综合医院情绪障碍的识别与治疗课件(贾福军教授)

综合医院抑郁和焦虑障碍的识别与治疗广东省人民医院广东省精神卫生研究所

贾福军9/28/20231综合医院抑郁和焦虑障碍的识别与治疗8/7/20231综合医院常见的精神症状睡眠障碍抑郁焦虑谵妄9/28/20232综合医院常见的精神症状睡眠障碍8/7/20232问题非精神科医师在临床实践中有无认识抑郁的必要（诊断与治疗）高发生率,危言耸听？心理疾病，与己无关吗？与躯体疾病无关吗？9/28/20233问认识抑郁的必要性人性化医疗病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思维、情感、需求抑郁症是门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）躯体疾患与抑郁综合征（状态）并存（共病）大多数不复杂的抑郁障碍可由非精神科医师处理9/28/20234认识抑郁的必要性人性化医疗8/7/社区医疗机构中抑郁症的患病率美国社区医疗机构中，目前抑郁症的患病率为17%社区医疗机构中，单纯的抑郁障碍是少见的：62%的抑郁发作患者伴有其他精神障碍9/28/20235社区医疗机构中抑郁症的患病率美国社区医疗机构中，目前抑郁症的抑郁障碍在综合医院中的流行病学资料9/28/20236抑郁障碍在综合医院中的流行病学资料8/7/20236流行学资料-1抑郁与焦虑是一种负性情绪，正常人群中，抑郁发生率约5-10%，焦虑发生率约3%持久存在的抑郁与焦虑可诱发心身疾病，或加重躯体疾病的症状据国内外研究，已发现在综合性医院的内外科病人中伴发的情绪抑郁比率相当高，在内外科病房中约1/4～1/3的病人伴有抑郁或其它心理障碍9/28/20237流行学资料-1抑郁与焦虑是一种负性情绪，正常人群中，抑郁发生流行病学资料-2一项WHO在15个国家或地区所作的多中心合作研究发现，抑郁症在内科门诊病人的患病率为2.6%~29.5%(平均10.4%）。中国上海两所综合性医院内科门诊病人所作的研究发现，心理问题的发生率为15.4%，其中抑郁症为4.0%。9/28/20238流行病学资料-2一项WHO在15个国家或地区所作的多中心合8不同疾病的抑郁与焦虑症状分布血液/内分泌/肾病比例最高（44.7％）其次为神经内科（37.5％）心血管内科（34.5％）消化内科（30.4％）60岁以上老年人占（41.4％）9/28/20239不同疾病的抑郁与焦虑症状分布血液/内分泌/肾病比例最高抑郁症的临床表现综合性医院中的内外科病人患抑郁症或有情绪抑郁和心理问题常以躯体不适等症状为主诉，病人常伴有一定程度的躯体症状，症状表现形式涉及全身各系统：胃肠道症状(恶心、呕吐)心血管症状(心慌、早搏、心动过速、心前区痛)皮肤及运动系统症状(脱发、瘙痒、运动迟缓)等，9/28/202310抑郁症的临床表现综合性医院中的内外科病人患抑郁症或有情绪抑郁常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高1-31.WalkerEAetal.Irritablebowelsyndromeandpsychiatricillness.AmJPsychiatry1940;147:565-572.2.ClouseREetal.Psychiatricillnessandcontractionabnormalitiesoftheesophagus.NEngJMed1983;309:1337-1342.3.ClouseREetal.AeimentPhonmacolTher.1994;8:409.抑郁1肠易激综合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%9/28/202311常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高1-31.Walke抑郁症病人的首发症状

睡眠障碍47例（51.6%）情绪障碍27例（29.7%）各种躯体不适10例（11.0%）其它7例（7.7%）9/28/202312抑郁症病人的首发症状睡眠障碍47例（51抑郁症病人伴发躯体症状的出现率睡眠障碍98％疲乏83％喉头及胸部缩窄感75％胃纳失常71％便秘67％体重减轻63％头痛42％颈、背部疼痛42％胃肠症状36％心血管症状25％9/28/202313抑郁症病人伴发躯体症状的出现率睡眠障碍(WPA/PTD,1997)躯体疾病患者伴发抑郁症比例脑血管意外20－40%肾病透析18－53%帕金森病40%柯兴氏综合症19－36%冠心病40%甲状腺功能减退12－45%心肌梗塞45%糖尿病33%高血压20%功能性胃肠道障碍50%恶性肿瘤住院病人42%外科手术后22－32%恶性肿瘤门诊病人33%老年住院病人36%类风湿性关节炎42%老年门诊病人24%(WPA/PTD,1997)躯体疾病患者伴发抑郁症不同人群抑郁障碍的患病率(共病现象普遍）一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病患

病

率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群患病率抑郁症状与躯体疾病共病的关系综合医院常见的两种情况：有躯体疾病也有抑郁或焦虑，抑郁或焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果（特别是躯体疾病老年患者），抑郁或焦虑加重躯体疾病的痛苦是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱）9/28/202316抑郁症状与躯体疾病共病的关系综合医院常见的两种情况：8/7/抑郁症的识别9/28/202317抑郁症的识别8/7/202317抑郁症的诊断-1

抑郁症是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望，活动能力减退，以及思维认知功能的迟缓为主要特征的一类情绪障碍诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲伤欲绝，持续至少二周，并伴有下述症状中的4项：9/28/202318抑郁症的诊断-1抑郁症是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望，活抑郁症的诊断-21)对日常生活丧失兴趣，无愉快感；2)精力明显减退，无原因的持续疲乏感；3)精神运动性迟滞或激越；4)自我评价过低，或自责，或有内疚感；5)联想困难，自觉思考能力显著下降；6)反复出现想死的念头；7)失眠、早醒或睡眠过多；8)食欲不振，体重明显减轻；9)性欲明显减退9/28/202319抑郁症的诊断-21)对日常生活丧失兴趣，无愉快感；8/7/2抑郁未能识别原因1)抑郁伴有躯体疾病：——隐匿性抑郁2)抑郁以躯体症状为主：——抑郁躯体化3)单一诊断原则——内外科疾病诊断，忽略抑郁；把不能明确诊断的病人一概归之于精神疾患4)临床医生忙碌，无足够的时间与病人交谈5)缺乏有关精神障碍的诊断识别技巧的培训9/28/202320抑郁未能识别原因1)抑郁伴有躯体疾病：——隐匿性抑郁8/7/慢性疼痛-1两种可能性：--抑郁引起疼痛--慢性疼痛引起抑郁“抑郁-疼痛综合征”：--慢性疼痛与抑郁的生物学相关性及治疗学上的相似性9/28/202321慢性疼痛-1两种可能性：8/7/202321慢性疼痛-2抗抑郁药作为疼痛治疗的首选药物1/3的慢性疼痛病人抗抑郁药治疗效果肯定慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路9/28/202322慢性疼痛-2抗抑郁药作为疼痛治疗的抑郁发作快速简便识别步骤

请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）核心症状询问法：1、

心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。2、兴趣或愉快感减退或丧失（必要时提示所谓兴趣的项目）

---你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？

（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）9/28/202323抑郁发作快速简便识别步骤

请你谈谈，你在最近两周内是否天天，（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）---如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。[说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能具有抑郁症状，应继续询问症状标准中其他七项附加症状。或完全不具备此二项症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。]9/28/202324（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）8/7/20232附加症状

---失去自信或失去自尊

---不合理的罪恶感

---反复想死或自杀

---主诉思考或集中注意力能力下降

----精神运动活动改变，激越或迟滞

---睡眠紊乱

---胃口改变9/28/202325附加症状8/7/202325抑郁症睡眠障碍

失眠早醒睡眠过多9/28/202326抑郁症睡眠障碍8/7/202326抑郁症性欲减退9/28/202327抑郁症性欲减退8/7/202327抑郁症的治疗9/28/202328抑郁症的治疗8/7/202328抑郁发作的类型与治疗重度抑郁发作中度抑郁发作轻度抑郁发作心境恶劣在精神科治疗在综合医院可给予有效治疗抑郁发作的类型与治疗重度抑郁发作在精神科治疗在治疗：选择抗抑郁药物正规的心理治疗（认知行为治疗）rTMSECT9/28/202330治疗：选择抗抑郁药物8/7/202330治疗成败关键1、开始服药到抑郁症状缓解-----应确保病人的依从性告知病人：-----起效的时间-----早期药物不良反应及预防处理2、巩固与维持治疗-----应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月9/28/202331治疗成败关键1、开始服药到抑郁症状缓解8/7/202331缓解恢复复发复发复发反应无抑郁症状综合征急性6-12周巩固4-9月维持1年时间治疗：三个阶段告诉患者：症状是逐渐来的，也会逐渐消失，是可以治好的严重治疗相XX(Kupfer,1991)缓解恢复复发复发复发反应无抑郁症状综合征急性巩固维持时间治疗常用抗抑郁药物三环类四环类单胺氧化酶抑制剂SSRIsSNRINDRINaSSA常用抗抑郁药物三环类1、5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)。2、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛。3、NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平。中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物9/28/2023341、5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)。中国抑郁症防治指南：4、三环类抗抑郁药（TCAs）。马普替林(Maprotiline)属四环类，但其药理性质与TCAs相似。

5、5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其他受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应，被称为5-HT受体拮抗和摄取抑制剂。9/28/2023354、三环类抗抑郁药（TCAs）。8/7/2023356、NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮7、可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)如吗氯贝胺等8、MT1和MT2受体激动剂，如阿戈美拉汀9/28/2023366、NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮8/7/2SSRIs20世纪70年代开发的5-HT再摄取抑制作用抗抑郁药，90年代陆续进入我国市场和TCAs比较：疗效稍弱，但副作用减少主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与MAOIs联用

9/28/202337SSRIs20世纪70年代开发的5-HT再摄取抑制作用抗抑郁SSRIs氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram艾司西酞普兰Escitalopram9/28/202338SSRIs氟西汀FluoxeSSRIs的药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量9/28/202339SSRIs的药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，SNRI新一代抗抑郁药，5-HT、NE双重再摄取抑制特点：疗效和TCAs相当，但副作用少通俗的讲，保留了TCAs的疗效优势，减少了TCAs副作用的缺点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证主要副作用：和SSRI相似，缓释剂型的副作用无剂量相关性，常见胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失。偶见轻度血压升高9/28/202340SNRI新一代抗抑郁药，5-HT、NE双重再摄取抑制8/7SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后1-2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用适应证主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征9/28/202341SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛（v抗抑郁药治疗－急性期

诊断开始治疗6周后评价每1-2周检查明显好转没有好转9/28/202342抗抑郁药治疗－急性期诊断开始治疗6周后评价每1-2周检查明6周评估：明显好转继续治疗6周完全缓解？继续治疗4-9月考虑维持治疗增加剂量或换药或专家咨询没有是9/28/2023436周评估：明显好转继续治疗6周完全缓解？继续治疗4-9月增加6周评估：没有好转增加剂量或换药每12周检查12周后评估缓解完全持续治疗4-9月考虑维持治疗增加剂量或换药或专家咨询明显好转没有好转否是9/28/2023446周评估：没有好转增加剂量或换药每12周检查12周后评估缓解维持治疗：适应证

3次抑郁发作2次抑郁发作，同时具有—上次复发至今

1年—3年内有过严重的、突然的威胁生命的发作9/28/202345维持治疗：适应证3次抑郁发作8/7/202345用药注意事项要提高病人的依从性从半剂量开始，避免药物在早期加重焦虑与失眠症状(氟西汀)早期及短期合用小剂量BZ或受体拮抗剂改善失眠症状9/28/202346用药注意事项要提高病人的依从性8/误区－（1）认为病人的情绪低落是正常现象(1-2w)认为抑郁症是一种少见病，与自己的专业无关认为只有精神科医生才能用抗抑郁药认为抑郁症是心理疾病，药物治疗无效担心抗抑郁药与内外科用药产生相互作用9/28/202347误区－（1）认为病人的情绪低落是正常现象(1-2w)误区－（2）认为抗抑郁药使用复杂，难以掌握(剂量、用法、饮食)认为躯体疾病伴发抑郁症与否对躯体疾病没什么影响认为抑郁症缺乏客观指标难以诊断认为以躯体不适为主诉者就不会是抑郁症9/28/202348误区－（2）认为抗抑郁药使用复杂，难以掌握(剂量、用法焦虑障碍9/28/202349焦虑障碍8/7/202349焦虑谱系焦虑焦虑症状焦虑症焦虑障碍9/28/202350焦虑谱系焦虑8/7/202350焦虑障碍核心症状：（DSM-Ⅳ）

在6个月以上的多数日子里，对一些事情和活动，出现过分焦虑、担心，患者难以控制不去担心。附加症状：（六条中具有三条以上）

（1）坐立不安或感到紧张（2）易疲劳（3）注意力难集中或感到脑中变得一片空白（4）易激怒（5）肌肉紧张（6）睡眠障碍

有社会功能损害及痛苦感注：约50%抑郁症患者同时伴有广泛性焦虑症状9/28/202351焦虑障碍核心症状：（DSM-Ⅳ）8/7/202351焦虑症恶魔缠身9/28/202352焦虑症恶魔缠身8/7/202352

恶梦

9/28/202353

恶梦

8/7/202353焦虑障碍有多常见？不同国家和研究的评估结果：在美国，焦虑障碍的终生发病率大约为25％，与物质滥用的终身发病率相似(27％)。1WHO（世界卫生组织）的一项关于心理问题的调查显示，就诊于初级保健医生的患者有10％存在焦虑障碍。21Kessleretal.ArchGenPsych1994;51:8–192CostaeSilva.ActaPsychiatrScand1998;98(Suppl393):2–59/28/202354焦虑障碍有多常见？不同国家和研究的评估结果：1Kessler焦虑障碍的临床表现

——围绕核心症状的焦虑亚型紧张不安和担心恐惧症：出现回避行为以应对消除紧张不安强迫症：采取重复动作或反复思考以求减轻内心紧张惊恐障碍：急性发作，并伴明显的呼吸和心血管系统等症状，担心下次发作而出现期待性焦虑不安广泛性焦虑：长期存在紧张不安，并无明显的急性发作特点创伤后应激障碍：出现回避行为和持续警惕性增高9/28/202355焦虑障碍的临床表现

——围绕核心症状的焦虑亚型紧张不安和担心当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率(15国)

(WHO1995,Sartoriusetal1996)0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.0抑郁发作未明确的抑郁障碍心境恶劣抑郁障碍（总称）广泛性焦虑障碍惊恐障碍广场恐惧症未明确的焦虑障碍焦虑障碍（总称）当前患病率(%)ICD-10/CIDI诊断名称10.46.52.116.87.91.12.55.015.2(2.5%依据DSM-III-R)焦虑/抑郁障碍患者就在我们身边--9/28/202356当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率(15国)

(WHO焦虑障碍的分类9/28/202357焦虑障碍的分类8/7/202357焦虑障碍的终生患病率DevaneCL,ChiaoE,FranklinM,KruepEJ.AnxietyDisordersinthe21stCentury:Status,Challenges,Opportunities,andComorbidityWithDepression.AmJManagCare.2005Oct;11(12Suppl):S344-539/28/202358焦虑障碍的终生患病率DevaneCL,ChiaoE,焦虑障碍未得到足够的认识和治疗接受药物或心理的任何治疗:广泛性焦虑障碍8%(n=302)惊恐障碍14%(n=81)特定恐惧症22%(n=105)混合焦虑抑郁障碍11%(n=752)抑郁症28%(n=206)治疗的可能性与症状的严重程度成正比*患者根据ICD-10标准诊断BebbingtonPE,etal.PsycholMed.2000;30:1369-1376.9/28/202359焦虑障碍未得到足够的认识和治疗接受药物或心理的任何治疗:治疗惊恐发作和心脏病发作的鉴别9/28/202360惊恐发作和心脏病发作的鉴别8/7/2023609/28/2023618/7/202361焦虑症核心症状的询问方法1、长时间以来(数周或数月)是否无缘无故的经常感到心烦？不耐烦？或易发脾气？(女性与月经周期无关)2、紧张：长时间以来是否每天感到心神不定、或总感到似有什么事似的(实无)，或感到心情绷得很紧，松弛不下来。3、过分担心：长时间以来经常为一些小事(平时未想到的或不会担心受怕的事)而感到担心害怕。如身体、工作、人际关系、家庭成员、生活等。9/28/202362焦虑症核心症状的询问方法1、长时间以来(数周或数月)是否无缘抗焦虑治疗

主要为苯二氮杂卓类（BZDs），常用者有舒乐安定、阿普唑仑（佳静安定）、罗拉、氯硝安定等。抗抑郁剂心理治疗9/28/202363抗焦虑治疗主要为苯二氮杂