呼吸内科支气管扩张

支气管扩张中医优势病种（单病种）诊疗方案一、概述支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症。临床表现为反复出现的呼吸道感染、咳嗽咳痰、咯吐腥臭脓痰，部分患者可伴有咯血。可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。支气管扩张症属中医学“肺痈”、“咯血”、“内伤咳嗽病”等疾病范畴。二、诊断【西医诊断】支气管扩张症的诊断应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部CT是诊断支气管扩张症的主要手段。当成人出现下述表现时需警惕是否为支气管扩张症，应进行胸部CT检查以排除：持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植;无法解释的咯血或无痰性咳嗽“COPD”患者治疗反应不佳，下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者。此外，在支气管扩张诊断的同时，应积极寻找支气管扩张的病因。常见的病因包括既往下呼吸道感染（最常见）、结核和非结核分枝杆菌病、异物和误吸、大气道先天性异常、免疫功能缺陷、纤毛功能异常、其他气道疾病、结缔组织疾病、炎症性肠病、a1-抗胰蛋白酶缺乏等。【中医辨证分型】支气管扩张属中医肺痈”、“咯血”、“内伤咳嗽病”等范畴，临床辨证分为虚实两大类，其中实证又分为痰热壅肺证、痰湿阻肺证；虚证分为气阴两虚证、肺脾气虚证，此外还有络伤咯血证。在我科住院病人中常见证型包括痰热壅肺证，气阴两虚证。.痰热壅肺证咯痰，痰色黄，痰黏难咯，痰质稠，脓痰，咳嗽，胸闷，咯血、血色鲜红，痰中带血，发热，口渴，大便秘结，舌红，苔黄，苔腻，脉滑或数。.痰湿阻肺证咯痰，痰色白，痰质稠，痰易咯出，痞满，胸闷，周身沉重，食少，纳呆，苔白，苔腻，脉滑。.气阴两虚证痰少，痰黏难咯，痰色或黄或白，质稠，咯血，痰中带血，血色淡红，口干，咽干，手足心热，神疲，乏力，动则加重，易感冒，可伴有自汗或者盗汗，舌淡白，脉细或沉弱。三、治疗方案.支气管扩张的治疗目的确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状，改善患者的生活质量。.西医治疗方法：（1）排痰：包括体位引流、震动排痰、雾化排痰等；（2）抗生素的应用：支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。支气管扩张急性加重一般是由定植菌群引起，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌；（3）对于既往无痰细菌学证据的患者，应评估有无铜绿假单胞菌的危险因素：①近期住院；②频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；③重度气流阻塞（FEV1<30%）；④近两周连续口服或静脉使用糖皮质激素。（4）无铜绿假单胞菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物。建议使用抗生素时间为14天左右。（5）咯血的处理：大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血，严重时可导致窒息。（6）大咯血首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。（7）咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高45°的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。（8）药物治疗：①垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，用法：垂体后叶素5~10U加5%葡萄糖注射液20~40ml，稀释后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，继之以10〜20U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注（0.1U•kg-1•h-1），出血停止后再继续使用2~3d以巩固疗效；支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。②促凝血药：为常用的止血药物，如氨甲环酸，还可给予血凝酶1-2u静脉注射，5~10min起效，可持续24h。介入治疗或外科手术治疗：支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法，对于上述治疗效果不好的患者，经外科评估后可行介入及手术治疗。（9）其它药物的使用：如黏液溶解剂、支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素。.中医辨证施治（1）痰热壅肺证候分析：痰热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽;痰热郁蒸，则痰有腥味;热伤肺络，故胸肋胀痛，咳时引痛，或咯吐血痰;肺热内郁，则有身热，口干欲饮,舌苔薄黄腻，质红，脉滑数，均属痰热之候；治法：清热泻肺、解毒化痰；方药：麻杏石甘汤合贝母瓜蒌散，常用药：黄芩、连翘、浙贝母、白头翁、金荞麦、鱼腥草、瓜蒌、厚朴、薏苡仁、牡丹皮；咯血者，加白茅根、侧柏叶、三七粉；中成药：银黄清肺胶囊3片一天三次。咯血者，可予云南白药口服；中医适宜技术：选穴：肺俞、膈俞、肺俞、天突、丰隆、定喘。（2）痰湿阻肺证证候分析：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气,故咳嗽痰多,咳声重浊,痰粘腻或稠厚;脾运不健，故食甘甜肥腻物品反而助湿生痰,湿痰中阻则胸闷院痞;脾气虚弱故食少、神倦、大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑，为痰湿内盛之征；治法:燥湿化痰、理肺解毒；方药：半夏厚朴汤合三子养亲汤加减，常用药：半夏、厚朴、陈皮、莱菔子、白芥子、浙贝母、连翘、白头翁、薏苡仁；中成药：肺力咳合剂20ml，一天3次；中医适宜技术：选穴肺腧、脾腧、定喘、丰隆等；（3）气阴两虚证证候分析：肺阴亏虚,虚热内灼，肺失润降，则干咳少痰，阴虚肺燥，津液不能濡润上承，则口干咽燥，阴虚火旺,故午后潮热，手足心热，颧红，盗汗等;虚火灼津为痰，肺损络伤，故痰少粘白或见夹血，久则伤津耗气，气虚则乏力气短，舌质红，苔少，脉细或细数，均为阴虚内热之征；治法：益气养阴、润肺化痰；方药：生脉散合百合固金汤，常用药：西洋参、麦冬、阿胶、玄参、百部、五味子、百合、生地黄、白芍等；中成药：黄芪生脉饮1支一天三次。咯血者，可予云南白药口服。.中医治疗难点支气管扩张患者多因曾罹患肺脏疾病而发病，故禀赋不足，素体常见肺气虚、肺阴虚或肺气阴两虚之征象。痰、热、瘀、虚相互交结影响，成为支气管扩张症的“夙根。”因此患者大多虚实夹杂、本虚标实，以痰、热、瘀为标，以肺、脾、肾三脏虚损为本。治法应扶正补虚，祛邪止咳，临床治疗当分清主次缓急，勿犯虚虚实实之戒。此外，临床用药避免宣散太过，须从调护正气着眼，所以多以柔润平剂为主，勿妄用攻伐伤胃之品,亦可根据“肺与大肠相表里”等理论，酌情加入活血化瘀及通腑泄热之品，以增强临床疗效。总之，咳嗽是人体驱邪外达的病理表现，临床治疗绝不能单纯见咳止咳，必须区分不同的病因病机辨证论治，才能取得较满意的疗效。四、疗效评价.疗效评价（1）中医证候评价临床控制：临床症状、肺部湿啰音消失或恢复至急性发作水平，中医证候积分减少三95%；好转：临床症状、肺部湿啰音部分减少（未恢复至急性发作水平），中医证候积分减少三30%；无效：临床症状、体征吴明显改善，甚或加重，