慢阻肺证候分布及构成特点文献分析

慢阻肺证候分布及构成特点文献分析

中医药在预防和治疗慢性肺疾病（copd下称“缓慢肺”）方面具有明显优势。对慢肺综合征的标准化诊断和治疗有助于发挥这一优势。遵循循证医学理念,利用现代统计学方法对有关慢阻肺的证候文献进行回顾整理,探索证候分布特点和证型的症状构成,对于群体调查表的制定和证候诊断量表的拟定,具有重要的参考价值。本文即介绍慢阻肺中医证候文献分析的结果。1数据和方法1.1文献和文献资料中国生物医学文献光盘数据库(CBMdiac)和中国中医药文献数据库及中国学术期刊全文数据库(CNKI)所收集的全部文献;国家卫生部、中医药管理局及行业学会的相关文件;全国高校《温病学》教材(第五、六版)等。1.2标准物质的包含具有明确关于“慢性阻塞性肺疾病”、“COPD”的证候分型和/或症状内容的文献。1.3文献的重复发表及排除不符合以上纳入标准的文献;个案报道;重复发表的论文或重复引用的文献内容,仅取一篇,其余排除;仅对某一或几个证型进行详细的证候分析的文献。1.4文件收集策略采用计算机检索和人工检索方法进行收集。计算机检索选取篇名和关键词,采用布尔逻辑词编写检索式进行检索;其他文献采用人工检索收集。1.5文献筛选筛选对计算机检索文献,根据纳入及排出标准对每一篇文献的题目、内容摘要进行阅读,剔除不合格文献;经初步筛选后的文献进行全文阅读,再次进行筛选,未全文收录者,进行手工查阅;将3个文献数据库中合格的文献进行对比,相同文献仅取一篇。1.6数据统计与分析编写《慢性阻塞性肺疾病文献整理规范》,将原始资料数据量化处理后并录入计算机,并进行审核,使用SPSS11.5统计软件进行频数描述及Logistic回归分析。2结果2.1文献研究类目数,有来源数据库,国外科技人共收集1981—2004年合格文献44篇。以每一个证型作为1条记录,共计200条记录,中国学术期刊全文数据库35条,占总记录数的17.5%;中国中医药文献数据库(不重复文献)37条,占18.5%;中国生物医学数据库(不重复文献)115条,占57.5%。从分类看,临床报道78条,占39%;国标或行标有13条,占6.5%;名医经验有34条,占17%;群体调查研究23条,占11.5%;动物实验研究有26条,占13%;临床观察有2条,占13%。2.2规范整理后的分析依据44篇文献中,出现不同命名的证型有74个。其中,最少分2型,最多分8型。笔者参照有关国家标准对一些命名不规范或证名不同而症状相同、相近的证型进行规范整理,最后总结为30个证型作为进一步分析的依据。根据频率计算,在文献中出现频率前10位的证型,依次为:肺气虚(24.5%)、痰热壅肺(14.5%)、痰气互结(14%)、肾气虚(12.5%)、寒饮停肺(9.5%)、脾阳虚(9.5%)、肾阳虚(8.5%)、脾气虚(8%)、肺肾气虚(7%)、肺阴虚(5%)。在44篇文献,总计200条数据记录中,记有单纯虚证为85条(42.5%),单纯实证95条(47.5%),虚实错杂证20条(10%)。2.3虚证模型拟合及症状组合因子集将所有证型、症状进行赋值(1=有,0=无)整理。先对出现频率较高的10个证型的症状构成作频数描述,从中初步筛选出各证型频率较高的症状构成变量,然后分别以每一证型为因变量,症状为自变量,采用二分类Logstic回归模型(不含截距),运用Backward(Wald法),以P≤0.10为进入模型标准,以P>0.15为剔出标准,进行模型拟合。根据模型拟合结果,结合症状频率,初步筛选出各证型症状组合因子集,作为了解各证型构成特点的依据。以肺气虚证为例,其证候拟合模型(模型拟合迭代了42次后收敛;模型检验:χ2=29.978,P=0.000;预测准确率=82.9%)为:Logit(P)=-2.761胃脘不适-2.758畏寒+1.935自汗+2.522气短+1.739动则加重+0.892倦怠乏力+2.985易感冒+2.467脉细+1.705脉细数+1.267脉细缓+1.501舌红+1.083舌淡-2.038舌胖大有齿痕+1.589苔薄白-2.145苔色黄-1.411苔腻。基于此,拟定肺气虚证的症状组合因子集为:倦怠乏力,自汗,气短、动则加重,易感冒,舌淡或红,苔薄白,脉细、或细数、或细缓。其他各证型症状组合因子集分别为:①痰热壅肺:咳嗽,口渴脉数或滑数,舌红,苔色黄;②痰气互结:胸闷,气短,喘息,咯痰,痰量多,大便秘,舌质腻,脉滑;③肾气虚:面色淡,神疲,喘息,胸膺仰息、动则加重,小便量多,脉沉细、或细弱、或细滑,舌淡或红;④寒饮停肺:咳嗽,咯吐白色泡沫痰,短气,喘息,胸闷、不能平卧,畏寒,口不渴,脉浮紧、沉、细滑、弦紧,舌淡,苔白腻;⑤脾阳虚:面色虚浮,身重,胃脘不舒,大便溏或少,脉缓或缓弱,舌色淡,胖大有齿痕;⑥肾阳虚:腰膝酸痛,四肢厥冷,夜尿频多或小便量多,脉虚弱或细弱,舌色淡,舌体胖大有齿痕;⑦脾气虚:神疲,倦怠乏力、动则汗出,喘息,胸膺仰息,脉沉数;⑧肺肾气虚:面色虚浮,形体消瘦,咳嗽,喘息、动则加重,小便量多,脉细、或细缓、或细滑,舌苔薄;⑨肺阴虚:形体消瘦,潮热,咳嗽,咳血,喘息,气短,遗精,脉细或兼数,脉弦滑数,舌红。3慢阻肺中医证候诊断标准研究现状慢阻肺是一种严重威胁老年人生命和使其丧失生活能力的主要疾病。属于中医学中咳嗽、哮证、喘证、肺胀等病范畴。目前关于慢阻肺的中医证候辨证方法不一,证型繁多,尚无统一的、能有效指导临床及科研研究的、中医的诊治与疗效评价标准。这种状况的存在,已严重影响了中医药防治慢阻肺的进程。近年来,人们对慢阻肺中医证候诊断标准的客观化、规范化研究进行了有意义的探索,但该类文献尚少。笔者借鉴循证医学的理念,检索了目前国内较权威的中医文献检索系统,严格收集标准,对合格文献相关信息进行统计学分析,结果显示如下特点。3.1慢阻肺临床证候的提出由于慢阻肺气流受限通常是渐进的过程,病史较长,多合并有其他肺系和心系疾病。因此,其临床病机比较复杂,致使临床证型繁多,辨证困难。本次收集的文献,共出现不同名称证型74个,经规范整理后,仍有约30个不同表现特征的证型,由此可见,慢阻肺证候诊断规范化研究的复杂性和重要性。传统中医学认为,本病的基本病机是肺脏反复受邪,气机阻闭,宣降失司,痰浊内蕴,久而不愈,伤损肺气,使其生理功能减退,并产生病理性产物痰、瘀、水饮,如此反复,终成虚实夹杂。在急性加重期,疾病以邪实为主,多见痰、瘀、热证;稳定期以本虚为主,多出现肺脾肾等脏腑虚损证型。本研究显示,文献中出现频率较多的证型有肺气虚、痰热壅肺、痰气互结、肾气虚、寒饮停肺、脾阳虚、肾阳虚、脾气虚、肺肾气虚、肺阴虚。在总计200条数据记录中,单纯虚证为85条(42.5%),单纯实证95条(47.5%),虚实错杂证20条(10%),虚实错杂证所占比例较低。尽管这一结果与我们以往开展的小样本群体调查的结果有所不同,但两次研究中均显示肺气虚、痰热壅肺、痰气互结、肺肾气虚、寒饮停肺等五证的出现频率较高,因此,可以考虑将这五个证型作为慢阻肺临床常见证型,为下一阶段证候诊断规范化研究提供依据。当然,由于本次收集的文献样本偏少,部分文献的质量不高,且大多未能充分的反映出慢阻肺证型分布与临床分期、病程等有关因素的关系,其结果尚不能完全体现该病证候分布特点、证候与相关证候因素关系。尚需结合大样本的临床流行病学调查做更深入的研究分析。3.2肺气虚证模型拟合应注意的问题本次研究采用Logistic回归模型对常见各证型的症状组合特点进行了分析,并根据模型拟合结果,结合症状频率,初步筛选出各证型症状组合因子集,作为了解各证型构成特点的依据。从分析结果看,基本反映了各证型的临床常见表现特征,但有些结果尚须斟酌,如肺气虚的拟合模型中,舌胖大有齿痕变量的Beta值为-2.038,提示该症状变量的出现与肺气虚证发生频率呈负相关,似与传统认识相矛盾。而且,由于所收集的文献例数偏少,样本不足,造成拟合的模型诊断,判断正确率等