超声内镜引导下经胃肠壁引流胰腺假性囊肿31例报告

超声内镜引导下经胃肠壁引流胰腺假性囊肿31例报告

胰腺假性囊肿是临床上最常见的胰腺囊性病变。其中大部分是由急性重胰腺引起的，一些是由胰腺损伤引起的。胰腺假性囊肿大多数可自行好转,但直径大于6cm常有明显临床症状者应行治疗,特别是对于出现并发症者(如囊肿感染、出血,胃十二指肠梗阻,胆道梗阻,胰源性门脉高压、瘘管形成等)更需积极治疗。传统的治疗方式是外科引流,虽然效果显著,但创伤大、住院周期长,特别是并发症及病死率也较高。体表超声或CT引导下经皮穿刺引流虽然减少了创伤,但其缺点是:易感染、出血及拔除引流管后皮肤窦道形成,特别是由于胃肠道的阻挡往往穿刺不易成功。近年来超声内镜(EUS)引导下经胃或十二指肠引流已成为重要临床治疗手段,并获得较好疗效,创伤小且复发率及死亡率都较低。现将我院2008年1月~2012年12月开展超声内镜引导下经胃肠壁引流胰腺假性囊肿31例报告如下:1数据和方法1.1急性重症胰腺患者2008年~2012年住院患者31例为胰腺假性囊肿患者。其中,男性21例,女性10例;平均45.99(6~81)岁,经CT或B超检查平均最大直径9.8cm(5~20cm),其中18例(58.1%)为急性重症胰腺炎患者(其中3例为重症胰腺后腹腔包裹性积液),其余6例(19.4%)为外伤,4例(12.9%)为慢性胰腺炎,2例(6.6%)手术后胰漏,1例(3.2%)病因不明。合并胰源性门脉高压2例(3.2%),假性囊肿合并感染或脓肿14例(45.2%)。其中位于胰头部4例,体尾部27例。发病至进行穿刺引流前平均治疗时间11.8个月(5d~60个月),治疗后平均随访时间8.4个月(5~18个月)。1.2超声内镜检测超声主机为ALOKA(5sv,采用OLYMPUSGF-UCT240线阵扫描超声内镜,COOK公司E-cho-19G穿刺针、Cystotome囊肿切开刀,OLYMPUS针形刀,Boston柱状气囊,辛菖双猪尾支架(8.5Fr)及鼻胆管,0.0035inch导丝。1.3方法1.3.1血淀粉酶检查所有患者术前均做血常规,肝肾功能,血淀粉酶,血凝血功能以及上腹部B超和(或)上腹部CT检查。超声内镜操作时行丙泊酚静脉麻醉、吸氧及心电监护。1.3.2超声内镜下局部出血在超声下测定囊肿与胃壁见最短距离,避开血管,选择进针方向和确定深度进行穿刺。按穿刺及扩大穿刺口方式,分为3种操作方法:第一种(18例),使用Wilson-Cook19G穿刺针穿刺,拔出针芯放置导丝(见图1),拔出穿刺针后,沿导丝插入针型切开刀行高频电切,再沿导丝推入柱状气囊扩张穿刺口(见图2、3),然后沿导丝置入,双猪尾支架和(或)鼻囊管。第二种(8例),使用Wilson-Cook19G穿刺针穿刺,拔出针芯放置导丝,拔出穿刺针后沿导丝插入Cystotome囊肿切开刀外套管行高频切开(见图4、5),然后沿导丝置入双猪尾支架或(和)鼻囊管。第三种(5例),在超声内镜下找到穿刺点,直接用囊肿切开刀,先通过内芯针通电穿刺入囊肿,拔除内芯针放置导丝,使用囊肿切开刀外套管作扩大切开,然后沿导丝置入双猪尾支架或鼻囊管。多支架或内外引流时,可通过囊肿切开刀外套管一次放置两根导丝(见图6)。所有患者退镜前观察胃壁局部出血情况及囊腔内有无出血。此外,位于胰头部囊肿(4例)和外伤者(6例),在行EUS引导下穿刺引流前,均行ERCP放置鼻胰管或胰管支架。2结果2.1eus联合鼻囊管外引流除第1例未能成功放置内支架及鼻囊管外,其余30例均成功进行内引流或外引流或内外双引流,总的成功率96.8%。30例成功患者中,均放置双猪尾支架引流,其中单支架21例(其中16例联合鼻囊管外引流),双支架9例(其中4例联合鼻囊管外引流)。其中7名(7/30)患者行两次EUS操作,5例先放置外引流再放置双猪尾支架引流,2例先放置内外引流,再改为双支架引流。4例位于胰头部的囊肿(其中1例术后胰漏患者)在EUS引导穿刺引流前,行ERCP放置胰管支架或鼻胰管引流;6例外伤患者考虑囊肿与主胰管相通,故行囊肿引流前行ER-CP放置胰管支架。3例患者发现囊肿缩小后再次扩大,考虑与主胰管相通,再行ERCP放置胰管支架或鼻胰管引流后再放置支架治疗,随访复查囊肿均消失。1例失败患者转外科行囊肿空肠吻合术治疗后治愈。2.2急性重症胰腺患者所有患者均行引流液细菌培养,其中9例培养到各种细菌(草绿链球菌,阴沟肠杆菌,屎肠球菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯杆菌,鲍曼不动杆菌,鹑鸡肠球菌),这9例患者中,1例为外伤患者,其余均为急性重症胰腺炎患者。2.3外科手术后偏转所有患者均未出现术后出血。1例出现气腹征,内科保守治疗后出院;2例患者出现术后腹膜炎,其中1例经外科手术后好转,1例经内科保守后好转出院。平均随访时间8.4个月(5~18个月),使用腹部B超或CT复查囊肿情况,3例患者分别予3~11个月后发现囊肿复发(复发率3/31,9.7%),再次行EUS引导下穿刺放置双猪尾支架引流后随访半年未再复发。3讨论3.1穿刺引流并发症的预防胰腺假性囊肿大多由于急性胰腺炎引起,少数由于胰腺外伤、慢性胰腺炎、胰腺肿瘤所致。笔者所操作的患者中,急性重症胰腺炎占大多数(58.1%),符合发病率的情况。目前对胰腺假性囊肿的治疗主要有3种方法:外科手术、B超或CT引导下经皮置管引流、内镜治疗。传统外科手术包括内引流术、外引流术和切除术。内引流术主要有囊肿胃吻合术和囊肿空肠Roux-en-Y吻合术两种方式,虽然效果显著,但并发症及病死率也较高;张太平等报道死亡率5%,术后近期内最常见的并发症主要为消化道出血,也是术后导致患者死亡的主要原因。超声或CT引导下经皮穿刺引流具有创伤小、操作相对简单,但其缺点是:皮肤不适、易感染、出血及拔除引流管后皮肤经久不愈的窦道形成,GUMASTE等综合264例患者,经皮穿刺置管引流术的复发率7%,并发症率18%,死亡率2%,国内周晓伟等报道无死亡率,无并发症,但复发率较高37.1%。随着内镜技术的发展,GREMER等在1989年报道胰腺假性囊肿内镜引流,但该法必须胃壁有囊肿压迹存在才能操作,而且因不能判断囊肿的血管分布容易并发出血。1992年GRIMM等首先报道经超声内镜穿刺胰腺假性囊肿的方法,但仅通过超声内镜定位,穿刺引流通过十二指肠镜完成,内镜交换过程容易发生导丝脱落,穿刺处渗血,插人导管困难。1998年VILMANN和GIOVANNINI报道了线阵扫描型EUS引导下“一步法”行假性囊肿内镜穿刺引流术。EUS引导下胰腺囊肿置管引流术的主要优点可以准确确定囊肿壁与胃或十二指肠壁的距离及其间是否存在较大的血管,以选择最佳穿刺点,可清楚显示穿刺及置管的全过程。在笔者研究的病例中,第1例失败的患者虽然穿刺针成功进入囊腔放置导丝,但由于没有采用超声直视下引导针形刀切开,而是采用了内镜直视下操作,由于内镜直视下的方向和超声直视下的方向并不一致的,在内镜直视下导致针形刀成角过大不能打通囊壁。之后笔者都在超声直视下进行针刀切开均获成功,说明在穿刺过程中超声直视引导方向是非常重要的。3.2治疗胰腺症文献报道的急性胰腺炎后假性囊肿自然消退率差异范围很大,多数文献报告急性胰腺炎后假性囊肿自然消退率在50%以上。多数学者主张对PPC应先观察4~6周,以待胰腺炎症消退、囊壁成熟再行治疗,主要是避免胰漏。但重症胰腺炎早期就可出现胰腺周围大量积液甚至合并有感染,部分患者早期即有包裹,且囊肿大压迫症状重(笔者的这3例患者囊肿直径在10~20cm),甚至可危及生命,需及时治疗,本组研究中有3例在6周内行穿刺引流,都为重症胰腺炎患者,最短的1例为重症胰腺炎发生后的1周内,早期引流显得尤为重要,有效引流后能控制感染情况,笔者操作后均取得了良好的效果,且无胰漏发生。3.3采用克氏针刀切换以往引流术多是用19G的超声穿刺针穿刺后,放置导丝,再拔出穿刺针沿导丝插入针型切开刀进行胃壁及囊壁行高频电切,穿透胃壁和囊壁后再更换扩张导管扩张窦道,放置双猪尾支架或鼻囊管行外引流。笔者使用了囊肿切开刀一次性完成穿刺、切开及扩张(5例),再放置双猪尾支架或鼻囊管,均取得了很好的效果。此方法减少了使用扩张管或柱状气囊的操作时间,因为囊肿切开刀直径为10Fr,可以1次完成切开及扩张;也减少器械的使用,既节省了时间也节省了费用,在笔者的操作中囊肿切开刀内芯在超声内镜下也能较好地显示针道,有助于穿刺的准确性。囊肿切开刀切开较针形刀不易出血,形成的窦道较大不易闭合,有利于囊肿引流,且囊肿切开刀内径大可以1次放置2根导丝,放置双支架更加便利。但是在使用囊肿切开刀操作过程中,笔者发现由于囊肿刀头(外套)端粗且较软,对于囊壁厚或形成时间长的囊肿(囊壁纤维组织多)切开较困难,仍需使用针刀切开再用柱状气囊扩张。由于目前操作的病例较少,仍需积累更多的病例数来观察疗效及并发症。3.4获得ercp放置胰管支架引流胰腺假性囊肿是否与主胰管沟通直接影响预后,有文献报道内镜下经十二指肠乳头囊肿引流术(ETCD)治疗交通性假性囊肿是有效的治疗方法,说明交通性假性囊肿需联合ERCP。笔者通过这些患者总结经验是,胰头部假性囊肿多与主胰管相通故需联合ERCP放置胰管支架引流,外伤及手术后胰漏均应行ERCP放置胰管支架引流,体尾部囊肿需进一步观察来判断是否与主胰管相通再决定是否行ERCP。无论假性囊肿是否合并感染或脓肿,内外引流管常常因引流不通畅易导致阻塞影响疗效,甚至易复发,NORTON等报道放置多个双猪尾支架是最佳的治疗方案,邹晓平等的经验是囊液清亮放置鼻囊管外引流,囊液浑浊或有少许坏死组织者放置双猪尾支架内引流,继发感染者或脓肿放置内外双引流。笔者的经验是,对于感染的囊肿或脓肿笔者主张同时放置内外引流管,便于行细菌培养及药敏试验指导治疗,必要时还可行冲洗。同时笔者还发现同时放置内外引流的患者,双猪尾支架的自行脱落率较高,双猪尾支架的自行脱落率更高,可能与外引流后囊肿引流更彻底有关,目前因为病例数较少还需进一步观察研究。3.5穿刺引流成功后并发症的发生情况EUS引导下假性囊肿穿刺引流术最常见的并发症是出血、气腹征、腹膜炎(感染)。由于在超声内镜多普勒功能的实时引导可以避开大血管,故出血的发生率大大降低,PANAMONTA等指出对于门脉高压、凝血功能异常患者及非隆起性的病灶,超声内镜下穿刺引流有更高的成功率及安全性。我们有2例患者合并胰源性门脉高压导致胃底静脉曲张,穿刺引流成功,且无并发症发生。以往不同的报道并发症率也不相同,AHN等报道高达11%,最常见的是气腹征,其次是腹膜炎及出血,但报道的并发症都较轻微,仅通过观察或内科保守治疗即好转,也有孙思予等报道无并发症发生。总的来说,随着技术的提高和更好的设备配件出现,并发症逐渐减少本组仅1例出现气腹征,2例出现术后腹膜炎(并发症率9.7%)。气腹征患者直接腹腔穿刺抽气后好转。1例腹膜炎患者,由于该患者术后未应用生长抑素,且过早的关闭了外引流,导致囊内压力过高,囊液从窦道间隙渗漏到腹腔导致腹膜炎发生,经加用生长抑素及抗感染、开放外引流后,治疗1周后好转出院;另1例腹膜炎由于行囊肿冲洗,冲洗时压力过大导致囊肿破裂,转外科行囊肿内外引流术+腹腔冲洗术,术后1个月出院。总的来说这一方法的并发症率低,且无死亡发生。综上所述,EUS