胃肠NCCN指南-课件

胃肠肿瘤NCCN指南更新解读胃肠肿瘤NCCN指南更新解读内容2012年结直肠癌NCCN指南更新解读2011年胃癌NCCN指南更新解读内容2012年结直肠癌NCCN指南更新解读2011年胃癌NC结直肠癌NCCN指南推荐主要更新2012版结肠癌NCCN指南更新中，XELOX方案提升至结肠癌辅助化疗的1类推荐方案。2012版直肠癌NCCN指南更新中，卡培他滨单药提升至早期直肠癌同步放化疗1类推荐，并成为指南优选方案。由于卡培他滨确切的疗效和耐受性，卡培他滨单药列为对不能耐受强烈化疗的晚期肠癌患者推荐方案之一SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症结直肠癌NCCN指南推荐主要更新2012版结肠癌NCCN指南2012年NCCN指南Capox方案推荐类别提升在II期高危患者的辅助化疗中增加了CapOx方案在III期患者的辅助化疗中，CapOx方案提升为I类推荐对不耐受强烈化疗的晚期结肠癌患者，增加了卡培他滨±贝伐单抗的推荐SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症2012年NCCN指南Capox方案推荐类别提升在II期高危卡培他滨和Capox方案得到NCCN指南全面认可删除了“卡培他滨联合化疗方案无成熟数据”的描述替换为：“卡培他滨联合奥沙利铂优于静脉推注5-FU/LV”SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症卡培他滨和Capox方案得到NCCN指南全面认可删除了“卡培2012版结肠癌NCCN指南更新内容2011结肠癌NCCNV32012结肠癌NCCNV1II期高危患者使用卡培他滨单药二期高危患者可以使用Capox方案III期患者Capox为2A类推荐III期患者Capox为I类推荐SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症2012版结肠癌NCCN指南更新内容2011结肠癌NCCN3年DFS4年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%68.4%66.1%63%5-FU/LV66.5%62.3%59.8%56%HR=0.80(95%CI:0.69–0.93)XELOX较5-FU/LV在辅助化疗中,DFS和OS有显著优势ITT人群估计的生存概率(n=944)(n=942)3年时的绝对差值:4.4%(p=0.0045)月16968研究显示：XELOX的DFS优势随观察时间延长而增加Halleretal.JCO2011;29:1465–715年OS7年OSXELOX77.6%73%5-FU/LV74.2%67%HR0.83(95%CI0.70–0.99)16968研究显示：XELOX方案显著提高患者7年总生存率4年时的绝对差值:6.1%7年时的绝对差值:7%(p=0.0038)5年时的绝对差值:6.3%(p=0.0045)月5年OS的绝对差值:3.4%(p=0.1486)7年OS的绝对差值:6%(p=0.0367)SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症3年DFS4年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%1.Halleretal.JCO2011;29:1465–712.AndréTetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial.JClinOncol2009,27,3109–16.5年OS6年OS7年OSXELOX77.6%-73%FOLFOX-72.9%月月16968研究与MOSAIC研究交叉比较:DFS与OS曲线显示XELOX方案与FOLFOX疗效相当SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%卡培他滨联合同步放疗推荐级别全面提升病理II期高危患者的辅助化疗中增加了卡培他滨同步放化的推荐删除了“卡培他滨同步放化无成熟III期随机临床数据”的描述替换为“卡培他滨同步放化在局部进展期直肠癌有阳性临床结果”III期LARC同步术前新辅助，卡培他滨联合放疗上升为I类证据，并优先推荐可同期手术切除的转移性直肠癌的初始治疗，增加了卡培他滨同步放化为优选方案卡培他滨联合同步放疗推荐级别全面提升病理II期高危患者的辅助2012版直肠癌NCCN指南更新内容2011直肠癌NCCNV42012直肠癌NCCNV1卡培他滨是II/III期直肠癌新辅助可选方案卡培他滨是II/III期直肠癌新辅助优选方案卡培他滨是直肠癌辅助化疗可选方案卡培他滨是直肠癌辅助化疗优选方案2012版直肠癌NCCN指南更新内容2011直肠癌NCCNNSABPR-04试验研究设计

(2011ASCO报导)M.S.Roh,G.A.Yothers,etal.THEIMPACTOFCAPECITABINEANDOXALIPLATININTHEPREOPERATIVEMULTIMODALITYTREATMENTINPATIENTSWITHCARCINOMAOFTHERECTUM:NSABPR-04.JClinOncol29:2011(suppl;abstr3503)stageⅡ/Ⅲ直肠癌

(n=1608)Gp1Gp2Gp3Gp45-FU(CVI225mg/m2

5d/week)5-FU(CVI225mg/m2

5d/week)capecitabine(825mg/m2POBID)capecitabine(825mg/m2POBID)oxaliplatin(50mg/m2/weekx5)oxaliplatin(50mg/m2/weekx5)R研究终点外科降期(SD)、保肛手术(SSS)、病理完全缓解率(pCR)研究目的通过比较卡培他滨和5-FU在直肠癌患者术前新辅助治疗中的疗效差异，以及比较在新辅助治疗中增加和不增加奥沙利铂之间的差异，从而观察卡培他滨和奥沙利铂在直肠癌术前综合治疗中的作用。NSABPR-04试验研究设计

(2011ASCONSABPR-04试验研究初步结果卡培他滨同步放化与静脉持续5-FU输注疗效相当，可以替代5-FU在直肠癌患者术前放化疗中，加用奥沙利铂不能获得临床获益，反而增加了毒性。M.S.Roh,G.A.Yothers,etal.THEIMPACTOFCAPECITABINEANDOXALIPLATININTHEPREOPERATIVEMULTIMODALITYTREATMENTINPATIENTSWITHCARCINOMAOFTHERECTUM:NSABPR-04.JClinOncol29:2011(suppl;abstr3503)Endpoint5-FU(±OX)CAP(±OX)PvaluepCR18.8%22.2%0.12SSS61.2%62.7%0.59SD20.7%23.0%0.62Grade3/4diarrhea11.2%10.8%0.86Endpoint(FUorCAP)NoOX(FUorCAP)+OXPvaluepCR19.1%20.9%0.46SSS63.6%60.4%0.28SD23.0%19.2%0.48Grade3/4diarrhea6.6%15.4%<0.0001NSABPR-04试验研究初步结果卡培他滨同步放化与静脉仅有肝和/或肺转移的结肠癌仅有同时性肝和/或肺转移可切除新辅助化疗不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗直接行手术治疗患者的术后化疗从参考晚期强化疗改为参考III期辅助化疗无变化2010→20112011→2012仅有异时性肝和/或肺转移新辅助治疗有效患者术后从重复初始治疗改为重复新辅助治疗或者FOLFOX不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗1.有效、无效分别改为无进展和进展；2.既往无化疗史的术后患者：术后治疗从参考晚期强化疗改为参考III期辅助化疗3.不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗不可切除无变化可切除不可切除无变化不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗仅有肝和/或肺转移的结肠癌仅有同时性肝和/或肺转移可切除新辅晚期结肠癌-可耐受强化疗晚期结肠癌-可耐受强化疗晚期结肠癌-不可耐受强化疗晚期结肠癌-不可耐受强化疗仅有肝、肺转移的结肠癌NCCN指南摘录

-同时性、可切SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症仅有肝、肺转移的结肠癌NCCN指南摘录

-同时性、可切SF仅有肝、肺转移的结肠癌NCCN指南摘录

-同时性、不可切SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症仅有肝、肺转移的结肠癌NCCN指南摘录

-同时性、不可切S仅有肝、肺转移的结肠癌NCCN指南摘录

-异时性、可切仅有肝、肺转移的结肠癌NCCN指南摘录

-异时性、可切晚期结肠癌患者治疗2009→2010晚期结肠癌可耐受强化疗不可耐受强化疗增加卡培他滨单药+贝伐珠单抗增加IROX方案不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗联用去除了卡培他滨单药+贝伐珠单抗？？增加卡培他滨+贝伐珠单抗1.增加了FOLFOX和FOLFIRI+帕尼单抗（WT）2.去除CapeOX+西妥昔单抗3.一线FOLFOX+贝伐珠单抗治疗进展后可考虑使用FOLFIRI+帕尼单抗（WT）增加了帕尼单抗的推荐）（WT）2010→20112011→2012晚期结肠癌患者治疗2009→2010晚期结肠癌可耐受强化疗不mCRC一线治疗III期MAX研究设计既往未曾治疗的无法手术的mCRC患者（n=471）RArmA：capecitabine（q3w）1or1.25mg/m2dailyd1-14（n=156）ArmB：capecitabine+bevacizumab（q3w）bevacizumab7.5mg/kg/3wd1（n=157）ArmC：CB+mitomycinmitomycin7mg/m2d1*（n=158）主要终点：无进展存活期（PFS）次要终点：OS，ORR，QOL，毒性*每6周给药一次，最大剂量14mg，最多给药4次NiallC.Tebbutt.JClinOncol.2010July1(19):3191-3198mCRC一线治疗III期MAX研究设计既往未曾治疗的无法手术MAX研究结果-PFSTubbut.ECCO15-34thESMO2009.abstractO-6001MAX研究结果-PFSTubbut.ECCO15-34t西妥昔单抗在mCRC一线治疗的关键临床研究COINNORDICⅦ西妥昔单抗在mCRC一线治疗的关键临床研究转移性结直肠癌一线治疗

COIN研究(III期)：西妥昔单抗±

XELOX/FOLFOX主要终点:KRAS

野生型患者OS次要终点:KRAS突变型患者OSPFS缓解率连续XELOX

或FOLFOXR既往未曾治疗的mCRC

(n=2445)连续XELOX

或FOLFOX+

西妥昔单抗间断**

XELOXorFOLFOX*Treatmentuntildiseaseprogressionorunacceptabletoxicity**StopandGotreatment(12wksthenrestartatprogression)65%XELOX;35%FOLFOX

Maughan,etal.ECCO-ESMO2009(abstractNo.6LBA)SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症转移性结直肠癌一线治疗

COIN研究(III期)：西妥昔单COIN研究：KRAS野生型患者没有PFS和OS获益SFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症COIN研究：KRAS野生型患者没有PFS和OS获益SFDNORDICⅦ（III期）研究设计既往未曾治疗的mCRC患者（n=566）RArmA：NORDICFLOX（q2w）Oxaliplatin85mg/m2d15–Fubolus500mg/m2，FA60mg/m2d1-2；

ArmB：FLOX+cetuximabInitialdose400mg/m2then250mg/m2/weekArmC：FLOXfor16weeks+cetuximabcontinuously主要终点：无进展存活期（PFS）次要终点：PFS，ORRK.Tveit.JClinOncol29:2011(suppl4;abstr365）RArmA：NORDICFLOX（q2w）Oxaliplatin85mg/m2d15–Fubolus500mg/m2，FA60mg/m2d1-2；

ArmB：FLOX+cetuximabInitialdose400mg/m2then250mg/m2/weekArmC：FLOXfor16weeks+cetuximabcontinuouslyNORDICⅦ（III期）研究设计既往未曾治疗的mCRC胃肠NCCN指南-课件NORDICⅦ研究结果K.Tveit.JClinOncol29:2011(suppl4;abstr365）NORDICⅦ研究结果K.Tveit.JClinO卡培他滨的应用推荐分期卡培他滨CAPOX结肠癌II期2AII期高危2A2AIII期辅助2A1IV期新辅助/姑息2A2AIV期不可耐受强烈化疗2A直肠癌II/III期新辅助1(Preferred)II~III期辅助2A

(Preferred)2AIV期新辅助/姑息2A(Preferred)2ASFDA未批准希罗达在结直肠癌中联合化疗的适应症卡培他滨的应用推荐分期卡培他滨CAPOX结肠癌II期2AII2011年胃癌NCCN指南更新解读2011年胃癌NCCN指南更新解读主要的更新诊断AJCC分期采用第七版增加了内镜用于分期及治疗的推荐扩充了HER2＋性的病理检测及治疗化疗卡培他滨可完全替换静脉输注5FU（除特殊说明外）指南分为一线，二线治疗以及替代疗法分别推荐,多个含卡培他滨方案推荐强度上升紫杉在围手术期的应用推荐增加主要的更新诊断AJCC分期采用第七版增加了内镜用于分期及治疗HER-2检测首次推荐HER-2检测首次推荐113ToGA试验设计1.00.80.60.40.20.0363432302826242220181614121086420Time(months)11.816.0XP+TXPP294

290HR0.6595%CI0.51,0.83Median

OS16.0

11.8Event0.10.30.50.70.921819840531242011228218196170170141142112122

96100758453653951281000No.

atrisk39202813PhaseIII,randomized,open-label,international,multicenterstudySFDA未批准曲妥珠单抗用于胃癌的治疗11ToGA试验设计1.00.80.60.40.20.03除特别注明外，卡培他滨可替代静脉输注5FU源于REAL-2和ML17032的Meta分析等众多含卡培他滨临床研究除特别注明外，卡培他滨可替代静脉输注5FU源于REAL-2和存活率（%）治疗的总生存（OS）随机化后时间（年）P=0.02701325461008060402005-FU中位OS258d,95%CI(265-305d)Cape中位OS322d,95%CI(300-343d)OkinesAF,etal.AnnOncol.

2009Sep;20(9):1529-34.

REAL2/ML17032荟萃分析：比较治疗晚期胃-食管癌的含卡培他滨方案与含5-FU方案存活率（%）治疗的总生存（OS）随机化后时间（年）P=0.0亚组分析结果显示含卡培他滨的方案较在

老年患者中有疗效更好的趋势OkinesAF,etal.AnnOncol.

2009Sep;20(9):1529-34.

卡培他滨更好

风险比5-FU更好卡培他滨联合对≧60方案的患者风险值更低PS0-1PS1Age<60Age≥60局部进展期组转移组总体疗效0.500.600.700.800.901.001.101.201.301.400.40亚组分析结果显示含卡培他滨的方案较在

老年患者中有疗效更好的卡培他滨参与的PhaseIII临床研究Year临床研究研究类型基础方案联合靶向2008REAL-2PhaseIIIEOX

VsECF--2009ToGAPhaseIIIXP/FPTrastuzumab2009ML17032PhaseIIIXPVsFP--2009Meta分析Meta分析XVs5-Fu--2010AVAGASTPhaseIIIXPBevacizumab2011ClassicPhaseIIIXelox--2011ARTISTPhaseIIIXP(放疗)ongoingREAL3PhaseIIIEOXPanitumumabongoingEXPANDPhaseIIIXPCetuximabongoingMagic-BPhaseIIIECXAvastinongoingLOGICPhaseIIIXeloxLapatinibSFDA未批准曲妥珠单抗用于胃癌的治疗SFDA未批准希罗达用于早期胃癌的治疗卡培他滨参与的PhaseIII临床研究Year临床研究研究类围手术期化疗更新术后:推荐5FU／Lv在输注5FU前后或卡培他滨联合放疗紫杉醇＋5FU进入术后放化疗推荐术前:顺铂＋含氟嘧啶类包括卡培他滨方案上升为术前放化疗一类证据多西紫杉醇和伊利替康进入术前放化疗2B2010VersionNCCNSFDA未批准希罗达用于早期胃癌的治疗围手术期化疗更新术后:术前:2010VersionNCCN顺铂＋5FU(含卡培他滨)方案上升为术前放化疗一类证据多西紫杉醇和伊利替康进入术前放化疗2B源于以下研究数据方案XP+放疗(n=19M1a)XP+放疗(n=29M1b)XP(n=26M1b)FP+放疗(n=30)IP+放疗(n=44)多西紫杉醇+放疗(n=59)(3weeks)P:60mg/m2X:1000mg/m2

R:54GyP:60mg/m2X:1000mg/m2

R:54Gy非内脏转移P:60mg/m2X:1000mg/m2

内脏转移P:100mg/m2F:1000mg/m2R：60GyI:30mg/m2P:65mg/m2放疗O:40mg/m2D:20mg/m2X:1,000mg/m2放疗ORR(%)77.862.936.0--25(PCR)49(PCR)TTP/PFS(m)10.36.55.9--2416.3OS(m)13.813.88.64.483424.1顺铂＋5FU(含卡培他滨)方案上升为术前放化疗一类证据方案X晚期胃癌一线治疗更新可使用ECF改良方案

（ECX／EOX／EOF）一线治疗新增：HER2+病人推荐顺铂+氟嘧啶类，不推荐蒽环类5-Fu和卡培他滨作为一类推荐推荐级别ECF改良方案（EOX/EOF/ECX）上升为一类推荐氟嘧啶类（5-Fu和卡培他滨）+顺铂上升为一类推荐氟嘧啶类（5-Fu和卡培他滨）+奥沙利铂上升为2A类推荐氟嘧啶类单药为2A类推荐晚期胃癌一线治疗更新可使用ECF改良方案（ECX／EOX／ECF改良方案（EOX/EOF/ECX）上升为一类推荐源于以下研究数据方案ECF(n=225)ECX(n=250)EOF(n=245)EOX(n=199)(3weeks)E:50mg/m2C:60mg/m2F:200mg/m2dailyE:50mg/m2C:60mg/m2X:625mg/m2biddailyE:50mg/m2O:130mg/m2F:200mg/m2dailyE:50mg/m2O:130mg/m2X:625mg/m2biddailyORR(%)40.746.442.447.9TTP/PFS(m)6.26.76.57.0OS(m)9.99.99.311.2氟嘧啶（5-Fu和卡培他滨）+顺铂上升为一类推荐氟嘧啶（5-Fu和卡培他滨）+奥沙利铂上升为2A类推荐源于以下研究数据方案XP/FP(n=290)FLP(n=108)FLO(n=112)FP(n=44)XP(n=139)FP(n=137)(3weeks)P:80mg/m2X:100mg/m2biddailyOrF:800mg/m2d1-5P:50mg/m2F:2000mg/m2d1L:200mg/m2O:85mg/m2F:2600mg/m2

L:200mg/m2P:50mg/m2F:400mg/m2静推d1,2F:600mg/m2静滴d1,2(2weeks)P:80mg/m2X:1000mg/m2bidd1-14P:50mg/m2F:800mg/m2d1-5ORR(%)3524.539274632TTP/PFS(m)5.53.95.84.95.65.0OS(m)11.18.810.79.510.59.3jclinoncol2008:26:1435-42jclinoncol2004:22:4319-28annoncol2009:20:666-673ECF改良方案（EOX/EOF/ECX）上升为一类推荐源于以5-Fu和卡培他滨作为一类推荐源于以下研究数据方案FU/LV1(n=45)F2(n=105)UFT2(n=70)X3(n=44)F:400mg/m2静推d1,2F:600mg/m2静滴d1,2L:200mg/m2(2weeks×4cycle)F:800mg/m2d1-d5静滴(4weeks×6cycle)UFT:375mg/m2

bid(4weeks×6cycle)X:1250mg/m2

bidd1-14(3weeks×6cycle)ORR(%)1311.48.634TTP/PFS(m)3.21.92.43.2OS(m)6.87.16.09.51:JClinOncol.2004Nov1;22(21):4319-282.JClinOncol.2003Jan1;21(1):54-9.3.AnnOncol.2004Sep;15(9):1344-7.5-Fu和卡培他滨作为一类推荐源于以下研究数据方案FU/LV晚期胃癌二线治疗更新二线治疗单独列出新增：HER2+病人推荐顺铂+氟嘧啶类，不推荐蒽环类伊利替康+顺铂仅作为二线治疗推荐伊利替康+氟嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）作为二线推荐替代方案吉西他滨+5-Fu/LV脂质体多柔比星+顺铂+5Fu丝裂霉素+伊利替康。。。晚期胃癌二线治疗更新二线治疗单独列出伊利替康+顺铂、伊利替康+氟尿嘧啶（5-Fu或卡培他滨）作为二线推荐源于以下研究数据方案I+X1(n=29)Folfiri2(n=138)I+P2(n=