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文档简介

医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表#校验结论登记事项医疗机构名称： 年度校验校验结果划J）合格 暂缓 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1不符合《医疗机构基本标准》2评审不合格3未参加评审4为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5发布非法医疗广告6使用未经核准的名称7限期改正期间8违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款执业许可证登记号：医疗机构代码类别：地址：邮编：法定代表人主要负责人：所有制形式：注册资金资本：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数： 牙椅数：附件医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章登记号（医疗机构代码）法定代表人 （章（主要负责人）申请日期 年月

（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称地 址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位牙椅经营性质备注（二）变更理由及上级主管部门意见联系人:电话:邮编:联系人:电话:邮编:申请变更登记理由:保证本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位盖章年月日申请单位盖章年月日法定代表人签字：年月日年月日（章）（三）卫生厅（局）审查意见审查（调查、核实）人员意见核准的具体事项见下页。月日承办人签名复核人签名：年年审办人意见签名年月日厅局审意见一签名年月日

（四）核准医疗机构变更登记事项登记号名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别医疗机构级别注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位牙椅备注附件医疗机构设置戒毒治疗科申请表申请戒毒医疗机构: （盖章）法定代表人（负责人）签字：申请日期： 年月日广西壮族自治区卫生厅制

申请戒毒医疗机构名称：地址： 邮编：□□□□□□法定代表人主要负责人：所有制形式：注册资金资本：床位数：保安人数：拟从事戒毒医护人员数：医疗机构执业许可证编号：主要戒毒治疗方法：可行性分析（包括自愿戒毒社会需求及本医疗机构开展戒毒医疗服务具备场所、设备、医务人员条件等情况）：

部门申请在其《医疗机构执业许可证》上进行“戒毒医疗服务”登记的材料之一。2.市级以上卫生行政部门在办理变更登记之前，应当组织专家组对照卫生部《医疗机构戒毒治疗科基本标准（试行）》进行现场审查，符合条件的准

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