e心力衰竭课件

内科学内科学〔第7版〕主编王庸晋宋国华第三篇呼吸系统疾病第二章心力衰竭〔HeartFailure〕

沈晨襄阳职业技术医学院附属医院1.掌握心力衰竭的临床表现和诊断依据2.熟悉心力衰竭的治疗和预防3.了解心力衰竭的发病机制4.针对心衰患者进行健康教育学习目标内容提要概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗概述心力衰竭是是由于心脏舒缩功能障碍或心脏负荷增加而导致的一组临床综合征，表现为全身器官和组织血流灌注缺乏，并出现肺循环和〔或〕体循环淤血分类按发生过程分急性和慢性按病症和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性第一节慢性心力衰竭病因和发病机制一、病因心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚负荷过重压力负荷过重〔后负荷〕容量负荷过重〔前负荷〕病因和发病机制二、诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快、摄入钠盐过多过度劳累环境、气候急剧变化肺部感染合并肺淤血病因和发病机制二、诱因治疗不当：洋地黄用量缺乏高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重病因和发病机制三、发病机制〔一〕代偿机制1.Frank-Starling机制2.心肌肥厚3.神经体液的代偿机制〔1〕交感神经兴奋性增强〔2〕肾素-血管紧张素系统〔RAS〕激活，可引起心肌重塑病因和发病机制三、发病机制〔二〕心力衰竭时各种体液因子的变化〔三〕舒张功能不全〔四〕心肌损害和心肌重构临床表现一、左心衰竭1.病症肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量：疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害临床表现一、左心衰竭2.体征原心脏病体征心率奔马律肺动脉第二心音两肺底湿啰音〔下垂部位〕、哮鸣音临床表现二、右心衰竭1.病症体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性下肢凹陷性水肿颈静脉怒张腹水实验室和其他检查血浆B型尿钠肽胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血超声心动图：是心衰诊断中最有价值的检查，能提供比X线更准确的心腔大小、心瓣膜和心包等结构的信息，还可对心功能进行评估，鉴别收缩性或舒张性心功能不全右心衰：周围静脉压升高＞14cmH2O诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能的分级Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉病症，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸，呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的病症。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的病症，体力活动后加重。鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色黏痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大，肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治疗治疗目的缓解病症——纠正血流动力学改善生活质量——提高运动耐量延长寿命——防止心肌损害加重治疗治疗方法病因治疗：去除或限制病因消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水记液体出入量治疗利尿剂机制：降低心脏前负荷原那么：长期小剂量维持不良反响：电解质紊乱〔低钾、低钠等〕、神经内分泌激活、低血压、氮质血症利尿剂分类：①排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米；②保钾利尿剂：螺内酯治疗ACEI心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A〔多种危险因素〕BCD期小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB治疗ACEI副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF〔肌酐＞225μmol/L〕、妊娠、高钾〔＞5.5mmol/L〕、双侧肾动脉狭窄治疗ARBs机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI本卷须知在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾、BUN治疗醛固酮受体拮抗剂机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEIs、ARBs联合应用根底血钾＞5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，1～2次/日治疗-阻滞剂机制：抑制交感神经过度兴奋本卷须知由禁忌证变为适应证可减轻心衰病症，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅳ级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，病症的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分治疗-阻滞剂副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的-阻滞剂美托洛尔，比索洛尔〔1选择性〕卡维地洛〔β、α受体阻滞剂〕强心剂洋地黄类非洋地黄类多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全治疗正性肌力药物——洋地黄机制：抑制Na＋-K＋-ATP酶，Na＋-Ca2＋交换增加，强心，兴奋迷走神经减慢心率适应证：急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大伴房颤者最正确，可改善病症，但不能降低死亡率禁忌证：预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症、肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒治疗制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1～2h4～8h1.6d0.125～0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1～2h33h0.2～0.4mg/次，24h总量可达0.8～1.2mg肾毒毛花苷K急性肺水肿静脉5～10min0.5～1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5～0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用本卷须知：个体化原那么以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用治疗洋地黄类药物毒性反响及处理毒性反响消化系统病症：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规那么变规那么神经系统表现：黄视、绿视等毒性反响的处理：停药；补钾；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠，电复律禁用；缓慢心律失常可用阿托品治疗正性肌力药物——多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿＜3μg/（kg·min）≤2～3μg/（kg·min）用于AHF伴有低血压患者

受体增加心肌收缩力（强心）3～5μg/（kg·min）

、受体收缩血管（升压）＞5μg/（kg·min）多巴酚丁胺

1受体

2受体增加心率增加心肌收缩力小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2～20μg/（kg·min）用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时治疗扩管剂机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：血容量缺乏，低血压、肾功能衰竭。瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂治疗扩管剂适应证ACEI为根底ACEI不能耐受可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少反流或分流防止使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平治疗常用扩管剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20μg/min，可增至200μg/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动静脉扩张剂高血压危象，心源性休克时联合使用正性肌力药物0.3～5μg/kg·min低血压，异氰酸盐中毒需避光治疗心脏起搏器再同步化治疗：双腔、三腔起搏器、四腔起搏器心脏移植非药物治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律：终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、

-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂舒张性心功能不全的治疗第二节急性心力衰竭概述定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注缺乏，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰概述病因急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病根底上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断——病症和体征胸片：肺水肿〔双肺门蝶状高密度阴影〕PCWP：＞30mmHg需与支气管哮喘鉴别临床表现与诊断高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮〔安定〕利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心苷：西地兰或毒毛花苷K机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管血液滤过〔CVVH〕治疗小结慢性左心衰3大临床表现呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难〔心源性哮喘〕→端坐呼吸→急性肺水肿〔咳粉红色泡沫痰〕；咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)；两肺底湿啰音和喘鸣音。小结慢性右心衰主要表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。慢性全心衰左、右心衰的临床表现同时存在可考虑全心衰。慢性心力衰竭治疗上控制感染，先利尿后强心。小结急性左心衰临床表现：以咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音为特征。抢救措施：端坐吸氧腿下垂，强心〔洋地黄〕利尿〔呋塞米〕打吗啡〔吗啡〕，扩血管用硝普钠〔高血压引起的急性左心衰〕，四肢轮扎控血回。医嘱1.慢性心功能不全的根本病因是〔〕A．各种感染B.摄入钠盐过多心力衰竭C．严重心律失常D.心脏负荷过重异常和心肌病变E．情绪冲动和过重体力劳动2.慢性左心功能不全最早出现的临床表现是〔〕A．下肢水肿B.舒张期奔马律C．胸水和腹水D.肝颈静脉回流阳性E．劳力性呼吸困难3.提示左心功