卒中患者预防策略

卒中预防策略一级和二级预防指南卒中：困扰全球的健康问题疾病负担从1990到2010年：美国每年发生缺血性卒中69万，TIA24万卒中相关死亡率增加26%（95%CI14%-32%）伤残调整生命年增加了19%（95%CI:5%-26%）负担排名卒中致死原因排名第二位伤残调整生命年损失排名第三位Lancet2012;380:2095–128.Lancet2012;380:2197–223.全球卒中复发居高不下卒中患者长期处于复发高风险中，

20年卒中复发率约为19%卒中和TIA后每年再发缺血性卒中的风险是3-4%卒中复发患者占所有卒中人群的25%-30%致残率更高死亡率更高治疗费用更昂贵复发人群复发负担Lancet2004;363:1925–33.中国卒中复发更为严重对全国6万多名卒中患者的初步分析显示，近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险我国临床资料表明，门诊卒中患者约40%是二次以上复发我国现存脑卒中患者近700万，其中致残率高达75%，脑卒中复发率超过30%，5年内再次发生率达54%男性患者一年卒中复发率为16.4%，女性为19.9%健康报2013-12-30/htmlpage/40/401051.htm?docid=401051&cat=null&sKeyWord=null中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(3):1-3.

男性女性16.4%19.9%卒中二级预防任重而道远卒中复发危害严重做好卒中二级预防任务重大2014年5月1日，AHA/ASA卒中二级预防指南公布，是神经科医生的重要工具2014年5月1日，作为神经科医生的教育工具，AHA/ASA卒中二级预防指南重磅发布KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]新指南以预防缺血性卒中/TIA再发为目标，针对不同人群进行了二级预防的推荐，其中最重要的两类人群分别是卒中/TIA颅内外动脉粥样硬化2014AHA/ASA指南的一大亮点KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]为什么聚焦于这两类人群？

——基于被重新重视的一大类疾病：ASCVDASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）包括急性冠脉综合征心肌梗死稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性周围动脉疾病KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]卒中二级预防的三大基石二级预防策略预防复发策略A降压治疗S降脂治疗A抗栓治疗预测长期复发的因素KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]LancetNeurol.2014;13(2):178-94.

生活方式调整降低收缩压5.1mmHg，舒张压2.5mmHg可降低卒中复发风险约五分之一降低收缩压10mmHg，舒张压5mmHg可降低卒中复发风险约三分之一HypertensRes2009;32:1032–40.BMJ2009;338:b1665.降压可显著减少卒中长期复发A:缺血性卒中/TIA二级预防的血压管理降压治疗是卒中二级预防的最重要的干预手段降压治疗可能是缺血性卒中最重要的干预手段KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]2014年AHA/ASA卒中二级预防指南如何降压才能预防卒中再发？——降压时机？降压目标？

药物选择？怎样考虑个体化？2014AHA卒中二级预防指南推荐：既往未治疗的伴高血压的卒中或TIA患者，在发病后数天内如血压高于140/90，启动降压治疗。血压低于140/90者降压治疗无肯定获益既往已治疗的伴高血压的卒中或TIA患者，为了预防卒中再发和预防其他血管事件，在发病数天后应重新开始降压治疗降压时机——什么时候开始降压？腔隙性卒中患者降压目标值的探索：SPS3研究SPS3

StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.

目标值——血压应降到多少？2014AHA指南：降压的目标值或降幅应个体化，降低至140/90以下是合理的。对于近期有腔隙性卒中，降低到130以下是合理的。低目标值组减少卒中复发19%，显著减少63%出血性卒中风险；两组安全性无差异SPS3

StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.

目标值——血压应降到多少？2013ESH/ESC的卒中二级预防降压推荐：缺血性卒中急性期1周内不降压；目标值140mmHg以下，老年人略高可在160mmHg；药物选择传统5大类均可2013AHA和JNC8指南降压建议：均将β阻滞剂排除在一线用药之外；目标值均为140/90mmHg，但JNC8建议60岁以上可放宽至150/90mmHg;ESH/ESCASH/ISH2014AHA推荐：理想的降压药物由于缺乏依据而尚不确定。现有资料提示利尿剂或利尿剂联合ACEI类是有效的。2013JNC-8的推荐：JNC8建议根据人群选药（黑人首选CCB和利尿剂，肾功不全者首选ACEI/ARB）2013AHA的推荐：根据血压分级选药（1级首选利尿剂，2-3级四类均可或联用CCB/ARB）推荐应用哪种降压药？JNC8AHA/ACC/CDC药物的选择和血压目标值应根据药物特性，作用机理和患者情况(如颅外脑血管狭窄、肾功能不全、心脏疾病和糖尿病）进行个体化选择。生活方式调整包括限盐、减重、多食蔬菜和水果，规律运动，限制酒精。降压策略如何考虑个体化？降压的要求——平稳降压研究者纳入2421例受试者，观察血压变异性与终点事件的关系。随访12年，412例死亡，其中139例因心血管疾病死亡，233例发生卒中。结果显示，血压变异性越大，临床事件发生率越高AsayamaK,etal.Hypertension.

2013Jan;61(1):61-9

清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-34.降压的要求——控制清晨高血压SPARCL研究：阿托伐他汀使卒中患者

心脑血管事件风险显著降低AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003S:缺血性卒中/TIA二级预防的血脂管理2014AHA/ASA指南：

对动脉粥样硬化源性卒中/TIA患者血脂异常的管理推荐伴有或不伴有其他ASCVD的动脉粥样硬化性卒中或TIA患者，LDL大于100mg/dL(2.6mmol/l)，推荐应用他汀强化降脂以降低卒中风险和心血管事件（I级推荐B类证据）。不伴有其他ASCVD的动脉粥样硬化性卒中或TIA患者，LDL小于100mg/dL者，推荐他汀强化降脂（I级推荐C类证据）缺血性卒中或TIA病人伴有其他ASCVD疾病者应根据2013ACC/AHA降脂指南进行血脂管理。动脉粥样硬化源性卒中/TIA患者LDL应控制在100mg/dL(2.6mmol/l)以下问题：1、什么叫强化降脂？2、LDL控制在100mg/dL(2.6mmol/l)以下，具体是多少？什么是强化降脂？高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg匹伐他汀1mg卒中/TIA患者的血脂降到多少合适？哪些人适合强化降脂？——四个他汀获益人群：大于21岁且LDL大于190mg/dl(4.94mmol/l)→高强度降脂ASCVD→大于75岁中强度降脂，小于75岁高强度降脂40-75岁糖尿病，无ASCVD，LDL70-190mg/dl(1.8-4.94mmol/l)→10年ASCVD风险小于7.5%中等降脂，否则高强度降脂40-75岁无糖尿病无ASCVD，但10年ASCVD风险大于7.5%→中等强度降脂——2013ACC/AHA血脂管理新指南1、2014AHA卒中二级预防指南：LDL控制在2.6mmol/l以下2、2013ACC/AHA血脂管理指南：ASCVD者的LDL降低30-50%3、以往的指南建议：LDL控制在1.8mmol/l（70mg/dL）抗栓治疗可降低卒中早期复发减少缺血性卒中复发2.4%（阿司匹林）vs3.1%（安慰剂）增加症状性颅内出血1.0%（阿司匹林）vs0.8%（安慰剂）减少任何卒中3.4%（阿司匹林）vs3.9%（安慰剂）23%22%12%CochraneDatabaseSystRev.2008;3:CD000029.该研究纳入40000例患者，在缺血性卒中发病48h内接受阿司匹林160-300mg/d的抗血小板治疗，持续2-4周可有效预防卒中早期复发A:缺血性卒中/TIA二级预防的抗栓管理非心源性卒中/TIA：抗血小板治疗显著降低卒中风险RRR：13%RRR（relativeriskreduction）：相对风险降低RRR：9%RRR：7%卒中年发生率卒中年发生率阿司匹林组显著降低卒中发生风险氯吡格雷组显著降低卒中发生风险JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:255.Lancet2009;373:1849–60.Lancet1996;348:1329–39.CochraneDatabaseSystRev2009;4:CD001246.多中心，双盲，安慰剂对照研究入组标准：

>40岁以上发病时间在24小

时内中高危TIA（ABCD2评分≥4）或轻型小卒中（NIHSS评分≤3，随机时间）随机阿司匹林*+安慰剂（n=2586）阿司匹林*+氯吡格雷**（n=2584）主要疗效终点：

90天内新发缺血性或

出血性卒中次要疗效终点：

90天内新发血管

事件（卒中、心

肌梗死或血管性

死亡）主要安全终点：在第21天，第90天观

察中度和重度出血等114个国内临床试验点服药90天服药90天，在21天后停用阿司匹林*首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天**首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天N=5170NewEnglJMed.2013,369:11-19.中国人群TIA和轻型卒中抗栓治疗的探索：CHANCE研究Hazardratio,0.68(95%CI,0.57–0.81)P<0.001DayssinceRandomizationSurvivalFreeofStroke32%

阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗降低卒中复发32%，且不增加脑出血的风险NewEnglJMed.2013,369:11-19.非心源性卒中/TIA二级预防的抗栓管理推荐抗凝还是抗血小板？——非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA的病人预防卒中或心血管事件再发，应用抗血小板优于口服抗凝剂→抗血小板用什么药？——阿司匹林（50-325mg/d)或氯吡格雷75mg单药，或阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫200mg联用每日两次，均被推荐用于TIA或缺血性卒中起始治疗以预防卒中再发→阿司匹林、氯吡格雷。双联抗血小板的问题——轻型卒中或TIA发病24小时内可联用阿司匹林和氯吡格雷作为起始治疗，持续至90天。持续2-3年可升高出血风险，不推荐作为缺血性卒中或TIA的长期二级预防方案→不推荐。非心源性卒中/TIA二级预防的抗栓管理推荐个体化考虑——应根据病人危险因素、经费情况、耐受性、药物的效用以及其他临床特征选择抗血小板药物。抗栓时还发生卒中/TIA怎么办？——没有证据表明增加阿司匹林剂量可提供额外获益。可考虑更换抗血小板药物或联用，目前都还没有充足的研究→阿司匹林无效时，换药或双抗。氯吡格雷无效时？抗凝和抗血小板可以联合吗？——对于缺血性卒中或TIA、心房纤颤和CAD病史的病人，在VKA治疗的基础上增加抗血小板治疗能否有益于降低缺血性心血管和脑血管事件还不确定→一般不联合抗凝和抗血小板用药。心源性卒中：新型口服抗凝药在疗效和安全性上均优于华法林卒中和系统性栓塞主要出血颅内出血NOAC华法林NOAC更优

华法林更优LancetNeurol.2014;13(2):178-94.

心源性卒中二级预防的抗栓管理推荐KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]如何确诊心源性卒中？——无明显原因的急性缺血性卒中或TIA，推荐在6个月内进行长期（30天）的心率监测以确诊有无心房纤颤。用什么药物预防再发？——缺血性卒中伴有非瓣膜性房颤患者，VKA、利伐沙班、阿哌沙班和达比加群均被推荐用于预防卒中再发→抗凝。何时开始抗凝？——房颤病人发生卒中或TIA者，在发病14天内启动口服抗凝药物是合理的。具有高度出血转化风险的病人如大面积梗死、影像发现出血转化、高血压未控制或出血倾向等，在14天以后再启动口服抗凝是合理的→14天内在多久？14天后多久？。心源性卒中二级预防的抗栓管理推荐KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]不能用抗凝剂的怎么办？——缺血性卒中或TIA病人伴有房颤而不能应用口服抗凝剂的患者，推荐单用阿司匹林；再联用氯吡格雷较单用阿司匹林可能更为合理→单联或双联抗血小板。抗凝和抗血小板可以联合吗？——所有缺血性卒中或TIA患者均不推荐联合应用口服抗凝剂和抗血小板药物；但对于具有CAD临床症状尤其是急性冠脉综合症或支架植入的病人，联用是合理的→一般不推荐。房颤病人有卒中或TIA病史者，如果需要暂时停用口服抗凝，桥接低分子肝素是合理的，依据血栓栓塞和出血风险平衡。颅外颈动脉狭窄的治疗：1.手术指征：过去6个月内有缺血性卒中或TIA，且有同侧重度（大于70%）颈动脉狭窄者，如果围手术期发病率和死亡率预计低于6%，推荐做CEA手术；近期有缺血性卒中或TIA且有同侧颈动脉中度狭窄（50-70%），如果围手术期发病率和死亡率预计低于6%，根据病人年龄性别共病情况进行CEA手术；狭窄小于50%，不推荐CEA或CAS→症状性中重度狭窄可以手术2.手术方式选择：

非侵入性影像检查发现颈内动脉狭窄大于70%，或基于导管的影像学检查发现大于50%，CAS可以作为CEA的替代方式；超过70岁者，尤其是动脉情况不适于血管内介入操作时，CEA的预后可能优于CAS；对于年轻患者，CAS在围手术期风险和远期同侧卒中风险方面与CEA相等；症状性狭窄大于70%，当CEA手术风险过大或一些特殊情况如放射性狭窄或CEA后再狭窄时，CAS是合理的→CEA和CAS的权衡。3.最佳药物治疗方案：

对于所有颈动脉狭窄伴有TIA或卒中病人，最佳药物治疗应包括抗血小板，他汀，危险因素控制2014

AHA/ASA指南：症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐颅外椎动脉狭窄的治疗：所有症状性颅外段椎动脉狭窄病人常规预防重点在于抗栓、降脂、控制血压和生活方式调整；当最佳药物治疗仍出现症状时可考虑血管内支架治疗；也可考虑开放性手术治疗包括椎动脉内膜切除2014

AHA/ASA指南：症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐2014

AHA/ASA指南：

症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐颅内动脉狭窄所致卒中的二级预防推荐——如何抗栓？由于主要颅内动脉狭窄50-99%所引起的卒中或TIA，325mg阿司匹林优于华法林→中重度颅内动脉狭窄，强力抗血小板（325mg阿司匹林）优于抗凝由于主要颅内动脉重度狭窄（70-99%）所引起的卒中或TIA病人，30天内阿司匹林联合75mg氯吡格雷是合理的→重度颅内动脉狭窄短期内（30天）可双抗由于主要颅内动脉中重度狭窄（50-99%）引起的卒中或TIA病人，单用氯吡格雷、或联用阿司匹林和双嘧达莫、或单用西洛他唑，尚无足够依据做出推荐。2014

AHA/ASA指南：

症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐颅内动脉狭窄所致卒中的二级预防推荐血压血脂如何管理？——由于主要颅内动脉中重度狭窄（50-99%）所引起的卒中或TIA病人，推荐收缩压控制在低于140mmHg，并高强度他汀预防→强化降脂，血压140不会导致低灌注？。介入手术的应用？——由于主要颅内动脉中度狭窄（50-69%）和重度狭窄（70-99%）所引起的卒中或TIA病人，不推荐支架或血管成形术。重度狭窄经过阿司匹林和氯吡格雷治疗、SBP控制低于140mmHg、高强度他汀后仍有卒中或TIA再发或症状进行性加重者，应用单独血管成形或Wingspan或其他支架治疗的益处尚不确定→一般不推荐。卒中二级预防其他方面的推荐方案缺血性卒中或TIA的所有病人均应通过测试空腹血糖、