急性心肌梗死患者康复期心脏康复路径的构建

急性心肌梗死患者康复期心脏康复路径的构建

急性心脏病（pmi）是一种常见的心血管疾病，发生在快速增长的时期。患者安全渡过急性期出院后,身体和心理承受巨大的压力,生理机能和生活质量受到很大影响。因此,系统而科学的心脏康复治疗对恢复和保持患者最佳的身体、心理和社会功能状态尤为重要。临床路径是由临床医生、护士和其他有关人员从心理、社会、疾病等角度,针对某种疾病采取最适当的程序化、时间化的预见性护理,以期及早识别病情变化、减少康复延迟和减少医疗资源的浪费。我科自2011年对收治的AMI患者在恢复期心脏康复随访中依据AMI临床路径模式,制订AMI患者心脏康复路径手册,从患者出院时到出院后6周定期对其进行心脏康复随访,全面促进患者身体、心理和社会功能康复。现报告如下。1ami诊断标准采用方便抽样的方法选取2011年9月至2012年5月在西安交通大学医学院第一附属医院心内科住院被首次确诊为AMI的患者。纳入标准:(1)符合AMI诊断标准;(2)符合纽约心脏病学会(NYHA)制订的心功能分级方案;(3)年龄18~75岁;(4)具有良好的理解和沟通能力;(5)自愿参加本研究。排除标准:(1)心功能Ⅳ级;(2)既往有AMI病史、精神病病史和严重并发症。共选取患者110例,应用随机数字表法将患者随机分为康复组和对照组,每组各55例。两组患者的年龄、性别、婚姻、文化程度、费用支付方式、心功能等级、合并症、治疗方式等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2学习方法2.1心脏康复路径中运动情况观察与评价研究者分别与15~20名心血管医生、护士和AMI患者和家属进行半结构式访谈,了解医务人员和患者及家属对AMI出院后心脏康复的建议和需求,结合文献,制订了AMI心脏康复路径手册。该手册分为患者版和护士版。(1)患者版AMI心脏康复路径手册(表2):患者版心脏康复路径手册分为A和B两部分,A部分是1个为期6周的心脏康复训练计划,B部分是患者和家属应掌握的相关知识。患者依照心脏康复路径手册进行学习和锻炼,每天睡前在运动自我评价表上标出当天所进行的运动的困难程度、运动方式和所进行的时间,并在备注栏记录运动过程中出现哪些不适、如何处理。如果其发现所进行的运动持续2d的记录都在“非常容易”和“比较容易”之间,建议其可以适当增加运动强度。(2)护士版心脏康复路径手册:护士版的心脏康复路径手册内容分为两部分。第1部分与患者版的康复路径手册内容相同;第2部分是随访档案,每例患者建立1份随访档案。随访档案包括:患者的一般情况资料和随访表。随访表的内容包括:询问患者本周康复锻炼情况、知识掌握情况、自我感觉、体重、吸烟、服药、饮食、排泄、情绪,以及需要与主管医生沟通的问题等。2.2随访及指导方法康复组患者在出院前由研究人员介绍和派发患者版AMI心脏康复路径手册,并向患者讲明由于每例AMI患者的状况各不相同,因此不要将此手册传阅给其他患者。患者出院后每天坚持按照路径手册的指导进行2次心脏康复锻炼,为期6周。随访护士依据护士版康复路径手册在患者出院后第1~5周,每周进行电话随访和指导并填写随访表,每次随访20min左右,在出院后第6周和12周时进行门诊随访。对照组患者出院时由护士给予常规出院康复指导,在出院后第1周和第6周进行电话随访,询问患者自我感觉、服药、饮食、情绪等情况,并给患者留下科室电话号码,鼓励患者如有问题可打电话咨询。在出院后第6周和12周时进行门诊随访。2.3评估指标2.3.1治疗信息化容的种类一般情况调查问卷由研究者自行设计,问卷内容包括:姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、心功能等级、合并症、治疗方式等。患者在出院前填写该问卷。2.3.2机体功能结构采用简明健康调查量表(SF-36)对患者的生活质量进行评定。SF-36包括8个维度:机体功能,生理职能,躯体疼痛,总体健康,活力,社会功能,情感职能,精神健康36个条目。每个维度满分为100分,分数越高,表明生活质量越高。患者出院前、出院后第6周和12周复诊时分别填写该量表。2.3.3心血管危险因素包括患者的体质指数(BMI)、血脂、血糖、血压水平和吸烟情况。患者出院前、出院后第6周和12周复诊时化验和测量。2.3.4健康结束包括患者出院后12周内的再就诊次数(门急诊、住院)、再就诊费用和死亡事件。2.4统计学处理和统计分析所有数据采用SPSS12.0软件包分析,计量资料以x±s表示,采用t检验,重复测量的方差分析和秩和检验进行统计分析。计数资料以频数表示,采用χ2检验进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。3结果3.1两组患者的总体变化表3中显示从出院前到出院后6周和12周期间,两组患者除社会功能和情感职能外,其他6个维度的总体变化差异具有统计学意义(P<0.05)。康复组生活质量各维度的总体水平明显高于对照组。3.2吸血压的变化康复组出院前、出院后6周和12周的吸烟例数分别为52例、20例、23例,对照组出院前、出院后6周和12周的吸烟例数分别为49例、39例、41例,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。从出院前到出院后6周和12周期间,两组患者的BMI、吸烟例数、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖和收缩压的总体变化差异具有统计学意义(P<0.05)。康复组患者心血管危险因素总体水平低于对照组。3.3康复组再就诊时间康复组出院后12周内有5例患者再就诊1次;对照组有11例患者再就诊1次,有2例患者再就诊2次。康复组再就诊花费400~2300元,对照组500~3100元。对照组中有1例死亡,两组患者的死亡事件差异无统计学意义(P>0.05)。4ami患者康复路径手的制订在以往的AMI患者康复随访中患者无法获得规范、个体化的康复指导,医生和护士也不能连续、系统地掌握患者出院后的资料,再就诊率高,增加了医疗成本。本研究将临床路径管理应用到AMI患者的恢复期心脏康复随访中,采用文字和图画形式制订康复路径手册,规范了心脏康复流程,提高了康复效果。结果显示康复组患者的生活质量提高,心血管危险因素水平降低,AMI的并发症和病死率未增加。4.1院外自助式心脏康复对ami患者生活质量的影响我们的研究结果显示,临床路径管理可以明显提高AMI患者出院后的生活质量。这表明路径化的康复手册可以帮助随访护士对患者开展有计划、个体化的健康教育和指导,患者则根据手册的内容和护士的指导逐步认识所患的疾病,明确自己的康复目标,建立战胜疾病的信心和勇气,坚持康复训练,改善身体和心理健康水平。而高丽等研究发现12周的院外自助式心脏康复对AMI患者生活质量的大多数维度无明显效果。两项研究结果不一致可能是因为本研究将临床路径引入到心脏康复训练中,患者和护士始终依据路径手册为指导进行规范训练和随访指导,所以生活质量改善得比较明显。有报道认为,短期的心脏康复训练对AMI患者生活质量的长期影响作用是有限的。本研究发现康复组患者出院后6周的机体功能、生理职能、总体健康、躯体疼痛、活力、精神健康6个维度得分较出院前明显提高,而到出院12周时均再无显著改善,再次验证了这一观点。这可能是因为患者刚发病时对疾病预后存在比较明显的担心和恐惧,康复训练的依从性高,短期内生活质量明显改善,而随访结束后,患者不能坚持训练。这提示要提高康复训练的依从性,持久改善生活质量需要持续给予强化监督和随访。4.2路径中不同时点对康复组患者不良生活方式的影响分析Lavie等认为规律的有氧运动、适当的饮食控制、药物治疗和以家庭为中心的心理照护能降低冠心病危险因素水平,延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的发生和发展。本研究中,患者以AMI心脏康复路径手册为指导改变不良生活方式,如减肥、戒烟限酒、健康饮食、心理调适等,出院后6周时的BMI、吸烟例数、空腹血糖、三酰甘油和收缩压水平较出院前明显降低,并一直持续到出院后12周。值得注意的是,康复组患者出院后12周的吸烟例数较出院后6周时增加3例,询问原因是因为生活和工作环境中吸烟者较多,影响了患者对戒烟的坚持。因此认为改变不良生活方式、坚持康复训练不仅需要随访护士的监督和指导,更需要家人和朋友创造一个健康、和谐的康复环境,特别是配偶和子女的积极参与,鼓励和支持患者,才能进一步提高康复训练的远期疗效,这与相关研究的观点一致。4.3降低家庭和社会负担研究中康复组患者出院12周内的再就诊次数和医疗费用明显低于对照组,表明康复训练可以促进心脏康复,提高治疗效果,降低家庭和社会负担。而两组患者出院后12周内的死亡例数差异无统计学意义,这与Maroto等1项为期10年的调查研究结果不一致,提示短期的康复训练可能对AMI患者的病死率影响较小,临床路径管理的康复训练对健康结局的长期