早期持续应用无创机械通气在肾移植术后并发氏肺孢子虫肺炎的护理

早期持续应用无创机械通气在肾移植术后并发氏肺孢子虫肺炎的护理

肾移植后的高度肺炎死亡率（40%50%）。卡其色肺损伤（pcp）是肾移植后的常见感染并发症。临床症状隐蔽，病情迅速发展。如果没有及时有效的治疗，可伴有急性呼吸困难综合征（arsd），且死亡率很高。2004年11月至2009年4月,本院泌尿科收治肾移植术后PCP患者5例,在综合治疗的基础上及早采用呼吸机无创通气治疗,疗效较好,现将观察及护理报告如下。1临床数据1.1间质性肺炎发生情况本组5例,男4例,女1例;年龄37～55岁;术后免疫抑制剂用环孢霉素A、霉酚酸酯及泼尼松;发病时间在肾移植术后85～147d,平均131d;PCP病程26～57d,平均33d;无明显诱因下出现发热(稽留热)、咳嗽、无痰或少痰、呼吸急促、胸闷、紫绀;早期X线胸片示双肺间质性肺炎,随病情发展可见弥漫性磨砂玻璃样改变;2例经支气管镜肺泡穿刺活检找到原虫,3例通过诊断性治疗确诊。1.2辅助呼吸及综合治疗入院后应用广谱抗生素抗感染治疗无效,并进行性加重,出现明显的呼吸窘迫及低氧表现,立即给予无创呼吸机辅助呼吸及综合治疗(针对性抗炎治疗、调整免疫抑制方案、加强营养支持治疗等)。1.3结果5例患者均治愈出院,无1例改行气管插管机械通气治疗,治疗时间(21±2)d,住院日数(21±4)d。2护理2.1采购和消毒消毒选用S/T型BiPAP呼吸机,根据患者情况选择合适的鼻面罩;呼吸机管道及鼻面罩严格进行清洁消毒,用0.5%～1.0%含氯消毒剂浸泡1h,蒸馏水洗净凉干备用;正确连接呼吸机管路,开机后检查呼吸机功能是否正常,确保无漏气。2.2呼吸和呼吸道感染调节通气参数,通气模式以S/T为主,呼气压(EPAP)在0.588～1.47kPa,吸气压(IPAP)在0.392～0.981kPa,氧浓度40%～60%;无创呼吸机辅助呼吸开始24h内,仅在进食、饮水、咳痰或呕吐时暂时停用,患者病情好转后改间歇应用;鼓励患者咳嗽和闭唇呼吸,注意鼻面罩有无漏气,及时给予调整;动态监测呼吸频率、心率、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)和血气分析,根据监测结果随时调整呼吸机参数,保持SpO2在90%以上,如患者胸闷、气急等症状缓解,动脉血氧分压超过8.0kPa,且氧合指数超过40kPa,X线胸片显示肺部渗出性病变吸收好转,则逐渐降低吸氧浓度、无创通气压力参数至停用;治疗时必须保持患者头、颈、肩在同一轴线上,保持呼吸道通畅;注意管道湿化,鼓励患者有效咳嗽排痰,每2h帮助患者叩背1次,及时清除痰液,痰液黏稠不易咳出者,给予雾化吸入,一般采用等渗盐水20ml+溴环已胺醇15mg雾化吸入,3次/d,雾化吸入后帮助叩背排痰。本组5例皆采用雾化吸入、叩背排痰,未出现排痰困难及窒息现象。2.3预防和处理非正压通气副作用2.3.1皮肤多次清洗鼻面罩对面部有一定压迫,持续通气48h以上,皮肤损伤率高达70%。每2h检查头带、面部皮肤1次,头带松紧度以面罩边缘能容1指为度;及时清洗面部的油脂,保持面部清洁;每2h放松头带5min,压迫部位皮肤给予按摩。本组2例出现局部压迫症状,通过调整头带松紧度、局部应用棉垫后,症状缓解。2.3.2呼吸的预防患者吞咽、说话时,气体易进入胃部,产生胃肠胀气。使用无创正压通气过程中,适当抬高床头,嘱患者减少说话和不做过多的吞咽动作,用鼻呼吸,减少气体进入胃肠道。本组1例出现胃肠胀气,给予温盐水100ml灌肠后,腹胀缓解。2.3.3湿化器、口下颌物湿化器注水过多,管道内积水倒流,使患者呛咳、误吸。避免湿化器注水过多,管道位置低于鼻面罩水平,及时清除管道积水;呕吐物、口咽部分泌物易引起误吸而窒息,床旁应备吸引器及气管插管用物。本组未发生呛咳及误吸。2.4初始人口压力患者因经历肾移植手术,又因卡氏孢子虫肺炎威胁生命,同时无创机械通气辅助治疗初始人机适应性差,患者易紧张,表现出不同程度的焦虑和恐惧心理。护理人员给予安慰和鼓励外,耐心讲解无创通气治疗的目的、安全性、预期效果,并且多陪伴患者,增加患者信心和安全感,消除负性心理。2.5血药浓度监测患者肾移植术后继发卡氏肺孢子虫肺炎,减少或停用了免疫抑制剂,必须密切监测抗排异药物的血液浓度。5例患者均服用环孢霉素A,每周1次测血环孢霉素A浓度及肝、肾功能,及时报告医生,随时调整药物剂量;用磺胺甲基异恶唑治疗卡氏肺孢子虫肺炎时,观察有无皮疹、恶心呕吐、白细胞和血小板减少等药物副反应。3早期呼吸支持卡氏肺孢子虫肺炎是以肺间质为主的炎症,致肺容量减少和肺顺应性下降,影响氧合效率,发生严重的低氧血症,早期无创性通