支气管哮喘的诊断与治疗

支气管哮喘诊断与治疗哮喘流行病学

哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上升趋势。欧美国家10%亚洲国家5%全球哮喘患者超过一亿我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种危险因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘诊断

1. 反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；2. 发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3. 支气管舒张剂有显著疗效；4. 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；5. 对于症状不典型的患者，可酌情采用以下任何1试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：诊断

支气管激发试验（＋）：对于FV曲线几近正常的患者，逐次吸入不同剂量的乙酰甲胆碱（或组胺），以FEV1.0降低超过20％，则为激发试验（＋），提示存在气道高反应性，是哮喘特征之一。诊断

支气管舒张试验：对于FEV1.0<70％预计值的患者，吸入速效β2受体激动剂后15分钟，FEV1.0增加超过15％，且FEV1.0绝对值增加超过200ml,提示气道阻塞呈可逆性。诊断▲最大呼气流量（PEF）日变异率≥20％▲PEF变异率＝▲受主观影响大，须慎重！分期急性发作期：慢性持续期：每周不同程度出现症状；缓解期：基本无症状，并维持4周以上；哮喘急性发作期严重程度的分级轻度：中度：低氧血症，可能达住院标准；重度：Ⅱ型呼吸衰竭；危重：频死.全球哮喘防治创议(GINA2002年)速效吸入

2受体激动剂全身皮质激素抗胆碱能药物黄嘌呤短效口服

2受体激缓解症状药物吸入糖皮质激素全身皮质激素长效吸入

2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物黄嘌呤色甘酸钠、尼多克罗米第二代抗组胺药（H1拮抗剂）变应原特异性免疫疗法长期控制药物

GINA是全球防治哮喘病

的重要指南

1．何谓GINA？

GINA是《全球哮喘防治的创议》（GlobalInitiativeforAsthma）的英文缩写。

GINA的要点：

（1）对支气管哮喘的新认识——

气道炎症学说

（2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖

珍式峰速仪确定气流受限的可逆性

和多变性

（3）平喘药物分为两类：快速缓解症状

类和以抗炎剂为代表的长期预防类

（4）推荐吸入给药

（5）阶梯式治疗

（6）识别和避免触发因素

（7）患者的教育

（8）治疗目标哮喘治疗—糖皮质激素作用最强的药物；作用机制广泛，主要为抗炎作用；根据剂型分为吸入、口服、静脉.哮喘治疗—吸入激素干粉剂：不含抛物剂，应用更方便；包括：布地奈得都保丙酸氟替卡松碟哮喘治疗—吸入激素

雾化溶液：通过雾化器吸入，剂量大，2-6mg/d,效果更强！特点：00.40.824hours48hoursFEV1(changefrombaseline)Higenbottametal.BioDrugs2000;14:247–254普米克令舒(4mgevery8hours)强的松龙(40mgat0,24and48hours)普米克令舒用于成人严重哮喘发作（FEV1）Higenbottametal,1994基线值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜间PEF

口服激素用量(周)普米克令舒可减少口服激素用量雾化吸入疗法-雾化器(Nebulizer)优点使用方便,不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长不足治疗费用较贵有动力要求而携带不方便哮喘治疗—吸入激素特点：起效慢，一般1－2周后起效；全身作用少，但大剂量长期应用仍有不良反应，如骨质疏松、糖尿病等；剂量－疗效基本呈正相关；主要为局部不良反应，如声嘶、口腔念珠菌感染哮喘治疗—吸入激素药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二倍酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈得200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500定量气雾剂：见下表哮喘治疗—全身激素主要在急性发作期应用；主张早期、足量、短期应用；用药疗程尽量不超过两周；主张应用半衰期短的药物：琥珀酸氢化可的松（400－1000mg/d）甲强龙（40－160mg/d）强的松口服避免应用氟美松β2受体激动剂起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗非诺特罗福莫特罗慢效沙美特罗是快速缓解哮喘最有效的药物！二、b受体的分布及激动时的效应效应细胞 受体类型 效应气道 平滑肌 b2

平滑肌松弛 纤毛上皮细胞 b2

增强纤毛运动，加速粘液运送速度 杯状细胞及其他 b1，b2

促进粘液分泌，增加粘液中粘蛋白量 分泌细胞 和水分 肺泡Ⅱ型细胞 b2

促进表白活性物质的合成和分泌 血管内皮细胞 b2

降低通透性，防止肺血管内液体外渗炎症细胞 肥大细胞 b2

抑制过敏介质释放 嗜酸性粒细胞 b2

作用不明显，但可使支气管灌洗液内 细胞减少淋巴细胞 b1，b2

可抑制淋巴细胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受体的表达等b2肾上腺素受体选择性 强度药物 气道平滑肌(b2) 心房肌(b1) b2/b1比值沙美特罗 5.0 0.0001 50,000沙丁胺醇 0.25 0.0004 650福莫特罗 25.0 0.05 500异丙肾上腺素* 1.0 1.0 1.0*以异丙肾上腺素作用强度为1.0比较(Ball,1991)短效β2受体激动剂分为吸入、口服两种吸入：沙丁胺醇（salbutamol,舒喘灵）100ug/吸特布他林（terbutalin,博利康尼）250ug/吸口服:沙丁胺醇2.4mg特布他林2.5mg

短效β2受体激动剂雾化吸入β2受体激动剂－特布他林雾化液（2.5mg/ml），较定量雾化器（MDI）剂量大，更有效；但是不良反应也较多，主要为心动过速。短效β2受体激动剂快速缓解症状；不易长期连续应用；无抗炎作用。长效β2受体兴奋剂口服：班布特罗（帮备）：作用维持24小时，在体内转化为特布他林；吸入：沙美特罗（shameterol）:50ug/吸福莫特罗（formeterol）:4.5ug/吸长效β2受体兴奋剂适用于哮喘的预防（夜间哮喘、运动性哮喘）；适用于持续期治疗；特别推荐与吸入激素联合治疗中－重度哮喘Long-ActingBeta2-AgonistsNotasubstituteforanti-inflammatorytherapyNotappropriateformonotherapyBeneficialwhenaddedtoinhaledcorticosteroidsNotforacutesymptomsore