的伴随病及重度水电解质平衡失调，经积极术前处理效果不明显，此类患者手术有极大危险，但其腹内病变均很严重，应在积极术前准备的同时剖腹探查。2.2急性腹膜炎2.2.1溃疡病穿孔老年溃疡病穿孔多有较长溃疡病史，胃溃疡穿孔多于十二指肠溃疡穿孔。胃溃疡穿孔中巨大溃疡和高位溃疡不少，癌溃疡或溃疡恶变穿孔较青壮年患者多见。据我院资料老年溃疡病穿孔就诊晚，腹膜炎较严重，有机会作胃大部分切除者不足25%。鉴于以上特点，老年患者术中要仔细判明溃疡的性质。有时向胰腺穿透的巨大溃疡不一定是恶性的，必要时作冰冻切片，认真决定手术切除范围。因溃疡大、病程久常为脐眠性粘连，手术要倍加小合，勿误伤临近器官。因穿孔时间长溃疡水肿严重、组织脆，穿孔修补缝合不可靠，需用大网膜缝盖，必要时作造屡减压，保证修补的愈合。经正确处理原发灶后，必须彻底吸除腹腔内食物残渣和渗液，可用大量等渗盐水冲洗。2.2.2阑尾炎穿孔老年患者自身生理特点，患者的临床表现往往与疾病的严重程度不一致，部分老年患者首发症状并非腹痛，而是出现神智的改变，有些老年急性阑尾炎患者对疼痛敏感性差、反应迟钝。李静显等[4]研究提示老年急性阑尾炎患者中有37.1%可发生坏疽伴穿孔，远高于非老年急性阑尾炎患者，说明老年急性阑尾炎患者疾病的发生发展要比非老年急性阑尾炎患者严重。老年急性阑尾炎手术治疗仍是主要的治疗手段。这是因为老年急性阑尾炎患者容易出现坏疽甚至穿孔，如若出现穿孔，容易导致感染性休克。必要时需与家属了解病史，仔细检查右下腹区；病情需要时，应采用高频超声检查，当B超提示阑尾直径超过8mm并伴有肿胀时，应考虑阑尾炎可能。条件允许时，可进行诊断性腹腔穿刺，当抽出脓性渗出液时，可作出阑尾炎诊断。同时因老年急性阑尾炎患者穿孔率较高，多采取右下腹部切口方式，利于腹腔内脓液的清除及引流管的放置，同时尽量避免切口的出血及污染，术后用碘酒擦拭切口并用生理盐水冲洗，可显著减少切口感染的发生；术中若阑尾根部炎症不严重，以单纯包埋为主，也可采用”8”字缝合；阑尾根部炎症严重时，采用缝扎残端的方式，并用回盲部皱壁覆盖阑尾残端；若阑尾根部较宽，可采用全层间断缝合与浆肌层间断缝合；若伴有阑尾周围脓肿，应切开脓腔并引流，尽量切除阑尾与坏死的大网膜组织，同时包埋阑尾残端并用周围肠脂垂覆盖；当不能切除阑尾时，施行阑尾粘膜剥脱术，并把阑尾浆肌层缝在一起