因证候模型研究的思路

因证候模型研究的思路

动物模型在中医理论和药理学研究始于20世纪60年代初。1960年上海专家在药理实验中,偶然发现过量肾上腺皮质激素可以诱发小白鼠出现类似中医学描述的人体阳虚征象。1964年另一组上海专家在研究气虚和阴虚家兔的舌象病理组织变化时,首次使用了中医证候模型名称。但那时的证候模型只是单一因素证候模型,如今已有了多因素病证结合动物模型如中风后遗症气虚血瘀大鼠模型等。然而,迄今为止,证候模型的评价指标和可重复性仍然存在争议,证候模型对人体证候的模拟程度也未得到公认。换句话说,在证候模型上得出的结论还不能直接用来解释人体证候有关的问题,证候模型在当今中医药理论研究中仍处于探索阶段。因此,证候模型作为中医理论和中药研究不可或缺的技术平台一直受到关注。为了探讨证候模型研究的思路和方法,本文对既往证候模型研究文献进行了回顾,对证候模型的种类和方法等问题进行讨论,并结合我们正在进行的国家重点基础研究发展计划资助项目:证候规范及其与疾病、方剂相关性的基础研究的体会,提出证候整体动物模型研究的新思路,供同行参考。1一些目前的综合征模型在中医理论和药理研究中,有几种整体动物模型被广泛用作证候模型,这些模型有生化模型、病理模型、病理生理模型等。1.1两种模型的比较以气虚血瘀证为例,目前国内广泛使用的有两种主要造模方法:一种以中医“气虚则血行缓慢”为依据,采用游泳导致力竭方法造成所谓的气虚血瘀模型;另一种采用左颈动脉结扎加电凝法造成所谓中风后遗症气虚血瘀模型。前者通过测定模型动物断头喘气持续时间以及脑组织生化指标的改变,认定是气虚血瘀证模型,后者以模型动物的行为变化、神经功能评分和脑组织中的能量代谢物质的变化为模型成立的基本指标。两者都把脑组织生化改变当作中医气虚的评价指标,所不同的是:游泳所致的气虚血瘀模型脑组织LDH、Na+、Ca2+、Mg2+、K+、ATP酶活性明显下降,而中风后遗症气虚血瘀模型脑组织的Na+、Mg2+、ATP酶活性显著增高。且不说两种模型是否符合人体气虚证诊断所要求的气短、汗出、唇白舌淡或血瘀证诊断所要求的唇舌紫暗或瘀点瘀斑、爪甲色暗或变形等表征,即使被作为模型成立的能量代谢障碍和电解质紊乱等生化指标变化也是矛盾的。至于模型所涉及的血瘀指标就更加费解,因为游泳运动可以促进血液循环,过渡游泳运动可以消耗能量水分,降低血管内压力,导致循环衰竭,但这种情况并非血瘀而是需用人参补气救逆的气虚或气脱,或者需用当归四逆汤温阳养血救逆的阳气不足、阴血也弱的厥证。即使动物游泳后出现了血瘀现象,那不一定是游泳运动本身引起的,而更可能是游泳池中的冷水[一般在(8±0.5)℃]所致。因为“寒主收引、凝滞”,应属寒凝血瘀,与气虚血瘀相去甚远。1.2脑梗塞病证的中医思维方式有些研究认为血瘀证的病理改变可能与血栓形成、血管梗塞等有关,因此,血凝块注入法和各种动脉结扎法导致的动物脑梗塞便当作了血瘀证模型。如采用大脑中动脉造成的大脑缺血动物病理模型,并以此用于活血化瘀药等中药的药理研究,这无可非议。因为脑缺血和/或再灌注可造成动物模型神经功能缺损、神经病理改变及神经元丢失等,而且活血化瘀中药的确显示了神经保护作用。问题在于大脑梗塞病理模型是否等于血瘀证模型一直存在争议。从临床上看,无论脑梗塞病人急性期还是恢复期,血瘀证发生率只占27%~54%左右,而居各种证候出现频率的第4或第5位。这个结果至少说明脑梗塞并不等于血瘀证,相反,在脑梗塞病程中,也常常出现其他证候如风证、火证、痰证、阴虚阳亢证、气虚证等。中医学的思维方式属古代朴素的辨证唯物论范畴,即存在决定意识。有舌紫暗或瘀点瘀斑、唇甲紫暗、痛处不移,或见到月经有瘀块等表现(症状、体征、病史等),才辨证为血瘀。既然脑梗塞病人并非总是全部表现为血瘀证,那就意味着脑梗塞至少目前还不是血瘀证理想的病理模型。1.3血压证的概念在中药药理研究中,不少报道采用了血液粘度增高、微循环障碍,或纤维蛋白原酶活性增高作为活血化瘀中药的生物效应指标。这是无可非议的。问题在于上述指标异常增高是否就是血瘀证?因为大量的血瘀证病人的血液粘度、血小板聚集指数或纤维蛋白原酶活性未见增高,而那些血液粘度增高、血小板聚集指数增高或纤维蛋白原酶活性增高的病人临床辨证并非都是血瘀证。例如一个肝硬化病人,有明显的舌暗瘀斑、颜面黧黑、腹中块伴腹水、脉涩等,辨证为水瘀互结。然而,病人的血液粘度、血小板聚集指数和纤维蛋白原酶活性都很低,存在出血倾向。这还算不算血瘀证?假如这些指标增高就是血瘀证的话,那么抑制血小板聚集活性的阿斯匹林或抗血液凝集的法华林是否能治愈血瘀证呢?显然,它们只是针对了血栓相关因子,而这些因子并不能解释血瘀证形成的全部机制。可以说,至今为止,没有一个中医证候的病理生理被揭示,因此,还谈不上有证候病理生理模型。假如有的话,那也只能算作名义上的证候病理生理模型,离真正的证候病理生理模型还有很长的一段路要走。2中医证候模型的内涵中医学在两千多年的发展过程中,逐步形成了八纲、气血津液、脏腑等多种辨证纲领,并分别从不同侧面发展了这些辨证纲领的论治原则,根据这些原则又制定出多种治法和方剂,从而构成了时至今天仍然指导中医学临床实践的辨证论治体系。在这个体系中,“证候”一直是中医理论发展和临床应用的关键问题。证候不仅是对疾病病理生理整体反应状态的概括,更重要的是作为中药复方治疗的靶位靶位在生物学和药物学中有特定含义,指受体器官组织或细胞、蛋白或基因等等。然而,中医治疗所针对的是总体、是系统,而不是它的某一组成单位。因此,可以将证候理解为这个总体和系统的某一特定状态的反映。辨证施治,即指某一特定证候是某一特定方剂的靶位,这个靶位既非受体器官、组织或细胞,也非受体蛋白或基因,而是证候。这可以说是中医与西医在治疗学上的最大不同。中医证候模型是利用动物的某些生物体表特征来模拟人体证候特征的一类生物表征模型,以此来诠释中医理论和评价中药疗效。这类模型体现了中医学“有诸内必行诸于外”的整体观念。这些“外”象就是研究者通过望、闻、切收集到的疾病信息,包括症状、体征、病史等,是证候表现在外的看得见摸得着的“实”的部分,是最能反映证候病机的关键内容,是个体在某一特定病变过程中所具有的特殊症状等信息,是干预治疗的依据。而证候代表的内在的“虚”的部分,是从“实”中抽象出来的,指患者群体所表现的共性化症状、体征等信息,决定干预原则。它只能通过个体来表现并反映在个体之中,因此称之为“虚”。所谓“普遍寓于特殊之中”,正如“马”不存在,它是概念(虚的),能见到的只是白马、黑马等等(实的)。因此,证候是在中医理论指导下对疾病外在表现的病机推理和概括。这种以“外”测“内”的思维方式,决定了证候模型的评价依据应该是与生物学和药理学的整体动物模型如生化模型、病理模型、病理生理模型、转基因动物模型、基因转染细胞模型等不尽相同的一类生物表征模型,如舌象、唇象、爪象、耳轮、尾尖、眼球、毛皮以及动物行为等表现。这种模型才符合人体四诊信息所表达的证候。至于证候有没有其自身的生物学基础或病理生理依据并无否定的回答,只是限于目前的科学技术水平所限,我们还不能透过表征看本质罢了。因此,在目前的科学技术水平条件下,建立证候模型应该以动物体表特征为模型评价的依据,然后才能探求其生物学基础。“存在决定意识”的朴素辨证唯物论是中医学临床诊断和治疗的哲学思想,也是具有原创性的中医临床思维程序,即有是象、辨是证、用是方。这里的“象”即临床表现,是辨证论治的依据。因此,证候模型研究同样应该遵循中医辨证的临床思维程序,只有动物被诱导出与人体某一特定的证候相同的体表特征,才能被认为是某一证候动物模型。3方证对应的依据尽管人们在中医证候模型研究上做了大量探索性工作,但证候动物模型是否表达了人体证候的表现特征,却往往被忽视。而且恰恰相反,一味追寻生物化学、病理或病理生理指标作为证候动物模型成立的依据,由此建立的名义上的证候模型实际上是生物学和药理学实验用的生化模型、病理模型、或病理生理模型等。因为这些模型以局部的病理损伤、静止的指标水平、无体表特征的微观变化等作为模型建立的评价标准,而与人体证候的整体、动态、表征等特征相去甚远。因此,如何建立证候动物模型是近40年来人们一直关注并探索的重大理论和技术问题。我们认为,证候模型研究应该遵循因—脉—证—治的思路。所谓“因”指造模因素,如寒凝血瘀之寒。所谓“脉”也称舌脉,泛指四诊信息,在这里强调模型成立应具有的生物体表特征,如舌暗、有瘀点或瘀斑、舌腹静脉曲张、唇痿舌青、口燥但欲漱水不欲咽、疼痛夜甚或痛处不移、月经疼痛伴血块、脉微大来迟或涩等血瘀的临床表现。所谓“证”则是对模型体表特征所反映的病理机制的概括,如寒凝血瘀证。所谓“治”指方剂干预效果的反证。此处的“脉”应是证候模型评价的较直接、较直观、较重要的指标。只有在模型表征符合中医证候表现的基础上,才能确认这种模型的证候性质。而“治”的重点在方,以方测证则是证候模型验证的一个重要的环节。因:又为病因,这里指造模因素。中医学中的致病因素有七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊),六淫(风寒、暑、湿、燥、火),五劳(卧、视、行、坐、劳)等。这些致病因素各有其致病特性,如过喜伤心、大怒伤肝、忧思伤脾、大悲伤肺、惊恐伤肾;风动、寒凝、伤暑、湿重干燥、火毒;久卧伤气、久视伤血、久行伤筋、久坐伤骨、久劳伤肾等。这些都可能是最好的造模因素。脉:又称舌脉,是中医对疾病临床表现的概称,这里泛指模型的生物体表特征。模型的表征是模型成立评价的主要指标,尽管我们不排除特异的生物指标对确认证候模型具有一定意义,但限于目前科学技术发展水平,还没有公认的生物指标能够代表某一人体证候或动物证候模型。因此,模型的认定无疑离不开动物的生物表征如舌象、唇象、爪象、耳轮、尾尖、眼球、毛皮以及动物行为等。以某些生物指标作为证候模型的评价依据的想法不是不可行,只是我们目前的研究还没有提供任何人体证候诊断或动物证候模型评价的特异指标。证:系证据,以候为证,是中医对舌脉等临床表现所表达的病理机制的概括。只有造模因素所诱导出的模型的生物表征与该因素的致病特性基本一致时,证候才能成立。如果把寒凝血瘀证的寒风或冰水视为血瘀之“因”,那么皮毛蓬松竖立无光泽、小便色清大便湿烂耳廓唇周暗红、耳廓肿大、爪尾部紫暗、舌暗红等体表特征,则是寒凝之“果”。证候实际上就是对这种“因果关系”的概括,是推理出来的病机理念,客观上并不存在。临床上证候辨的越准确,就能越反映疾病的基本病机,其辨证施治的效果就越好。治:治的重点在方。所谓辨证论治是针对证候施以治疗,并非对某一症状或体征。利用公认的方剂的药理作用来反证模型是否属某种证候,这是动物模型研究的重要方法,对于中医证候模型研究尤为重要因为基于“方证对应”的原则,某一特定方剂具有治疗某一特定证候的效果,由此反推这个证候模型的病变性质和部位。方剂的应用有两种主要形式,一种就是辨证施治,这是西方人所称的传统方式;另一种辨病施治,这是西方人所指的现代方式,根据方剂的药物活性作用使用。方证对应之方,应属前者。有人提倡借用生物学和药理学的各种疾病病理模型作为证候模型如脑梗塞等同血瘀证,也有人企图利用中医的某一理论所蕴涵的逻辑关系制作证候模型,如力竭法导致气虚血瘀,取“气虚则血行无力”的逻辑关系。然而,这类模型显然忽略了一个关键问题,那就是中医辨证的原创性思维———四