医生如何正确接诊

全国医疗信息文件第全国医疗信息文件第#页医生如何正确接诊要预见到，总有一天，病人不单会挑医生的治病本领，还要挑医生的态度。不但要治好病，而且要求看病过程中心情愉快。这个题目有点不好讲，单是题目本身，就曾几经变动。先是叫“接诊技巧”，后改为“接诊艺术”、“接诊态度”，最后才定为现名。改名的过程，反映了想从注重外在表现，到强调内涵的考虑过程。为什么要讲“接诊”一是由于疾病谱的改变，对当前多见的慢性非传染性疾病来说，心理因素具有不可忽视的意义。二是人们已经不仅满足于能看上病，看好病，而且希望医生有很好的人品，能关心他、同情他、帮助他。医生留给病人的“首次印象”具有一定的意义。这就是要重视接诊的原因。近来在提倡病人选医生，我认为是有道理的，当然，实际做起来也有难处。不少病人家属反映：仅凭张挂医生照片、简介，并无多少参考价值。医生的名声是干出来的，由病家口耳相传，逐渐广为人知。医生不同于演员，不能靠炒作，只能靠实际成绩。医生适当地“包装”自己也无可厚非，但必须有明确的原则性，即是为了病人，不能像江湖游医故弄玄虚骗取信任。但我们有些医生却走了另一极端，总以为，我只要给你看病就是啦，其他都是不值得计较的事。这反映出他对医学的社会性没有很好地理解，在市场经济条件下，应该允许病人挑选医生，医生内部也会形成竞争机制，所以医生要更好地展示自己。医生接诊病人的基础靠什么？有人说要有高尚的医德，但是离开技术孤立地说医德我觉得也不行。因为如果没有技术，医德只是一种愿望，很难发挥实际作用。接诊应该是医生品德和知识、技术、能力、经验等各种积累的高度浓缩结果，所谓“厚积薄发”。很难对不同风格的接诊评定优劣对错，关键在于病人对它的感受。还需要说明的是，接诊不仅是医生个人的事，与医院的总体氛围紧密相关。例如，为什么不少病人到医院就心跳加快，血压升高？能不能使他们一进医院就有人关心照顾，或至少是感到有人关怀，可以安安心心地看病呢？要做到这点，整个医院都得做大量工作。医院应“以人为本”，“以病人为中心”，这话是很对的，问题是做到没有？特别是大医院，分科细，对专科医生的科研提高很有好处，但对培养住院医师就不大有利，对病人就更是麻烦。得先弄清自己得的是哪科的病，否则连号也不知怎么挂。发烧待查，哪科都不愿收，如果同时患了涉及两科以上的疾病，那就哪科都不愿收。我做大内科主任时，曾提出各小科应准备15％病床收分科不明病人，当时一位教授认为还不够，但小科主任们都不肯接受。专科医院也分出三级科甚至四级科。比如儿童医院、口腔医院、肿瘤医院，是否也有这种情况？除了上述“横向分科”外，还有没有“纵向分科”呢？比如急诊科室。如果请你出诊，一看不是急症，你会不高兴吗？如果出诊碰到你不感兴趣的病，你会怎么对待？对这类情况，不能说医生毫无道理。但恐怕只有站在病人和家属立场上，将心比心地想想，医生才能心平气和。医生与病人的关系通常流行的提法是“为病人服务”、“待病人如亲人”，实际上不少医生并不赞成这种提法，认为它带着太多的感情色彩，反而淡化了职责问题。那种关系，在战争时期是对的，而现在公众已经在讨论，病人是否是消费者。病人及家属对医护人员既有信任的一面，又有戒备的一面。即使医生想对病人如亲人，对方还未必接受呢。医生应该带着深厚的感情，千方百计地为病人治病，但心里应明白，医患之间首先是一种契约关系、合同关系或法律关系。一旦医生违反了规章制度，发生了差错事故，医院可以对他批评处分，执法部门也可以追究他的法律责任。医生的职责，既应自觉遵守，同时又带着强制性。客观上，医患之间就是这种关系。而医务工作又需要在工作中倾注感情，使病人感到温暖。这就是医生和病人的基本关系。医务人员势必兼顾这两方面，才能做好工作。特别困难的是急诊科室，病人来得突然，病情变化快，应该力求兼顾，适当解释，争取得到病人理解。仪表风度也能治病一个正派的医生不应该装腔作势，但又必须特别注意自己的形象态度、谈吐举止、仪表风度，这些在医疗工作中都可能发挥作用。大约40年前，我陪一个老中医出诊。他在车上和我聊天，谈笑风生。快到病人家，他逐渐停止了说笑，表情严肃起来。下车时再看他，已是一副无比庄重的样子。我当时年轻不理解，暗笑他像演员上戏台前酝酿情绪，过了好些年才慢慢懂得其中的奥妙。再举一个例子，曾有一位70岁的男病人，因重症急性心肌梗死住入心脏监护病室抢救成功，出院前，他的儿子表示感谢时对我说：“真神啦，他一见到您就觉得他不会死”。他父亲曾悄声说：“小子，我的病能好。你看那个老大夫，我信得过他”。对此我也觉得意外，因我清楚记得，老人那时处于休克状态，神志模糊。后来我以此为例告诉年轻医生们：接诊时实际上是双方都在互相了解。病人也在观察你的仪表举止，力求对你的本领和为人做出自己的结论。而这些，又会在一定程度上影响他的信心。换句话说，好仪表风度能治病。仪表风度是一个人的文化素养和道德情操等内涵，通过谈吐举止自然流露出来的。我见过一位医生，他自称“能指挥自己的眼泪”。有个病人死了，他找家属谈话，我见他表情十分到位，甚至眼里真的闪着泪花。但后来家属反映说他“虚伪”。所以，我仍认为，医生的仪表风度不是能装出来的，只有不断充实自己，他的外在形象才能从根本上逐渐改观。医生应该讲究衣着，也可以讲究美，女医生也可化淡妆，但是女医护人员不宜浓妆艳抹、奇装异服，给人轻浮的感觉，像个歌星或时装模特，那就很不妥当。下班后虽然可以随便些，但也不能截然两样。有的医生，上班时一本正经，下班后打打闹闹，甚至有低级言语和举动，非常有失身份。医生的美应该体现庄重，给人一种值得信赖的印象。医生该何时微笑有人说，医生要善于使用鼓励的语言，安慰的语言，但还不全面。从内涵上说，医生应善于体谅病人和家属的心情，而不仅是善于使哪一种语言。几年前，当社会上提倡“微笑服务”的时候，有记者问我：微笑服务是否也适用于医生？我说：医生的服务和其他服务人员有所不同。你到饭馆要一种菜肴，服务人员微笑着回答：很抱歉，这种菜卖光了。而如病人急需一种药医院没有，或者病人经抢救无效死亡了，医生就没有任何理由笑。相反，一个曾被怀疑为恶性肿瘤的患者，最后被查明为良性，那时医生不仅可以微笑，即使开怀大笑也无不可。关键是，医生要体现与病人休戚相关，而不是简单地讨论笑或不笑。重要的是要了解病人的心理情绪，是顾虑重重还是麻痹大意。对前者应适当宽慰，对后者语气可重些，目的都是使其既予重视，又不失信心。一般说，只顾埋头工作而很少说话的医生，病人是不大欢迎的。在一些国家，医生把自己开诊的时间叫做“谈话时间”，这也体现了医生说话的重要性。医生与病人谁感谢谁我们的医生对病人态度粗暴的确实很少，但表情冷漠的却普遍。但在国外，许多有名的教授对病人也很有礼貌，在给病人查体时常说“谢谢”。我们的一些老一辈专家也是对病人彬彬有礼。现在有些年轻医生对此不大理解，心想：为什么要感谢病人？难道不是应该病人感谢医生吗？医生为什么要感谢病人呢？有医生说：因为病人是医生的“衣食父母”。假如一个病人都不找你，你不是要下岗吗？这话不很贴切。说顾客是商店的衣食父母，观众是演员的衣食父母，是比较确切的，因为他们虽然也是服务，但也为了有利润和超额收入。而且，顾客和观众多少与收入紧密相关。但医生基本上是劳务收入，至少在眼下，挣的是辛苦钱。医生并不希望病人多，最高目标是减少疾病、伤残和死亡。我们为诊治疾病而受的劳累，担的风险，比许多其他职业大得多。打个比方，就像消防队员不希望火灾，交通警不希望交通事故一样，没有人会认为火灾和交通事故是他们的“衣食父母”。医生不是感谢病人来找他看病，而是对他们在查体时按医生要求配合做某种检查时，承受一些不适而表示感谢。如果配合不好，导致诊治失误，也会影响医生的名声，甚至因此挨批评，受处分。医生善待病人，决不会贬低自己，相反只会受到更多的尊重。一是，病人是带着痛苦和恐惧来的，医生是健康人；二是，病人是客人，医生是主人，待客应该有礼貌。说声“您好，请坐”，几秒种就可进入正题。说到这些，又不能不再次涉及当前医院的氛围。在中国，至今看病仍远不是一件舒适的事。虽然不少医院大楼很漂亮，设备也先进，但有人说：像是“机关加研究所”。有的医院里，最漂亮最舒适的地方是办公区和高级仪器所在地。相比之下，诊室拥挤，设备简陋，病人焦急，空气不好。这种评论有些难听，但可能有道理。耐心能问到更多病史询问病史时，医生的基本态度是关心，千万不能像审讯，宁可像亲友探视的问候。“文革”时有个笑话，医生问病人：您有什么问题？病人说：你才有“问题”。有个刚上临床的年轻医生曾对我说，问第一句话最难。在外国，医生的第一句话通常是：“CanIhelpyou?“似也很一般。我想不如问：“您感到怎么不好？”总之，需要考虑一下提问的方式。还有人讲过一件真事：医生在为一个病人做手术，家属在手术室外等候。医生出来开口就说了一句：“完了”，让家属吓了一跳。如果说：“好啦”，就不会引起一场虚惊。此外，医生还应重视倾听病人的诉说。有些病人通过倾诉和宽慰，病情可以减轻。但这点现在很多医生都说太忙，做不到。医生工作忙是事实，但有时也是借口。医生希望病人说话简明扼要也是合理的，但多数病人做不到。其实，应稍微耐心些加上一些诱导技巧，可能效果更好。催促他们，结果使病人心急，反说乱了，更费时间。医生亲切耐心，还有利于患者打消顾虑，袒露通常不对人说的隐私。有时隐私是弄清病情的关键。首先，医生要善于从病人的神情和叙述中敏感到其病情后有“难言之隐”，通常是在工作中或家庭里受了什么委屈，或者大龄未婚、夫妻关系不好、性生活问题、子女虐待、家属突然亡故，等等。医生意识到“有事”，但不宜贸然直接提出，可以似问非问地说：您心里有什么烦恼？也许病人就会有情绪反应，激动、流泪、哭泣。病人会很注意医生的年龄、声望和神情，以决定是否袒露，对老医生顾虑较少些。如医生提问较委婉，即使病人回避，双方也不会难堪。查体态度要关切而严查体，不是检查或修理机器，医生切忌一言不发，应该把自己想做什么、正在做什么，要求病人怎么配合，随时告诉病人，特别是口腔科、五官科、妇科检查。当然，如果怀疑是个肿瘤，就不宜随便下结论。查体过程中，也要注意保护病人。一方面要避免受凉，另一方面要保护病人的“身体隐私”。检查前，让无关人员回避。检查时，既需必要的袒露，又应及时覆盖。50多年前，一位教授曾对我们说，医生的性别是中性。意谓医生不能由于性别原因而拒绝做某种工作。如女医生为男病人导尿等。不过也得考虑病人的接受程度，如果病人特别计较，拒绝异性医生检查操作，也不能勉强。曾有一次，一个女患者挂号找我查乳腺包块。我让她去外科，她吞吞吐吐地说是信不过。所以，给异性病人做检查，特别是男医生给女病人做检查，态度应十分稳重。关键是，自己要居心端正，表情严肃，按照正规程序和手法进行。比如，男医生给女病人叩诊心肺时，应注意手指定位正确，压力均衡，避开乳头等敏感部位。触诊腋窝和腹股沟淋巴结时，医生最好先说明自己的目的，并应熟悉淋巴结的正常部位，这样就能做到下手准确，不会使病人产生“东摸西摸”的误解。保护病人和保护医生说这些，虽然主要是为了病人，但也是提醒医生注意保护自己，应对社会的复杂性有足够的认识，在对病人亲切、爱护、关心、尊重的同时，又要注意“保持距离”。一是男女问题方面，二是金钱、物质方面。病家可能别有所图。想腐蚀拉拢医生的人，并不是没有。特别是年轻医生，不要把事情看得太简单了。医生与病人是在进行“职业性谈话”，解释病情都要负责任，一开口，就得准备被录音；写下的一切，都得准备有一天会成为物证，被送上法庭，医生应该有把握到那时也能无懈可击地站住脚。因此，他虽然仍应保持态度和蔼，语气柔和，但内心应充分懂得它的严肃性。医生解释病情切忌主观片面，既要讲清情况，让病人和家属心中有数，又要为自己留有余地，千万不能因措词不当而引起误会，成为隐伏着的医患纠纷的根源。可参考外科手术前或介入性诊治处理让家属签字时的谈话方式，既要他们接受医生的意见，又要把可能发生的问题谈清楚。对于某些病情较重，预后较差者，应特别考虑谈话技巧，直接对病人谈时，可以有所保留。如果对家属，就应把问题说透。不久前，某部一位领导人来门诊，对我说起：某人已经半夜死在家里了。经详谈，我回忆起，约两年前曾有位50多岁的干部将被派出国工作，行前找我看病。因他有心梗史，心功能不大好，我认为他不能去。其后，部领导正式派人来谈此事。说这是病人的最后机会，病人对我所提的意见很不高兴。我解释说，他心脏情况较差，去的国家医疗条件又不好，所以才不同意的。那位领导说：幸亏您坚持，否则会在国外死得更早些。怎样看待“弱势群体”有种说法称病人是“弱势群体”。不知大家怎么看，是否必要，是否合理。病人除了医疗知识不如医生外，有的可能在权、钱上比医生强得多，因此很难说谁强谁弱。原则上，只要为就医而来的，他首先就是患者，然后才是其他的什么人。不排除对老者、尊者给予一定照顾，但又得遵循医疗原则。在一些情况下，医生也会碰到不讲理的、提出各种非分要求的病人。这时，医生要尽量保持态度冷静，耐心解释，同时也要注意保护自己。几年前，电视上曾播过医生被病人家属打的消息