中医：伤寒学-痞证、上热下寒证、疑似证

《伤寒学》第二章太阳病辨证论治概

论

第一节

太阳病辨证纲要第二节太阳病本证

第三节

太阳病变证

第四节太阳病疑似证第五节太阳病欲解时太阳病小结第三节太阳病变证一、变证治则及辨证要点二、热证三、虚证四、太阳蓄水证五、太阳蓄血证六、结胸证七、痞证八、上热下寒证九、火逆证十、欲愈候七、痞证概念：无形邪气内陷心下，气机痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔软（濡），不硬不痛为特征的一类病证。

“痞”的含义【唐韵】符鄙切【韵会】部鄙切，音否。【说文】痛也。【徐曰】又病结也。【增韵】气隔不通。【玉篇】腹内结病。【广韵】腹内结痛。【正字通】方书，不痛者为痞满，痛者为结胷。胷痹，有因下而结者，从虚及阳气下陷治之。有不因下而痞者，从上虚及痰饮食郁湿热治之。【广韵】方美切【集韵】补美切，音鄙。义同。【集韵】俯九切，音缶。病也。【广韵】芳杯切，音肧。弱也。【集韵】晡枚切，音桮。弦病。痞证主证：病人自觉心下窒塞（不通）感按之柔软，不硬不痛。成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由表入里，或化热或部分化热而成。或与饮食及情志有关。分类：热痞、寒热错杂痞——常见水痞、痰痞——痞证类证七、痞证

(一)痞证的成因及证候特点（151条）(二)热痞证（154、155、164条）(三)寒热错杂痞证（149、157、158条）(四)痰气痞证（161条）(五)水痞证（156条）(六)痞证误下后下利的辨治（159条）(一)痞证的成因及证候特点[原文151条]脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

[提要]论述痞证的成因与证候特点

[讲析]脉浮而紧复下之紧反入里按之柔软不硬不痛作痞气机痞塞（但气痞耳）按之自濡：

(一)痞证的成因及证候特点邪气心下通“软”。柔顺羔裘如濡：《诗·郑风·羔裘》(二)热痞证

1．大黄黄连泻心汤证

2.附子泻心汤证1．大黄黄连泻心汤证154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。[提要]154条：热痞的证候特征与治法。

164条：热痞兼表证的治法。[讲析]热痞大黄黄连泻心汤证证候心下痞，按之濡，其脉关上浮心烦，口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉数病机胃热气滞

治法泻热消痞

方药大黄黄连（黄芩）煎法以麻沸汤浸泡少顷，去滓温服（取其轻扬之气，薄其重浊之味，使利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实。）

1．大黄黄连泻心汤证

2.附子泻心汤证[原文]155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。[提要]热痞兼阳虚的证治[讲析]

热痞大黄黄连泻心汤证附子泻心汤证证候心下痞，按之濡，其脉关上浮心下痞，按之濡，其脉关上浮，恶寒汗出

病机胃热气滞胃热气滞，卫阳不固治法泻热消痞泻热消痞，扶阳固表方药大黄黄连（黄芩）附子大黄黄连黄芩煎法麻沸汤浸泡少顷，去滓温服大黄、黄连、黄芩三味以麻沸汤渍之；附子另煎取汁再将两种药汁混合，分2次温服比较王某，女，42岁，1994年3月28日初诊。心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱”。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。

刘渡舟医案此乃无形邪热痞于心下之证，于大黄黄连黄芩泻心汤以泄热消痞。大黄3克，黄连10克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。则心下痞满诸证爽然而愈。按语：“心下”位居中焦，乃阴阳气机升降之要道，火热邪气阻塞其间，气机不得畅通，而见心下痞，溲短、便干、口干、心烦，皆一派火热之象，故与本方泄热以消痞，乃正治之法也。

刘某，男，52岁，1995年11月25日就诊。冷食后胸满、胃痛l周，伴心烦口干。头强微汗，腹冷肢凉，厌食便秘。前医以疏肝理气、消食导滞治疗未见寸功。刻诊：舌淡苔黄，脉细弦，胃痛绵绵，口干喜热饮。

阳虚热痞。当以扶阳消痞，泻热止痛。方用《伤寒论》附子泻心汤：炮附子、生大黄、黄芩各6g，川连3g，元胡l0g。先煮附子，再入元胡，最后入三黄。水煎2次，顿服。两剂后大便得下，痞消痛减，续2剂痛止汗停。

按语：本案胸满心烦。其证貌似热郁肝胆。实则不然，乃由饮食不当邪热聚于胃府阻塞气机致；口干便秘，貌似胃肠积滞，然患者并无大实痛。此为阳虚热实，寒热虚实错杂之痞证，治疗无须清肝胆、消积滞，扶阳泻热，温清兼施，则此证可除。其煎法至关重要，先煎附子取其醇厚之殊以扶阳，后入三黄取其轻清之气以泻热。(三)寒热错杂痞证1．半夏泻心汤证2．生姜泻心汤证3．甘草泻心汤证半夏、干姜3两、黄芩、黄连、人参、甘草3两、大枣干姜1两、生姜4两甘草4两1．半夏泻心汤证[原文149条]伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。[提要]辨少阳证、大结胸证及痞证[讲析]

心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤伤寒呕而发热五六日误下邪入少阳柴胡汤证具柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解少阳证、大结胸证及痞证形成脾胃之气受损少阳邪热内陷误下中焦气机升降失常，壅滞不通心下痞肠鸣、下利、呕人参、甘草、大枣（补益脾胃之虚损）半夏、干姜黄芩、黄连寒热并用辛开苦降清气在下，则生飧泄浊气在上，则生（月真）胀《金匮要略·呕吐哕下利篇》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”寒热辨证提要辨证要点：心下痞，但满而不痛，恶心呕吐较著，伴见肠鸣下利。病机：脾胃升降失常，寒热错杂于中治法：和中降逆消痞方药：半夏泻心汤2．生姜泻心汤证[原文157条]伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。[提要]论胃虚水饮食滞致痞的证治[讲析]心下痞硬

干噫食臭（食滞）

胁下有水气（水饮）

腹中雷鸣，下利者伤寒汗出病机：半夏泻心汤证兼水饮食滞生姜泻心汤半夏泻心汤-干姜2两（1两）+生姜4两表邪已解胃中不和2．生姜泻心汤证脾胃受损气机痞塞水饮食滞辨证提要辨证要点：心下痞硬，按之不痛，噫气带有食臭味，肠鸣，泻利，或见下肢浮肿，小便不利，舌淡苔白或黄，多滑腻，脉弦滑，关弱稍沉，或濡数。病机：脾胃不和，寒热错杂，水饮食滞。治法：和胃降逆，散水消痞方药：生姜泻心汤

半夏泻心汤君臣佐使半夏干姜黄连黄芩辛开散结除痞苦降和胃止呕

辛散寒邪温胃止呕

苦降消满兼泄热结

辛开苦降恢复脾升胃降散结消痞

人参大枣健脾益气复脾胃升降，扶正助祛邪

防辛温伤阴苦寒伤阳

甘草病证转变过程表→表里之间→里←表里之间←表上下中风寒之邪呕而发热：邪气五六日下之邪气乘虚3．甘草泻心汤证[原文158条]伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。[提要]论脾胃虚弱，痞利俱甚的证治[讲析]伤寒中风反下下利日数十行，谷不化腹中雷鸣心下痞硬而满干呕心烦不得安复下痞益甚（脾胃重虚）甘草泻心汤加重炙甘草（4两）此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也3．甘草泻心汤证辨证提要辨证要点：心下痞满而硬，肠鸣，下利频作，而见不消化食物，呕逆心烦，舌苔或白或黄多滑腻，脉濡或弦缓。病机：脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化治法：和胃补中，消痞止利方药：甘草泻心汤

寒热错杂痞[原文149条]伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（呕而肠鸣，心下痞……）[原文157条]伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。[原文158条]伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。相同点半夏泻心汤证生姜泻心汤证甘草泻心汤证病机脾胃虚损，升降失司，气机痞塞，寒热错杂兼有水饮食滞（胁下有水气）脾胃虚弱较甚证候心下痞，呕而肠鸣，下利呕逆较著干噫食臭腹中雷鸣，下利下利日数十行，谷不化，干呕，心烦不安治法寒温并用，辛开苦降，和胃消痞和胃降逆兼宣散水气重在补中和胃方药半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣半夏为君半夏泻心汤-干姜二两+生姜四两为君半夏泻心汤+炙甘草至四两为君煎法去滓再煎：使药性和合，共奏和解之功寒热错杂痞(四)痰气痞证[原文161条]伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。[提要]胃虚痰阻，土虚木乘证的证治[讲析]伤寒发汗若吐若下表邪已解心下痞硬噫气不除脾胃虚弱气机升降失常，痞塞于中人参、甘草、大枣（补虚）土虚木乘，胃气上逆半夏、生姜（辛开）旋复花、代赭石（苦降）镇肝降逆下气消痰病机：胃虚痰阻，土虚木乘治法：和胃化痰，镇肝降逆辨证提要辨证要点：频频嗳气，上腹部痞满（心下痞），按之紧硬而不痛，纳差，或见呃逆、呕吐，舌苔白腻或薄白，脉缓或滑。病机：胃虚痰阻，肝胃气逆治法：和胃化痰，镇肝降逆方药：旋覆代赭汤（旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两（炙）半夏半升大枣十二枚）(五)水痞证[原文156条]本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。[提要]水气内停而致心下痞的证治[讲析]辨证提要辨证要点：心下痞满，烦渴，小便不利，口渴，苔白，脉浮或浮数。病机：水蓄下焦，气化不行，气机闭塞治法：化气行水方药：五苓散(六)痞证误下后下利的辨治[原文159条]伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。[提要]误下后致心下痞硬、下利不止的不同证治[讲析]伤寒下利不止心下痞硬服汤药

泻心汤复以他药下之利不止赤石脂禹余粮汤理中汤利其小便（五苓散）(六)痞证误下后下利的辨治赤石脂禹余粮汤组成：赤石脂一斤禹余粮一斤功效：涩肠固脱止利主治：下元不固，统摄无权之下利

太阳病表邪内迫大肠误治下利下元不固，统摄无权中焦虚寒，表邪不解下焦气化失职，清浊不分下利辨治未经误治表邪化热，内迫大肠中焦气机升降失调中焦虚寒少阴阳虚，火不暖土张某某，男，素嗜酒，1969年发生呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白。刘渡舟医案辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏12克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣7枚服l剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。

按语：本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。徐某某，男，42岁，1958年8月起食欲不振，疲乏无力，大便日2-4次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎”，治疗10个月出院。此后因病情反复发作，5年中先后4次住院，每次均有明显之肠胃症状。1964年元月住入本院，8月7日会诊。岳美中医案经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高。惟消化道症状明显，8个月来多次应用胃舒平、酵母片、黄连素等治疗，终未收效。现仍食欲不振，口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，其则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜2-4小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。

为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。

岳美中医案党参9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黄芩9克，黄连3克，大枣4枚。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一剂。岳美中医案药后诸症逐渐减轻，服至40余剂时，患者自作总结云：治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大便基本上一日一次，大便时排出多量气体，消化较好，此其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝，此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安神之剂。按语：病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，寒热错杂于后。终至气机痞塞，升降失常，而见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。

出处：岳美中医案中医研究院

出版日期：1978年7月第1版

：46胡某某，男性。患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感，经年累月当饱食后嗳生食气，所谓“干噫食臭”；腹中常有走注之雷鸣声，形体瘦削，面少光泽。岳美中医案认为是胃机能衰弱，食物停滞，腐败产气，增大容积，所谓“心下痞硬”；胃中停水不去，有时下走肠间，所谓“腹中雷鸣”。以上种种见症，都符合仲景生姜泻心汤证，因疏方：

生姜12克，炙甘草9克，党参9克，干姜3克，黄芩9克，黄连3克(忌用大量)，半夏9克，大枣4枚。以水8盅，煎至4盅，去渣再煎，取2盅，分2次温服。服一周后，所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。岳美中医案按语：腹中雷鸣者，水饮下走肠间；干噫食臭者，饮食积滞胃脘。水饮、食滞结聚中焦，阻塞气机升降，而见心下痞硬。切合生姜泻心汤之证机，疏之即应。

潘某，女，49岁。主诉心下痞塞，噫气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，肠鸣漉漉，饮食少思，望其人体质肥胖，面部浮肿，色青黄而不泽。视其心下隆起一包，按之不痛。舌苔带水，脉滑无力。

刘渡舟医案辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。气聚不散则心下隆起，然按之柔软无物，但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤加茯苓：

生姜12克，干姜3克，黄连6克，黄芩6克，党参9克，炙甘草6克，大枣12枚，茯苓20克。连服8剂，则痞消大便成形而愈。

刘渡舟医案按语：据刘老经验，临床上凡见有心下痞塞，噫气，肠鸣便塘，胁下疼痛，或见面部、下肢浮肿、小便不利为甚，宜在本方中加茯苓利水为要。

霍某某，男，35岁，1974年5月21日初诊。患者胃脘部疼痛已有四年之久，曾被诊断为慢性胃炎及球部轻度溃疡，服药暂得缓解，终未痊愈。近一年来病情增重，疼痛时有灼热感，胸胁满闷，饮食减少，嗳气频频，腹中鸣响，形神疲乏，饥则痛甚，食热食甘则痛缓，舌质淡，尖边略红，苔薄腻而略黄，脉弦细无力。

梁惠光医案此为肝郁脾虚，湿滞热壅，寒热互见，升降失和。治用舒肝健脾，燥湿清热法，以甘草泻心汤加木香、佛手，服5剂。服后其病若失，惟有纳谷尚差，遇刺激时胸胁尚感饱闷，又加入鸡内金、谷芽、白芍等再服5剂。至今随访，未再复发。

梁惠光医案按语：胃脘疼痛4年之久，脾胃大虚，寒热错杂，“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”诸症迭现，正中甘草泻心汤证之机。因见胁满、脉弦，故加木香、佛手以疏肝解郁。梁惠光医案于某，女，36岁，1983年9月15日初诊。患者素体强健，一个月前因夜间睡时着凉，翌晨六时突然感到腹痛、肠鸣，随即腹泻，呈水样便，四十至五十分钟泻下一次，泻如暴注下迫状，频频呕吐水样物，继则住院治疗，诊为急性胃肠炎。治疗二天，病情好转出院。出院后两日，复吐泻不止，吐出为黄绿样水，泻下不化之物，又二次住市医院治疗六天，呕吐腹泻止。出院后复因食冷吐泻复作，呕吐食物，有时夹有血样物，泄下水粪夹杂，时有完谷不化，伴胃脘胀闷，食则甚，形体消瘦，面色萎黄，脱水状。舌尖红、边有齿印、苔白厚微黄稍腻，脉沉、关上弦滑。毕明义医案脉证合参，为中气虚，脾胃升降失职，寒热不调所致。治当缓急补中，和胃消痞止泻。以甘草泻心汤治疗。服l剂后呕吐即止，胀满减轻，又继服两剂，大便成形，日行3次，再服2剂而诸症皆除，未再复发。

毕明义医案按语：甘草泻心汤主证乃下利、呕吐、痞满。三证之中，以痞、利为主；痞、利之中，又以下利为主。本案下利日甚，又见脾胃大虚，寒热错杂之候，乃甘草泻心汤证无疑，果两剂而愈。

毕明义医案郑某某，女，32岁。患病而有上、中、下三部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。

刘渡舟医案三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降失常，气痞于中，而挟有湿虫之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方：

炙甘草12克，黄芩9克，人参9克，干姜9克，黄连6克，半夏10克，大枣7枚。共服10余剂以上诸症逐渐获愈。按语：本方治狐惑病，法见《金匮要略》。本案虽患狐惑而见上、中、下三部症状，但患者有心下痞满，饮食乏味，大便颇行，此脾胃虚而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。

狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。

陈某某，男，30岁，1983年4月14日初诊。呃逆频频发作已三个多月，每于饭后即呃逆，声短而频，有时呕吐。苔薄白，脉弦。刘景祺医案辨证胃虚肝乘，胃失和降。治则：镇肝降逆。处方：旋覆代赭汤6剂，呃逆消失。按语：呃逆声频而短，胃气虚也；脉来见弦，肝气乘也。木横犯土，胃气上逆，故呃逆不止。用旋覆代赭汤以抑肝之盛气，降胃之逆气。肝平胃和，其呃自止。刘景祺医案范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利，曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦。彭国钧医案证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”进予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。彭国钧医案按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。彭国钧医案八、上热下寒证（黄连汤证）[原文173条]

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。[词解]①邪气：此指寒邪。[提要]上热下寒腹痛欲呕吐的证治。[讲析]上热下寒证（黄连汤证）“胸中”与“胃中”：“胃”与“胸”相对，上下部位而言。胸中有热：热邪偏于上，包括胃脘、胸膈。胸胃有热而气逆，所以欲呕吐。胃中有邪气：腹中有寒邪，部位偏于下。腹中有寒邪而气滞，所以腹中痛。上热下寒证（黄连汤证）辨证要点：上热下寒，腹中冷痛，欲呕吐病机：上热下寒，升降失调治法：清上温下，和胃降逆方药：黄连干姜、半夏人参、炙甘草、大枣桂枝汤证辨析汤证黄连汤证栀子干姜汤证病位涉及胸膈、胃肠涉及胸、肠审证要点欲呕吐，腹中痛心烦、下利方药组成黄连干姜、半夏、人参、炙甘草、大枣、桂枝栀子、干姜林某某，男，52岁，1994年4月18日就诊。患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。刘渡舟医案辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为加味黄连汤：黄连10克，桂枝10克，半夏15克，干姜10克，党参12克，炙甘草10克，大枣12枚，柴胡10克。刘渡舟医案服药7剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而病愈。按语：上有热，下有寒，寒热阻拒，阴阳不交，影响胃肠的消化、传导功能，而见腹痛、下利、呕吐、口渴、舌红之证。治以黄连汤清上热，温下寒，交通上下阴阳，实为正治之法耳。

刘渡舟医案第四节太阳病疑似证一、十枣汤证二、瓜蒂散证三、桂枝去桂加茯苓白术汤证一、十枣汤证[原文152]

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，頭痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。[提要]十枣汤证的主要病理和证治[讲析]一、十枣汤证第一段“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。”第二段：“其人漐漐汗出，发作有时，頭痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”辨证提要辨证要点：胸胁满痛，咳唾引痛，干呕短气，心下痞硬满。或兼头痛、汗出、发作有但不恶寒。病机：水饮停聚胸胁，气机升降不利治法：攻逐水饮方药：十枣汤①三药分别研粉。②用肥大枣十枚煎汤，送服三药粉末。③每次体质壮实者服一钱匕，体弱者服半钱匕。④清晨温服。⑤若下利少而病不除者，次日再服半钱匕。⑥若得快利者，可让患者服糜粥自养，以补养正气。二、瓜蒂散证[原文166条]

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。[提要]瓜蒂散证的主要病理和证治。[讲析]辨证提要辨证要点：胸脘痞塞胀满，气上冲咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐复不能吐。或有发热、恶风汗出，但无头项强痛。病机：痰饮阻滞胸膈，气机郁而不展，有上越之势治法：涌吐痰实方药：瓜蒂散

三、桂枝去桂加茯苓白术汤证[原文28条]

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利着，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。[提要]水气内停而太阳经气受阻的证治。[讲析]辨证提要辨证要点：小便不利，心下满微痛，翕翕发热，头项强痛。病机：脾虚津伤，水气内停治法：健脾利水方药：桂枝去桂加茯苓白术汤叶某，男，22岁，工人。1994-05-12入院。主诉：干咳、胸痛伴发热、盗汗3日。患者3日来不明原因出现干咳少痰，咳引左侧胸痛，伴发热盗汗，自认为是感冒，服APC、川贝清肺露无效而来院就诊，门诊经胸透发现左侧胸腔积液而收入院。检查：一般情况可，体温37.8，舌质红，苔白滑，脉弦滑。呼吸稍急，喜左侧卧位。左前胸第4肋间以下呼吸音消失，叩呈浊音，x线胸透：积液上缘达前第4-5肋间。穿刺抽液(诊断)：草黄色透明，粘蛋白定性试验阳性，蛋白定量55g／L，白细胞300x106/L，淋巴0.85，中性0.15，未发现结核杆菌，血沉40mm/h。

曹远礼医案中医诊断：悬饮。根据患者一般情况良好，邪实而正不虚，可耐攻伐，采用峻逐水饮法，方用：十枣汤(芫花、甘遂、大戟各等份)制成胶囊。服法：十枣胶囊5粒(每粒含生药0.5g)，隔日1次，清晨空腹用枣汤1次服下，泻下数次后方可进食。

曹远礼医案曹远礼医案每次服药后1h左右即开始出现腹中鸣响，微微疼痛，气趋少腹，随之泻下稀水样大便4-6次。连服5次，体温正常，体征消失，x线胸透胸腔积液全部吸收，左肋膈角变钝。后以清热化痰理气之品调理1周而痊愈出院。按语：《金匮要略》有“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”的记载，《伤寒论》也有“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”的论述，明确指出悬饮的主症为“咳唾引痛”，甚者出现“发热汗出不恶寒”，或可伴见“头痛，心下痞硬满，干呕短气”等，病机由饮邪结聚胸胁，阻碍气机，升降失常所致，方用十枣汤。本案所述证情病机无异，故用十枣汤取得满意效果。曹远礼医案按语：笔者应用十枣汤治疗悬饮多例，通过观察体会有三：其一，若患者体质较好，不发热或发热不甚，胸腔积液在中等量以下者，取效尤佳；若体温较高，中毒症状重者，或体质较弱不耐攻伐者，效果较差；其二，要始终坚持按仲景所述服药法服药，方能取效。如“平旦服”、“得快下利后，糜粥自养’：，尤应照办，否则饭后服用或刚服药就急忙进餐，皆不能取得应有效果；其三，用药剂量应因人而异，不能等同，因各人反应有别，不能仅从“强人”、“羸人”着眼。

出处：经方治疗水饮4则.曹远礼.河北中医.2002；24（9）：683-684.曹远礼医案姜某，男，17岁，吉林省通榆县农民。1982年7月3日因右侧胸痛伴低热、干咳半月，加重4天，门诊以“右侧渗出性胸膜炎”收入院。查体：体温37.6，心率86次／分，呼吸18次／分，血压16／10.6Kpa。右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤消失，第4前肋以下叩浊音，呼吸音消失。胸透示：右侧胸腔第4肋以下斜形阴影，右胸腔积液。胸水常规：李凡他试验阳性，细胞计数74个／ml。中医诊查：低热，干咳，咳嗽使右侧胸痛加重，胸闷憋气，食欲不振，小便黄，大便正常，舌红苔薄黄，脉小滑数。

仝小林医案按悬饮治疗，给予十枣汤。大戟、甘遂、芫花各1克，共研细末，大枣10枚，将枣肉煎煮如泥后，用十枣汤送服药末3克。

仝小林医案药后40分钟泻稀便1次。饮邪已动，但药量似显不足。遂于次晨6时空腹用十枣汤送服药末6克。2小时后，吐出黄水一大碗并泻稀便两次。自觉胸闷、气憋明显减轻，唯吐泄后略感神疲乏力。2日后胸透，右侧第5前肋下泛见肋膈角变钝，膈肌运动受限，右胸腔积液基本消失，病人于7月14日出院。

按语：十枣汤出自《伤寒论》，为悬饮而设。本例年青体壮，第一次予药末3克，饮邪虽动而未下，遂倍之，吐泻并作，悬饮顿减，应用此方，必体壮实能耐受吐泻者，剂量宜由小到大，量不足则饮邪不下，量过大则损伤正气，故唯视病情而调药量，中病即止。

仝小林医案信州老兵女三岁，因食盐虾过多，得齁喘之疾，乳食不进。贫无可召医治，一道人过门，见病女喘不止，便叫取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水半茶盏许，调澄取清汁呷一小哗。如其言，才饮竟，即吐痰涎若粘胶状，胸次既宽，齁喘亦定。少日再作，又服之，随手愈。凡三进药，病根如扫。

一道人医案按语：齁喘，古病证名，载于《医说》，，因气喘时鼻息声高气粗而得名属哮证范畴。多因过食鱼虾盐食，积痰、寒饮搏结于内而发病，并有随气候变化发病之特点。其证有喘息有声，胸闷气塞，但坐不得卧，甚至坐卧不得等表现。痰涎窒盛者，用甜瓜蒂研末饮服，探吐效佳，但甜瓜蒂有毒，用宜审慎。

一道人医案嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。陈修园医案用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。

按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。

陈修园医案六经病欲解时第009条：太阳病，欲解时，从巳至未上。第193条：阳明病，欲解时，从申至戌上。第272条：少阳病，欲解时，从寅至辰上。第275条：太阴病，欲解时，从亥至丑上。第291条：少阴病，欲解时，从子至寅上。第328条：厥阴病，欲解时，从丑至卯上。第一节太阳病辨证纲要一、太阳病提纲二、太阳病分类三、辨病发于阳与病发于阴四、辨太阳病传变与否

第二节太阳病本证一、中风表虚证二、伤寒表实证三、表郁轻证第二节太阳病本证一、中风表虚证（一）桂枝汤证（二）桂枝汤禁例（三）桂枝汤证兼证第二节太阳病本证一、中风表虚证（一）桂枝汤证

1.太阳中风表虚证（12、95）

2.桂枝汤在太阳病中的灵活应用（13、24、42、44、45、15、57）

3.桂枝汤在内伤杂病中的应用（53、54）1、伤寒表实证（16）桂枝汤禁例3、里热炽盛者禁用桂枝汤（19）2、湿热内蕴者禁用桂枝汤（17）桂枝汤证兼证1.桂枝加葛根汤证（14）

2.桂枝加厚朴杏子汤证（43、18）

3.桂枝加附子汤证（20）

4.桂枝去芍药汤证（21）

5.桂枝去芍药加附子汤（22）

6.桂枝新加汤证（62）

第二节太阳病本证二、伤寒表实证（一）麻黄汤证（二）汗法禁例（三）麻黄汤证兼证第二节太阳病本证一、伤寒表实证（一）麻黄汤证

1.太阳伤寒表实证（3、35）

2.麻黄汤灵活应用（36、37、51、52）

3.太阳伤寒表实证与衄血的发生（46、47、55）汗法禁例1、阴（血）虚禁汗例（83、84、86、50）84条：淋家（湿热下注，久致阴伤）83条：咽喉干燥者（阴虚）86条：衄家（阴血不足）50条：尺中脉迟，荣气不足，血少者（营血不足）汗法禁例89条：病人有寒，胃中冷（中焦虚寒）2、阳（气）虚禁汗例（89、49、88）49条：伤寒误下，尺中脉微（正气已伤，阳虚为主）汗法禁例3、阴阳气血两虚禁汗例（88、85、87）88条：汗家（阴血阳气不足）85条：疮家（气血两虚）87条：亡血家（气血虚弱）第二节太阳病本证二、伤寒表实证（三）麻黄汤证兼证

1.葛根汤证（31，32）

2.葛根加半夏汤证（33）

3.大青龙汤证（38、39）

4.小青龙汤证（40、41）

第三节太阳病变证二、热证（一）栀子豉汤类证（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证（三）白虎加人参汤证（四）葛根黄芩黄连汤证第三节太阳病变证三、虚证（一）心阳虚证（二）脾虚证（三）肾阳虚证（四）阴阳两虚证第三节太阳病变证三、虚证（一）心阳虚证

1、桂枝甘草汤证（64）

2、桂枝甘草龙骨牡蛎