危重症患者的呼吸功能监测

危重症患者的呼吸

功能监测南京市第一医院呼吸科毛山

近30年来，由于呼吸监测技术的发展，以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解，呼吸监测亦得到显著改进，并在临床上越来越发挥重要的作用前言提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生评估治疗反应推测预后

最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症目的与意义神志不清急性呼衰：ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡心肺复苏术后严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者血气分析进行性恶化者监测对象呼吸功能监测指标

临床表现、胸片血气监测指标

肺功能监测指标肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌功能肺顺应性呼吸形式监测气道阻力动脉血气动脉血氧饱和度氧气交换效率呼出气二氧化碳临床表现呼吸频率咳嗽力度呼吸节律紫绀呼吸窘迫神志气道通畅程度胸部叩听诊、胸片临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变血气监测指标PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80~100mmHg（100–年龄×0.33）PaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血症PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg发绀PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg组织摄取氧障碍动脉血气分析吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气/血流比例失调动脉静脉分流增加氧耗量增加

PaO2降低的原因确定呼衰类型指导氧疗ARDS时FiO2＞0.4而PaO2仍＜50mmHg，则应采用PEEPPaO2测定的意义血红蛋白与氧的结合程度SaO2=Hb02/(Hb02+Hb)х100%正常值95%~98%临床意义同PaO2动脉血氧饱和度（SaO2）单位血液中含氧的量O2CT=和Hb结合的氧+物理溶解的氧动脉氧含量=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003119~21ml/dl氧含量（O2CT）45.6－0.19×年龄±28

35~45mmHgPaO2－PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少组织摄取氧障碍差值增加组织需氧增加系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替混合静脉血氧分压（PvO2）SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合静脉血氧含量（CvO2）A－aDO2

＝PAO2–PaO2PAO2

＝(760－47)FiO2

－PaCO2/RR＝0.8A－aDO2＝(760－47)×0.21－PaCO2/0.8

＝150－1.25×PaCO2正常＜15mmHg异常＞20mmHg肺泡动脉血氧分压差(A－aDO2)指A－aDO2与PaO2比率

参考范围：RI<0.15

临床意义：评价呼吸功能降低的一个指标作为评价氧交换的一个指标评价ARDS的程度比A－aDO2更能准确发现ARDS

呼吸指数正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21）轻度呼衰：190~280mmHg中度呼衰：150~190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治疗后＞200mmHg，预后较好，＜150mmHg预后极差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障碍PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通气功能障碍氧合指数（PaO2/FiO2）监测氧气交换的简便指标健康人任何时候均大于0.7肺内分流↑时PaO2/PAO2↓PaO2/PAO2单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比，正常值为0.03（FiO2＝0.21）QS/QT<10%，自主呼吸能力与正常肺相比差别不大QS/QT

为10~20%，说明有病理分流QS/QT

为20~30%，表示肺功能损害严重QS/QT>30%，低氧难以纠正，呼吸支持，加用PEEP分流率（QS/QT）解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重×2.2（ml）肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2正常人VD/VT＝0.33~0.45VD/VT↑：PE、低血容量、肺气肿、ARDS（可高达0.75）死腔率（VD/VT）动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值35~45mmHg判断肺泡通气状态

PaCO2＝PACO2＝CO2产生量/肺泡通气量×0.863

＜35mmHg—通气过度＞45mmHg—通气不足判断呼吸衰竭的类型代偿反应

最大代偿10和55mmHgPaCO2血气分析结果和调节血气分析选择和调节PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通气量↑,PEEP↓,吸气压↑PaCO2↓VT↓,f↓,通气量↓,吸气压↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸气时间↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸气压↑,通气量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸气时间↓呼气末CO2分压（PETCO2）

正常值35~45mmHgCO2每分钟产量

正常值150~240ml呼出气CO2分压（PECO2）临床意义：代谢功能循环功能呼吸功能的评价判断通气功能呼出气CO2分压（PECO2）导致PETCO2改变的临床情况改变原因突然↑静注碳酸氢钠，CO2重吸收逐渐↑通气不足，CO2生成过多突然↓呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块PE，气道梗阻，突然通气过度逐渐↓通气过度，氧耗量↓，PECO2每分钟产量增加——肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染、抽搐、补充大剂量葡萄糖减少——麻醉、低温肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能肺功能监测指标VT：每次呼吸所吸入的气体量，正常值8~12ml/kgVE：每分钟呼吸所吸入的气体量，VT×f，正常值6~8L/minf：12~20次/minFRC：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值40ml/kg，占肺总量的35%~40%VC：深吸气后所能呼出的最大气量，60~80ml/kg肺容量监测指导呼吸机的使用评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力监测Paw的意义机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入肺内所要克服的阻力正常值9~16cmH2O＞40cmH2O易致气压伤气道峰压（PIP）吸气末肺泡内压正常值5~13cmH2O有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险吸气末正压（平台压）整个呼吸周期的平均气道压力间接反映平均肺泡压力平均气道压力呼气即将结束时的压力等于大气压或PEEP避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平过高时影响心输出量呼气末压力患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压产生机制：Raw↑、CL↓、呼气气流受限、呼吸机参数设置对机体的影响：对血流动力学的影响，对CL计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功↑对策：延长呼气时间，降低通气需求（CO2产生量、VD、通气模式），外源性PEEP，支气管扩张剂内源性PEEP(PEEPi)气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw＝患者Raw＋呼吸机管路阻力＋气管导管阻力呼吸机直接监测或（PIP－平台压）/气流流量正常值2~3cmH2O·L－1·s－1↑：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸Raw单位压力改变下肺容积的变化，C＝ΔV/ΔP动态和静态之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，Cst＝VT/平台压，或＝VT/（平台压