危急值PDCA案列分析报告

实用文档实用文档文案大全文案大全“危急值”执行情况持续改进案列一、问题聚焦1、在月质控检查201年83月医疗质量的活动中发现临床及医技科室在“危急值”该项核心条款中执行情况较差，出现问题有医技科室登记时间未精确到分，临床科室危急值病程记录中相关处置记录不详等多种问题；故于4月9日专项抽查一医技科室危急值执行情况，抽查中发现：2018.01.期0间5登-记3时.间2未8精确，患者男女性别字母替代，不规范；危急值登记本中有涂改现象，较严重，字迹模糊不清楚；危急值登记本中漏项，无住院号（20182018.杜3莎.莎4患者）等；遂立即要求该科室整改。2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极大的医疗风险；由上述执行情况来看，加强危急值管理工作已迫在眉睫。3、加强危急值管理的原因：1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危险的边缘状态，临床医师需及早的干预及治疗；2）、我院自201年5制定危急值制度及危急值范围以来，并在逐渐强化危急值管理，努力以及时处理、高效服务、有效沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立小组，小组成员如下：业务院长兼医务科科长刘耀辉担任小组组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、王兴国、陈萍以小组通过 进行持续改进。三、循环：（计划）（一）确立工作目标及整改措施：1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查；2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施；（二）工作进度安排：1、问题查找阶段：201年81月-20年183月，医务科进行月质控检查，并对危急值执行情况较差的科室临时专项抽查；找出我院危急值问题薄弱环节。2、汇总阶段：危急值问题汇总并进行原因分析及整改措施；3、实施阶段：4-月6根据整改方案进行持续改进、提高。（实施）按照工作进度安排，具体开展情况如下：1、为了解我院目前危急值运行过程存在的问题，抽查我院201年81月-20年183月90份，汇总问题及问题出现频率如下（见图一、图二、图三）；图一2018年1季度危急值抽查情况■检查份数■问题份数■检查份数■问题份数图二问题份数占每月抽查总份数面积图问题份数占每月抽查总份数面积图图三图三2018年12018年1季度危急值执行情况危急值数据项目无单位 ■危急值登记时间未精确危急值漏登记 ■危急值登记超时危急值病程记录书写不规范■危急值处置不及时2%55%9%2%5%27%55%9%2%5%27%2、根据以上检查数据及出现问题频率，目前我院在危急值主要存在的问题，现用鱼骨图进行原因分析（见图四）。图四制度层面料室层面制度层面未对本科生:常见危急"3UW111未统,本科室危急他处皿g—展时本科军危急流二1卜。一二匚上工B：制度、流程存杵不通帆等待未对本科生:常见危急"3UW111未统,本科室危急他处皿g—展时本科军危急流二1卜。一二匚上工B：制度、流程存杵不通帆等待■,/：1,ii'i；-',■= 1■刷间空工作星火F对危急他患有处置重视程度不蝇」医务人员对危急但相关病程记时书写她也不「解医疗质量检查中危急但病程记录不好监班，来川,对他急位收I:病

气记录卡:小点监管阶级层面急病记书不范

危便程录与规针对危急值出现的问题制定出的不同层面的整改措施（见图五）。图五原因层面具体原因整改措施制度层面1制度、流程存在不通畅等特殊情况2个别科室工作量大调查危急值制度、流程不通畅原因，及时整改；查找个别科室危急值运行过程中的问题院级层面、未针对危急值项目病程记录未重点监管、医疗质量检查中危急值病程记录不好监督制定监管计划，对问题科室进行重点监管科室层面、未对本科室危急值进行总结、未对本科室常见危急值进行培训、未统一本科室危急值处置规范要求各科室进行总结分析、培训，并进行同质化管理

医务人员加强对医务人员的培训、考核、对危急值患者处置重视程度不够医务人员加强对医务人员的培训、考核、对危急值相关病程记录书写规范不了解、根据以上问题经小组讨论决定：整改目标设定如下:1）、根据“二级甲等专科医院评审实施细则”要求，有医务科牵头进一步加强危急值督查，细化危急值管理；2）、在临床科室规范危急值登记，并将处置结果及时规范的记录在病程中；3）、危急值登记本合格率10。0%（检查）1、危急值2季度抽查检查问题汇总（见图六、七）图六2018年2018年2季度危急值抽查情况图七问题份数占每月抽查总份数面积图统计问题出现次数（见图八）季度危急值检查出的各类问题与1季度的比较（见图九）4、效果评价：90902424■2季度12014、效果评价：90902424■2季度120101■1季度100908070605040302010125）取得的成绩：通过小组活动，小组成员学会了用的原理思考问题、解决问题；从以上图表来看，现在危急值制度执行情况较一季度明显改善，取得该成绩与医务科高度重视、监管力度强化分不开。）不足之处：a医务科监管力度应进一步加强，但我院目前仍无危急值网络监控提醒处置系统来使监管进一步加强；、极少数科室科主任、医师对危急值意义认识不够，还存在应付了事的态度；、从季度危急值检查出的问题占总问题百分比（见图十）来看，2季度危急值数据无单位问题较突出，进一步反映出医务人员住重视程度仍有待提高。图十2018年2季度危急值执行情况■危急值数据项目无单位■危急值漏登记|危急值病程书写不规