特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件

白血病

Leukemia

西安医学院附属医院血液科李程亮白血病

Leukemia西安医学院附属医院血液科教学目的1、掌握本病的FAB分型、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则2、熟悉本病的MICM分型组化等检查，化疗策略及常用方案3、了解本病的病因及发病机理，骨髓及造血干细胞移植的适应症教学目的1、掌握本病的FAB分型、临床表现、诊断及鉴别诊断、LeukemiaAslowlyprogressingcancerthatstartsinblood-formingcellsofthebonemarrow.Leukemiaaretheresultofanabnormaldevelopmentofleukocytes(whitebloodcells)andtheirprecursors.Leukemiacellslookdifferentthannormalcellsanddonotfunctionproperly.Cancerofblood-formingtissueswithhighlevelsofleukocytes.Radiationexposureandhereditarysusceptibilityarefactorsinsomecases.Inacuteleukemia,anemia,fever,bleeding,andlymph-nodeswellingdeveloprapidly.Acutelymphocyticleukemia,foundmostlyinchildren,wasonceover90fatalinsixmonths.Drugtherapycannowcuremorethanhalfthesechildren.Acutemyelogenous(granulocytic)leukemia,foundmostlyinadults,hasfrequentremissionsandrecurrences,andfewpatientssurvivelong.Chronicmyelogenousleukemiamostoftenbeginsinthe40s;weightloss,lowfever,weakness,andothersymptomsmaynotdevelopimmediately.Chemotherapyhelpsthesymptomsbutmaynotprolonglife.Chroniclymphocyticleukemia,mostlyintheelderly,maybeinactiveforyears.Survivalratesarebetterthaninmyelogenousleukemia;mostdeathsarecausedbyinfectionorhemorrhage.

LeukemiaAslowlyprogress3概念白血病(leukemia)是造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。特点：白血病细胞不受控制的大量增生，浸润其它组织器官，正常造血受抑制。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为急性和慢性。根据受累细胞分为ALL、ANLL、CML、CLL。概念白血病(leukemia)是造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病分类急性慢性白血病细胞原始及早期幼稚细胞较成熟幼稚细胞及成熟细胞病情发展迅速慢自然病程数月数年白血病分类急性慢性白血病细胞原始及早期幼稚细胞较成熟幼稚细胞发病情况

年发病率2.76/10万,占癌总发病数的5%。男多于女(1.18∶1)

成人以ANLL多见，儿童以ALL多见。CML年龄中位数为45岁。

恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性第8位，儿童及35岁以下成人为第一位。发病情况年发病率2.76/10万,占癌总发病数的5%病因与发病机制

一、生物因素：HTLV-IATLATL细胞中分离出HTLV-IATL细胞的DNA中含有HTLV-I前病毒HTLV-I与正常脐血淋巴细胞共培养，使淋巴细胞具有ATL细胞的形态。ATL患者血清中检出HTLV-I抗体。ATL高发区内健康人群的HTLV-I抗体阳性率高。病因与发病机制一、生物因素：HTLV-I二、物理因素受核辐射的人群白血病发病率高：如日本广岛和长崎接受放疗的病人白血病发病率高机制：骨髓抑制、DNA突变、断裂、重组。三、化学因素如苯(benzene)、乙双吗啉（免疫抑制）、氯霉素、保泰松（解热镇痛）。抗肿瘤药物：烷化剂(alkylatingagent)、拓扑异构酶II多为急非淋白血病机制：损伤干细胞、染色体畸变二、物理因素四、遗传因素如家族性白血病患者的单卵孪生子比双卵孪生子发病率高。一些遗传病患者的发病率高，如：Down综合征、Fanconi贫血等。五、其它血液病如MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、PNH等。四、遗传因素白血病的分子机制基因(gene)：合成有功能的蛋白质多肽链或RNA所必需的全部核酸序列。癌基因(oncogene)：细胞或病毒中存在的，能诱导正常细胞转化并使之获得新生物特征的基因。癌基因活化的方式：

点突变染色体重排基因扩增抑癌基因(tumorsuppressorgenes)：指一类基因，其产物对细胞生长增殖起负调控的作用，并能潜在抑制细胞的恶变。

白血病的分子机制基因(gene)：合成有功能的蛋白质多肽链或白血病的分子机制白血病的分子机制“二次打击”学说D.GaryGillilandBestPractice&ResearchClinicalHaematology.2003;16:409-417“二次打击”学说D.GaryGillilandBest

急性白血病

AcuteLeukemia

AL为骨髓中异常原始及幼稚细胞（白血病细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。

急性白血病

Acute急性白血病分类形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学(morphologyimmunologycytogeneticsmolecularbiologyMICM）分型急性白血病分类形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学FAB分型：根据形态学和细胞化学分型M0(急性髓细胞白血病微分化型)M1(急性粒细胞白血病未分化型)M2(急性粒细胞白血病部分分化型)M2bM3(急性早幼粒细胞白血病)M4(急性粒-单核细胞白血病)M4EOM5(急性单核细胞白血病)M6(红白血病)M7(急性巨核细胞白血病)FAB分型：免疫学分型

T细胞：CD2、CD3、CD7B细胞：CD10、CD19、CD22

粒细胞：CD13、CD33

单核细胞：CD14CD11b

造血干/祖细胞CD34

红细胞：抗血型糖蛋白巨核细胞：CD41、CD42、CD61细胞遗传学分型

ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)免疫学分型二、急性淋巴细胞白血病分为3型L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12µm)为主L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径≥12µm)为主L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深二、急性淋巴细胞白血病分为3型临床表现

一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。二、发热：高热常提示感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。最常见致病菌为革兰氏阴性杆菌。可出现真菌感染、病毒感染。临床表现一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。三、出血急性早幼粒细胞白血病易并发DIC急性白血病多死于出血，尤其颅内出血四、器官和组织浸润表现淋巴结和肝脾大关节、骨骼疼痛眼部出现绿色瘤口腔牙龈增生，皮肤粒细胞肉瘤、皮疹中枢神经系统白血病：以ALL常见睾丸浸润出现无痛性肿大，多为一侧三、出血四：白血病髓外复发的根原。

1、中枢神经系统白血病(CNS-L)：脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现，ALL多见。

2、睾丸白血病：白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于ALL。四：白血病髓外复发的根原。特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件实验室检查一、血象白细胞常增多，≥100×109/L称高白细胞性白血病白细胞也可正常或减少，≤1.0×109/L称白细胞不增多性白血病血片可见原始和幼稚细胞可有贫血及血小板减少实验室检查一、血象二、骨髓象

1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病。

2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。

3、正常骨髓成分受抑制。

4、原始细胞形态异常

5、ANLL可见Auer小体（在细胞化学研究的基础上，其形成认为是白血病细胞浆内免疫球蛋白晶状体，也有人认为是由嗜苯胺兰颗粒融合而成的浆内包涵物。其化学成分为中性蛋白、碱性蛋白以及酶类（主要包括过氧化物酶和酸性磷酸酶）

二、骨髓象特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件急性髓系白血病(M0-M7)的细胞形态学图片：

Ｍ０Ｍ１

Ｍ２

Ｍ３急性髓系白血病(M0-M7)的细胞形态学图片：Ｍ０

Ｍ４

Ｍ５

Ｍ６

Ｍ７

Ｍ４Ｍ５Auer小体Auer小体三、细胞化学过氧化物酶：一种催化过氧化物还原的酶，是中性粒细胞和单核细胞氧依赖性杀菌系统的重要组分。存在于中性粒细胞嗜天青颗粒中的一种过氧化物酶。通过把H2O2和Cl-变为次氯酸破坏外来物质。该系统具有强大的抗细菌、真菌和病毒作用。糖原染色：糖原是一种存在于细胞浆内的容易利用的储备能源。用于鉴别淋巴系统细胞增生的性质，鉴别红细胞系统增生的性质。碱性磷酸酶：中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）是中性粒细胞的标志酶，主要存在于成熟中性粒细胞内，是其胞质特殊颗粒释放的一种在碱性条件（pH9.3～9.6）能催化各种醇和酚的单磷酸酯水解的非特异性水解酶。非特异性酯酶：血细胞中所含酯酶各不一致，但皆系作用于短链脂肪酸的酯酶，统称非特异性酯酶。三、细胞化学过氧化物酶：一种催化过氧化物还原的酶，是中性粒细三、细胞化学三、细胞化学Ｍ１－过氧化物酶染色阳性（箭头所指的黑色颗粒）Ｍ１－过氧化物酶染色阳性（箭头所指的黑色颗粒）PAS染色PAS染色四、免疫学检查五、染色体和基因改变

M3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa六、粒-单系祖细胞半固体培养七、血液生化改变化疗期间血清尿酸增高

DIC时凝血机制障碍溶菌酶增高四、免疫学检查

图１急粒M3→t(15,17)图２急粒M2→t(8,21)图１急粒M3→t(15,17)图２急粒诊断和鉴别诊断

一、诊断临床表现血象骨髓象分型诊断和鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断骨髓增生异常综合症感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血急性粒细胞缺乏症恢复期二、鉴别诊断治疗

一、一般治疗紧急处理高白细胞血症防治感染成分输血支持防治高尿酸血症肾病维持营养治疗一、一般治疗二、化学治疗一)、化疗策略1.诱导缓解治疗：目标是完全缓解临床：症状体征消失血象：Hb≥100g/L(男)或90g/L(女)

中性粒细胞≥1.5×109/L

血小板≥100×109/L

血涂片无白血病细胞二、化学治疗骨髓象：原粒和早幼粒细胞≤5%M3还应无Auer小体红细胞及巨核细胞正常无髓外白血病2.缓解后治疗化疗HSCT骨髓象：细胞周期一、间期1、DNA合成前期（G1期）：主要合成RNA和核糖体2、DNA合成期（S期）：合成DNA3、DNA合成后期（G2期）：DNA合成终止，大量合成RNA及蛋白质二、分裂期（M期）1、前期：合成微管，形成染色体。2、中期：核仁与核被膜消失，染色体均移到细胞赤道平面。3、后期：着丝点纵裂，染色单体分开。4、末期：分裂为2个子细胞。三、静止期（G0期）暂时离开细胞周期，停止细胞分裂，去执行一定生物学功能的细胞所处的时期细胞周期一、间期化疗药物：1、长春新碱（V）：抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成，使有丝分裂停止于中期。2、泼尼松（P）：抑制细胞免疫，抑制抗原抗体反应。3、环磷酰胺（CTX）：其作用机制与氮芥相似，与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。4、柔红霉素（D）：能嵌入DNA双螺旋中与DNA结合，使其模板发生改变，抑制DNA和RNA聚合酶，阻止DNA和RNA的合成，为细胞周期非特异性药物。5、阿糖胞苷（A）：本品为主要作用于细胞S增殖期的嘧啶类抗代谢药物，通过抑制细胞DNA的合成，干扰细胞的增殖。化疗药物：1、长春新碱（V）：抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制糖皮质激素免疫抑制与抗过敏作用巨噬细胞抗原B细胞T细胞免疫母细胞免疫母细胞浆细胞致敏小淋巴细胞抗体体液免疫抗原抗原细胞免疫补体抗原破坏直接杀伤释放淋巴毒素炎症因子抗原所在细胞破坏异体器官移植的排斥反应GCs对免疫应答反应基本过程的影响一GCs一GCs一GCs一GCs（小）一GCs（大）感应阶段增殖分化阶段效应阶段糖皮质激素免疫抑制与抗过敏作用巨噬细胞抗原B细胞T细胞免疫母二)、ALL的化疗1.诱导缓解化疗方案:VP、VDP、VLDP、CHOP+MTX2.缓解后治疗：HDAra-CHD-MTX鞘内注射预防中枢神经系统白血病HSCT二)、ALL的化疗适应症复发难治性ALL第二次缓解期（CR2)ALL第一次缓解期（CR1)高危ALL

指伴有染色体畸变t(9;22)、t(4;11)、+8、WBC>30×109/L的前B-ALL和>100×109/L的T-ALL;达CR期>4～6周；诱导CR后白血病细胞残留多，在巩固维持期持续存在或不断增加适应症三)、ANLL的化疗1.诱导缓解化疗方案：DA、HA、VDAM3可应用维甲酸、砷剂2.缓解后治疗：HDAra-CHSCT鞘注初诊白血病细胞高、伴随外病变、M4/M5、t(8；21）、inv(16)、CD7+、CD56+需鞘注三)、ANLL的化疗3、ANLL缓解后分组治疗对有-5/5q-、-7/7q-、+8、（11q23)HD或复杂染色体异常者，首选HSCT;对t(8;21)、inv(16)、del(16)、t(16;16)者首选HD-Ara-C为主联合化疗，复发后行HSCT对正常核型和其它核型者二者均可3、ANLL缓解后分组治疗4、复发难治性AML治疗HD-Ara-C联合化疗启用新药联合化疗FLAG+IDA+G-CSF对于年龄偏大或继发性AML可预激化疗HSCT免疫治疗4、复发难治性AML治疗四)、老年患者的治疗化疗剂量应减少有HLA相合同胞供体者可行NST四)、老年患者的治疗预后未治疗者平均生存期3个月ALL患者1~9岁预后较好M3型经维甲酸或砷剂治疗预后较好染色体异常与预后有关预后未治疗者平均生存期3个月慢性粒细胞白血病

ChronicGranulocyticLeukemia

西安医学院附属医院血液科慢性粒细胞白血病

ChronicGranulocytic概念慢性粒细胞白血病是一种早发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。特点：Ph染色体或/和bcr/abl融合基因。分期：慢性期(chronicphase,CP)、加速期(acceleratedphase,AP)、急变期(blasticphase,BP或blastcrisis,BC)概念慢性粒细胞白血病是一种早发生在多能造血干细胞上的恶性骨临床表现

中年多见，男性略多；起病缓慢症状：乏力、低热、多汗、体重减轻体征：脾大最为突出，肝大，胸骨压痛临床表现中年多见，男性略多；起病缓慢一、慢性期(CP)：乏力、低热、多汗、体重减轻等代谢亢进症状脾大，胸骨中下段压痛，严重者白细胞瘀滞可持续1~4年二、加速期(AP)：常有发热、虚弱、体重下降，骨骼疼痛，脾迅速肿大，贫血及出血原治疗药物无效维持几个月到几年一、慢性期(CP)：三、急变期(BP/BC)临床表现与急性白血病相似常数月内死亡三、急变期(BP/BC)实验室检查一、慢性期一）血象白细胞常明显增多，常超过20×109/L血片中性粒细胞增多，原始细胞<10%嗜酸、嗜碱性粒细胞增多早期血小板多正常，部分患者增多；晚期血小板减少，可有贫血实验室检查一、慢性期二）骨髓象骨髓增生明显至极度活跃，粒细胞为主原粒细胞不超过10%嗜酸、嗜碱性粒细胞增多红系相对减少巨核细胞正常或增多，晚期减少中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应二）骨髓象特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件三）细胞遗传学及分子生物学改变95%血细胞出现Ph染色体，t(9;22)(q34;q11)bcr/abl融合基因：9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)，以PCR检查编码蛋白P210：具有增强酪氨酸激酶活性。5%血细