《内经》脉的内涵及脉学知识

《内经》脉的内涵及脉学知识

《黄帝内经》不是一本关于脉学的专业书籍，但本书中有许多关于脉学理论和临床实践的讨论，丰富的脉诊数据包括脉法、脉象、主要症状、脉象、脉象、主要症状、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、主要症状、脉象、脉象、脉象、脉象、主要症状、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、主要症状、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、主要症状、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象、脉象等。《内经》中的脉诊专篇,有《素问·脉要精微论》、《素问·平人气象论》、《素问·玉机真脏论》、《素问·三部九候论》、《灵枢·论疾诊尺》等。由于《内经》非一人一时之作,因而整部著作中有关脉诊的论述缺乏系统性,其内容散见于多个篇论之中。即便是主要论述脉诊的篇论中,也夹杂其他各方面的内容。但是《内经》仍不失为脉学起源与发展过程中最具有指导意义的经典著作。本文就《内经》“脉”的涵义及脉学知识探讨如下。1中医“脉”的动性“脉”在《内经》中的涵义,远较现代的理解广泛。其涵义包括形态和功能两个方面,两者中任何一方的缺失,都难以全面理解“脉”的涵义。“脉”的有形实体,包括血脉、经脉和筋脉。然而,《内经》中对“脉”的认识,更侧重于“气”的运行,并多处提到“脉气”、“经气”。如《素问·宝命全形论》云:“经气已至,慎守勿失。”“脉”实质上是指血脉、经脉、筋脉中气的运行,中医“脉”的灵动性有别于单纯的解剖结构。因此,“脉”是有形实体和无形气运的统一,两者缺一不可。1.1气之充也,有“形”“脉”《庄子》云:“人之生,气之聚也。”人体由气生成,其中之“脉”亦是如此。孟子认为,“气,体之充也。”气的化生、运行,形成有形实体。在《灵枢·决气》中定义为“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”此言营气行于脉中,昼夜环转,无所违逆,谓之“脉”。可见,只有营气行于“脉”中,“脉”才具有真正实质性的内涵。1.2.中药中的“脉”义《内经》中“脉”的有形载体,包括血脉、经脉和筋脉。在《内经》行文论述中,血脉、经脉和筋脉三者的含义常常互换;“脉”之单字,在不同的语境中代表不同的含义。因此在《内经》中,“脉”可能是多种载体的复合。1.2.1体化不同的信仰“脉”有血脉的含义,目前已形成共识。如《素问·脉要精微论》云:“夫脉者,血之府也。”需要强调的是,在《内经》中经脉和血脉没有明确区分,甚至用法混淆。如在《素问·厥论》中,“酒入于胃,则络满而经脉虚”,其经脉即指血脉而言。1.2.2《灵枢经》与《灵枢说》《内经》中多处所言“脉”,乃特指“经脉”。而《灵枢·经脉》则专篇论述十二经脉,并提出“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”1.2.3肌肉和静脉在《灵枢·经筋》中,详细论述了十二经筋的循行和相关病症的诊断,该文中所言“脉”是特指“筋脉”。2诊察对象为“治”与“诊”在《内经》中,脉学内容较为广泛,认为“脉”是身体重要的组成部分,可以通过“脉”的变化观察机体状态,使“脉”成为诊察的对象。同时,“脉”也是治疗对象,通过手法作用于“脉”,以达到正常的平衡状态。前者主要通过“血脉”进行诊察,后者主要通过“经脉”进行治疗。脉学的手法中,除了常用的手法如扪、按之外,还有弹、寻、推等手法。弹、循、推的手法中,既有“诊”的意义,同时还具有“治”的作用。因此,“脉”既是诊断的依据,又是施治的目标。2.1推而外之,内而不外,身有热也脉诊,是通过诊察血脉、经脉和筋脉的脉动、脉气与脉色等外在表征的变化,判断机体整体状态的方法,包括扪、按、推、循、比较等方法。《素问·脉要精微论》云:“推而外之,内而不外,有心腹积也;推而内之,外而不内,身有热也。”诊脉,有外、内、上、下之法。《黄帝内经直解》注释:“推而外之者,医之手指,向外以按之。脉偏盛于内而不外,此有心腹之积病也。推而内之者,医之手指向内以按之,脉偏盛于外而不内,此身形有邪热也。”而近现代脉学的含义,基本就是指脉诊。2.2刺药手法在部分脉治,是实施动态手法,刺激血脉、经脉和筋脉,以达到调节气血阴阳使之平衡的目的。脉治手法,主要包括推、按、弹、抓、循等。如《素问·离合真邪论》云:“必先扪而循之,切而散之,推而按之,弹而怒之,抓而下之,通而取之,外引其门,以闭其神。”现存部分手法被纳入刺灸手法。如《灵枢·刺节真邪》云:“用针者必先察其经络之虚实,切而循之,按而弹之,视其动应者,乃后取而下之。”脉治的手法大多现已失传,或可零星散见于部分资料中。如弹法在《素问·三部九候论》中有记载:“以左手足上,上去踝五寸按之,庶右手足当踝而弹之,其应过五寸以上,蠕蠕然者不病;其应疾,中手浑浑然者病;中手徐徐然者病;其应上不能至五寸,弹之不应者死。”足外踝上七寸,是承山穴,属于足太阳经。左手在患者足外踝上五寸处按,右手在患者足外踝上施以“弹”法,左手按脉,右手导引,则脉气相应,从外踝五寸以上到达承山穴。指下手感为蠕蠕然动者,脉气冲和;浑浑然者,是气盛太过;若徐徐然者,气虚不足;脉气不能上至五寸,右手弹脉亦无反应的,是阳气不能升发,预后不佳。3《内化》中的“动脉诊”就脉诊而言,现代通常指对寸口、人迎、趺阳等处血脉搏动的诊查,称之为“脉动诊”。此外,《内经》中脉诊的重要诊察方法,还包括“脉气诊”和“脉色诊”。脉气诊,主要是诊察经脉和络脉中气的运行状态。脉色诊,则主要是诊察血脉和络脉的颜色变化。3.1诊察脉动的方法有以下几种脉动诊,是在人体浅表处触及到血脉搏动的诊断方法。在《内经》中诊察脉动的部位有多处,如三部九候、人迎寸口、人迎、寸口、尺寸诊、虚里诊、外踝上五寸诊等。诊察脉动的方法,有遍诊法、合参法、独取法等。其中,遍诊法相当复杂,包括人迎、寸口、趺阳、诊皮、诊络、诊筋骨及手诊法等。尺寸诊法,是脉动诊与脉色诊的互参。目前,脉动诊是脉诊中保存和发扬最好的脉诊法之一,成为现代脉诊的惟一诊法。3.1.1其下天曰:“肝,地以候肾,人以候胃。”下天《素问·三部九候论》中,明确记载了九处诊脉部位:“故人有三部,部有三候,以决生死,以处百病,以调虚实,而除邪疾……上部天,两额之动脉;上部地,两颊之动脉;上部人,耳前之动脉。中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人,手少阴也;下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。故下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气。”三部九候遍诊法在《内经》中记载详细且应用广泛,三部九候所列诊脉部位多为经脉腧穴之处。3.1.2状态间表是表达状态的内在要求取阳明经人迎与太阳经气口,以判断机体状态的表里、阴阳性质。如《灵枢·禁服》云:“寸口主中,人迎主外”;《灵枢·四时气》云:“气口候阴,人迎候阳。”3.1.3尺部与复杂诸病的配伍一般认为,独取寸口诊法源于《难经》。但实际上在《内经》中,已为这一诊法提出理论依据。如《素问·五脏别论》中提到气口“独为五脏主”,是由于“五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口”。此外,《素问·脉要精微论》中,还提出寸口脉与脏腑相配的关系:“尺内两旁,则季胁也。尺外以候肾,尺里以候腹中。附上,左外以候肝,内以候鬲;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。”清·高士宗在《黄帝内经素问直解》中注释云:“中附上者,自左右两尺中,而致于关上也”;“上附上者,自左右两关上,而至于寸上也”;“上竟上者,自寸上而竟上于鱼际也”;“下竟下者,自尺下而竟下于肘中也。”可见,《内经》不仅把寸口分为上中下三部,同时还对寸部以上-上竟上、尺部以下-下竟下,进行了初步的脏腑分配。因此,在《内经》时期已有独取寸口诊法的萌芽。3.1.4肺动应衣之病《素问·平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里。贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中;结而横,有积矣;绝不至曰死。乳之下其动应衣,宗气泄也。”虚里为胃之大络,通过脉动可以了解脉气的状况。3.1.5肝胰腺组织病理学应注意以下三《素问·三部九候论》云:“以左手足上,上去踝五寸按之,庶右手足当踝而弹之,其应过五寸以上,蠕蠕然者不病;其应疾,中手浑浑然者病;中手徐徐然者病;其应上不能至五寸,弹之而不应者死。”此以“弹、按”手法在“去踝五寸”处,诊察脉动信息。3.2赋形其脉,即求“赋”“供”《素问·经脉别论》云:“食气入胃……浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺。”血之精华化为脉,无形之脉气流入于十二经络之中,总上归于肺,合为有形之体。脉气诊,主要是诊察经络气血运行的状况,更强调“气”的运行变化,现在已基本从脉诊中分离出去,发展为独立的诊法———经络诊,导致现代许多脉诊研究。更注重血管波动的变化,而忽略了脉“神”的变化。3.2.1太渊、阳溪、冲阳、冲门、阴、太冲穴位十二经脉诊法,是取手足三阴三阳十二经脉中较浮露的俞穴进行诊察的方法。具体部位为太渊、阳溪、冲阳、冲门、阴郄、天窗、委中、太溪、劳宫、和、悬钟、太冲穴位。十二经脉诊属于遍诊法范畴,是根据经脉的循行、阴阳气血变化及配属脏腑的关系,判断全身的整体状况。3.2.2“其关,阴之至,其脉钩”曰以三阳脉为例,《素问·平人气象论》云:“太阳脉至,洪大以长;少阳脉至,乍数乍疏,乍短乍长;阳明脉至,浮大而短。”《素问·至真要大论》:“厥阴之至,其脉钩。少阴之至,其脉钧。太阴之至,其脉沉。少阳之至,大而浮。阳明之至,短而涩。太阳之至,大而长。”经脉脉气诊法,重在诊察人之脉气随天地阴阳变化而呈现的不同状态。3.2.3独大者病,独热者病,独灰下者病《素问·三部九候论》云:“察九侯,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”其中,大、小、疾、迟通过脉动诊察,而寒、热、陷下则属于脉气诊的范围。3.3在文献中的应用脉色诊,现在已经从脉诊更确切地说是从切诊中完全分离出来,成为望诊的一部分。这种诊法的分化,是对望诊理论的丰富,同时也使脉学理论过于简化,无形中丢掉了脉学中的许多信息。目前,对血脉色诊的现代认识较为充分。多种实验采用微循环状态间接反映望诊,而对络脉色诊尤其是经脉色诊的认识明显不足。这也正是许多望诊检测仪器只能充当“色诊仪”的角色,不能从真正意义上反映中医所重视的“根”的变化。3.3.1浮络之阳即“不同”经脉色诊,是经脉及络脉受血而行气后,循行过程中产生的颜色、色泽、性质等变化。“经脉者,受血而营之”(《灵枢·经水》)。经脉受血而行气,会影响经脉色泽的变化。《素问·皮部论》云:“阳明之阳,名曰害蜚,上下同法,视其部中有浮络者,皆阳明之络也。其色多青则痛,多黑则痹,黄赤则热,多白则寒,五色皆见,则寒热也。”但由于经脉位置较深,“经脉者,常不可见也,其虚实以气口知之,脉之见者皆络脉也”(《灵枢·经脉》)。色泽的变化可能通过浮露于体表的络脉反映出来。如《灵枢·经脉》云:“凡诊络脉,脉色青,则寒且痛,赤则有热,胃中寒,手鱼际之络多青矣。胃中有热,鱼际络赤。其暴黑者,留久痹也。其有赤、有黑、有青者,寒热气也。其青短者,少气也。”因此,经脉更注重脉气的变化,而络脉的色诊则显得尤为重要。3.3.2色泽的客观反映血脉色诊,是血脉及青脉营血功能在体表色泽的客观反映。血脉色诊后世不断完善,已发展成为望色诊的一部分。如《素问·平人气象论》云:“臂多青脉,曰脱血。”3.3.3色脉诊,色诊各为“神”尺肤色诊,包括诊察尺部血络(皮肤浅表处经络可见的部分)的盛衰,尺部血脉(皮肤浅表处血脉可见的部分)的充盈,皮肤的腴瘦、润枯、滑糙,腠理的开合、疏密,毫毛的性质等。前两者是脉诊的内容,主要反映尺部皮肤气血的变化,后三者是诊察皮肤的内容,属于望诊范畴,间接反映血脉的情况。值得注意的是,脉色诊和色脉诊是不同的概念,两者在《内经》中均有提及。色脉诊,是色诊与脉。如《素问·五脏生成》云:“切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”强调脉诊与色诊合参的重要性,并提出“察色按脉,先别阴阳”。在这里色诊范围较广,包括脉色及其他途径的色诊,如络色、血色等;脉诊主要是指脉气和脉动诊。《黄帝内经》中的脉学知识内涵丰富,其中的脉学理论涵盖的范围比较广泛。“脉”是无形之气与有形载体的统一,载