弥散性血管内凝血3课件

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC1弥散性血管内凝血DisseminatedIntravasc

DIC是指发生在某些严重疾病基础上,由致病因素激活凝血系统导致弥漫性微血管内血栓形成,继之凝血因子及血小板被大量消耗,纤维蛋白溶解亢进而发生的全身出血综合征。概述2DIC是指发生在某些严重疾病基础上,由致病因素激活凝血诱发DIC的疾病严重感染创伤及手术妊娠并发症恶性肿瘤休克重症肝病溶血反应其他3诱严重感染创伤及手术妊娠并发症恶性肿瘤休克重症肝病溶血反应其DIC病因1．感染：占DIC发病的30%-40%细菌感染:革兰氏阴性菌感染(脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌)等，革兰氏阳性菌感染金黄色葡萄球菌败血症等病毒感染：流行性出血热，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹），传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染；立克次体感染；斑疹伤寒，恙虫病其他：恶性疟疾，钩端螺旋体4DIC病因1．感染：占DIC发病的30%-40%42.恶性肿瘤及血液病：占DIC发病的25%-35%。急性白血病（尤其是M3），淋巴瘤，前列腺癌，肺癌，消化道各种粘液腺癌（尤其广泛移转的晚期肿瘤），各种血栓性血小板减少性紫癜，溶血性贫血。3．病理产科：占DIC发病的5%-12%。妊娠并发症：羊水栓塞，胎盘早剥死胎滞留，流产感染宫内引产，先兆子宫破裂4.大手术与创伤：占DIC发病的1%-5%。大面积烧伤，严重的复合性外伤，体外循环，胸部，盆腔及前列腺手术,毒蛇咬伤等。52.恶性肿瘤及血液病：55．心、肺、肾、肝等内脏疾患：肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、严重的心力衰竭、肝硬化、急性或亚急性肝坏死、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、出血坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等结缔组织病6．其他：各种原因引起的休克、输血及输液反应、中暑、肾移值后排斥反应、巨大血管瘤、药物反应及中毒等65．心、肺、肾、肝等内脏疾患：6血管内皮损伤组织损伤血细胞大量破坏免疫反应血小板活化启动凝血系统血小板血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进高凝状态低凝状态消耗血小板及凝血因子发病机理7血管内皮损伤组织损伤血细胞大量破坏免疫反应血小板活化血小板血内凝途径外凝途径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联（Ⅰ）单体（Ⅰa）纤维蛋白凝血酶原（Ⅱ）ⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶（Ⅱa）ⅩⅢⅩⅢa8内凝途径纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内凝系统纤溶酶外凝系统纤溶酶原激活过程?9纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内凝系统纤溶酶外凝系统一、血液高凝

、凝血系统被激活（一）血管内皮细胞损伤

感染，缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管内皮细胞广泛损伤，胶原暴露而激活因子Ⅻ，启动内源系统发生凝血；同时血小板粘附于受损血管壁上聚集及释放其内容物，形成白色血栓。细菌内毒素及抗原抗体复合物亦可直接激活因子Ⅻ。（二)组织促凝物进入血循环，启动外源性凝血系统，

孕期宫腔内容物、组织损伤、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性。内、外源凝血系统被启动后，在血循环中形成凝血酶，后者促进血管内凝血加速发展，同时大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障碍。10一、血液高凝

、凝血系统被激活（一）血管内皮细胞损伤

10二、继发性纤维蛋白溶解亢进

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放均能促使纤维蛋白溶解酶原转变为纤溶酶；后者为蛋白水解酶，可溶解纤维蛋白（原），使之降解为X、Y、D、E等碎片，称纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogendegradationproduct,FDP)。这些碎片可抗凝血酶，干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放，进一步加重出血。11二、继发性纤维蛋白溶解亢进

11纤维蛋白(原)降解产物非交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤维蛋白原Aα极附属物Aα极附属物极附属物多聚体Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体γ-γ二聚体ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDPFgDP12纤维蛋白(原)降解产物非交联交联纤维Aα极附属物Aα极附属物促发因素一、单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑

长期应用肾上腺皮质激素、脾切除、肝功能障碍等，对循环中的纤维蛋白、促凝物质、被激活的凝血因子清除障碍。二、高凝状态

血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中凝血因子增加；或抗凝血因子减少，如抗凝血酶Ⅲ减少。三、纤维蛋白溶解活性降低

大量应用抗纤溶药物及大量使用肾上腺皮质激素。四、血流淤带

如血液粘稠度增加。13促发因素13临床分型分型慢性型亚急性型急性型14临床分型分慢性型亚急性型急性型14临床分型

一、急性型

1～2天发病，病情凶险，进展迅速，出血重，易发生休克。二、亚急性型

病程数天至数周，症状较重，一般无休克。三、慢性型

病程可达数月，出血轻，仅有瘀点或瘀斑，高凝血期较明显。15临床分型

一、急性型

15临床表现出血：84-95%休克：32-80%微血管栓塞40-70%微血管病性溶血25%16临出血：84-95%休克：32-80%微血管栓塞40-70%一、出血

因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起组织、器官的广泛出血。轻者可仅有少数皮肤出血点。重症者可见广泛的皮肤、粘膜瘀斑或血肿。典型的为皮肤大片瘀斑，内脏出血（血尿、呕血、便血、咯血、关节腔出血、颅内出血），创伤部位渗血不止。17一、出血

因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作18181919二、休克或微循环障碍DIC引起休克的原因：①微循环血栓形成，回心血量降低；②血管活性物质释放：因子Ⅷ及纤溶酶均可使血中激肽释放酶原转变为激肽释放酶，继而使激肽原转变为缓激肽，引起小血管张力减低，血浆渗出，使血循环量减少；③出血减少了血容量。一旦休克发生又可加重DIC，形成恶性循环。肢端发冷、青紫、少尿和血压下降。以血管内皮损伤引起的DIC较为多见20二、休克或微循环障碍DIC引起休克的原因：20三、微血管血栓表现DIC的基本病理特征为微循环血管内有广泛纤维蛋白和／或血小板血栓形成。各组织器官均可受累：（一）皮肤血栓栓塞

最多见，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮肤发绀，皮肤斑块状出血性坏死，干性坏死等。（二）肾血栓形成

少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现最常见。（三）肺血栓形成

呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭。（四）胃肠道血栓形成

胃肠出血、恶心、呕吐与腹痛。（五）脑血栓形成

烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。21三、微血管血栓表现DIC的基本病理特征为微循环血管内有广泛纤四、微血管病性溶血

因微血管病变，红细胞通过时遭受机械性损伤，变形破裂而发生溶血。临床上可有黄疽、贫血、血红蛋白。22四、微血管病性溶血

22微血管病性溶血微血管壁纤维蛋白网血小板血栓23微血管病性溶血微血管壁纤维蛋白网血小板血栓23DIC实验室检查反映微血管病性溶血的检查反映消耗性凝血障碍的检查反映纤溶亢进的检查24DIC实验室检查反映微血管病性溶血的检查反映消耗性凝血障碍ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白单体（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTT25ⅫaⅢ纤维蛋白原纤维蛋白活化的部分凝血活酶时间(APTT)反映消耗性凝血障碍的检查血小板量和质的改变血浆纤维蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag测定凝血酶原时间(PT）凝血时间26活化的部分凝血活酶时间(APTT)反映消耗性凝血障碍的检查血一、血小板计数

＜100×109／L有诊断价值，特别是进行性降低。二、凝血时间

DIC早期，即弥散性微血栓形成期，血液处于高凝状态，血液凝固时间缩短。后期继发纤溶为主，血液呈低凝状态，凝血时间延长。三、凝血酶原时间

PT是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均减少，故PT延长。超过正常对照3秒以上有意义。27一、血小板计数

27四、部分凝血活酶时间测定(APTT）

是内在凝血途径的过筛试验。除因子Ⅶ和XIII外，任何一个凝血因子缺乏都可使APTT延长。正常35～45秒，超过正常对照10秒以上有意义。DIC高凝期KPTT缩短，在消耗性低凝血期KPTT延长。五、纤维蛋白原定量

正常值为2～4g/L。DIC时被消耗，＜1.5g/L有意义。但在感染、妊娠、恶性肿瘤、创伤或休克等“应激”状态下，纤维蛋白原量可增加，此时所谓正常量,实际已有所降低。六、凝血酶时间（TT）

反应凝血第三阶段的试验，正常16～18秒，比正常对照延长3秒以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减少及FDP增加，所以TT延长。28四、部分凝血活酶时间测定(APTT）

28反映纤溶亢进的检查纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)D-二聚体(D-dimer)组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性测定29反映纤溶亢进的检查纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆鱼精蛋一、血浆副凝固时间

DIC时凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体与继发性纤溶形成的FDP结合形成一种可溶性复合物，当遇到鱼精蛋白或乙醇时，复合物分离，纤维蛋白单体又自行聚合成絮状物或胶状物，这种不经凝血酶作用而引起的凝聚现象称副凝。鱼精蛋白副凝试验（3P试验）见于DIC的早期。假阳性率高，局部血管内凝血亦可阳性，DIC晚期为阴性。二、FDP免疫学测定

FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纤维蛋白原的某些抗原决定簇，故能与抗纤维蛋白原血清发生特异性抗原抗体反应。FDP的免疫学检查方法较多，以乳胶凝集试验最为快速简便，正常值＜10mg/L。30一、血浆副凝固时间

30反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多（正常<0.2%,DIC时>2%）31反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多311）多发出血倾向2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征4）抗凝治疗有效诊断依据1.存在易引起DIC的基础疾病2.两项以上的临床表现3.实验室指标：同时三项以上321）多发出血倾向诊断依据1.存在易引起DIC的基础疾病2.两实验室指标：同时三项以上1）血小板下降<100×109或进行性下降或两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纤维蛋白原下降<1.5g/L或进行进下降3）3P试验阳性或FDP>20mg/L或D-二聚体升高4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化33实验室指标：同时三项以上1）血小板下降<100×109或进行实验室指标：同时三项以上5）纤溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不适用肝病）7）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具备）（4）疑难病例有下列一项以上异常34实验室指标：同时三项以上5）纤溶酶原含量或活性降低6）AT-疑难病例有下列一项以上异常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2）血浆TAT，或F1+2水平升高3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高4）血(尿)纤维蛋白肽A水平升高35疑难病例有下列一项以上异常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高实验室检测可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚体AT－III可溶性纤维蛋白多聚体纤维蛋白肽A血小板因子4FDP血小板计数鱼精蛋白试验凝血酶时间纤维蛋白原凝血酶原时间PTAPTT36实验室检测可信度凝血酶原片段F1＋236鉴别诊断血小板计数减少正常正常或减少PT延长轻度延长延长红细胞形态破碎红细胞正常正常AT-Ⅲ活性减低正常减低鉴别点DIC原发性纤维蛋白肝病溶解亢进症3P试验阳性阴性阴性FPA升高正常正常D-二聚体升高正常正常37鉴别诊断血小板计数减少正常治疗基本原则：生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸等生命基本参数正常)，个体化治疗病因治疗抗炎抗栓(阻断微血栓形成)替代治疗：血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原38治疗基本原则：38AT-Ⅲ与凝血因子的补充DIC治疗去除病因肝素的应用--抗凝疗法纤溶抑制剂的应用抗血小板功能药物39AT-Ⅲ与凝血因子的补充DIC治疗去除病因肝素的应用--抗出血部位及程度血栓部位及程度病情缓急血流动力学状态年龄其他临床情况切除子宫抗生素控制休克补充血容量维持血压辅助通气激素？抗肿瘤治疗其他相应治疗血小板洗涤红细胞抗凝血酶制剂新鲜冰冻血浆凝血酶原制剂冷沉淀皮下肝素低分子量肝素抗凝血酶制剂抗血小板制剂静脉肝素？水蛭素？α-氨基己酸氨甲环酸病因输血终止凝血个体化抑制纤溶40出血部位及程度切除子宫血小板皮下肝素α-氨基己酸病输终个40一、去除病因

只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治疗抗凝治疗是中止DIC病理过程、减轻器官功能损害，重建凝血－抗凝平衡的重要措施。41一、去除病因

只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗肝素治疗主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。适应证（明确的DIC临床和实验室依据）①严重出血，DIC诱因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；③慢性及亚急性DIC。禁忌证

①颅内或脊髓内出血；②伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；③蛇毒、肝病并DIC；④DIC后期，以纤溶为主者。42肝素治疗主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。首次剂量

1mg/kg静脉推注，以后0.5mg/kg，每6小时静滴1次。1小时内滴完，疗程宜短，一般1－2天预防DIC，剂量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小时皮下注射一次。治疗期间一般以APTT、CT进行监测，APTT延长60％－100％、凝血时间以20分为宜，如CT＞30分，提示肝素过量，应停用。如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按1:1用药，每次不超过50mg。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。43原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。L其他抗凝剂血小板聚集抑制剂

适用于病情较轻或诊断尚不十分肯定者，亦可和肝素联合应用。多用潘生丁400～600mg/d分4～6次静脉滴注。阿司匹林

1.2－1.5g/d。44其他抗凝剂血小板聚集抑制剂

适用于病情较轻或诊断尚不十分纤溶抑制剂多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：-某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；-严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。45纤溶抑制剂多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DI纤溶抑制剂

（一）6氨基已酸

首剂4－6g

溶于100ml生理盐水或葡萄糖液中1