妊娠高血压综合征的诊断和治疗1课件

子宫内膜异位症

Endometriosis上海中医药大学附属曙光医院妇科9/27/20231子宫内膜异位症

Endometriosis上海中医药大学附1、定义

子宫内膜异位症（Endometriosis,

EM）

1、具有生长功能2、子宫内膜组织（腺体和间质）3、出现在子宫腔黏膜以外部位

9/27/202321、定义子宫内膜异位症（Endometriosis,2、发病率3%～10%的育龄妇女患有此病1、妇科剖腹手术中，约5％-15％2、不孕腹腔镜检患者，12％—48％3、生育年龄妇女，25—45岁

与卵巢的周期性变化有关与遗传有关，可能为多基因遗传9/27/202332、发病率3%～10%的育龄妇女患有此病8/6/202333、发生部位身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他

9/27/202343、发生部位身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直4、主要类型三种类型：卵巢型腹膜型深部结节型三期表现早期--红色病变中期--棕色病变晚期--白色病变形态多样斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连9/27/202354、主要类型三种类型：8/6/20235卵巢型9/27/20236卵巢型8/6/20236腹膜型火焰状红色病变9/27/20237腹膜型火焰状红色病变8/6/20237深部结节型9/27/20238深部结节型8/6/20238早期滤泡、红色病变9/27/20239早期滤泡、红色病变8/6/20239中期棕色结节状病变9/27/202310中期棕色结节状病变8/6/202310晚期腹膜缺损、白色病变9/27/202311晚期腹膜缺损、白色病变8/6/2023115、发病机制子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说遗传9/27/2023125、发病机制子宫内膜种植学说8/6/202312子宫内膜种植学说经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜先天性阴道闭锁或宫颈狭窄→经血逆流剖宫取胎术后→腹壁切口分娩后→会阴切口医源性播散9/27/202313子宫内膜种植学说经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜医源性经血逆流种植学说9/27/202314经血逆流种植学说8/6/202314淋巴及静脉播散学说盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ9/27/202315淋巴及静脉播散学说8/6/202315体腔上皮化生学说体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织。无充分的临床或实验依据9/27/202316体腔上皮化生学说8/6/202316免疫学说大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。血IgG、抗子宫内膜自身抗体↑子宫内膜IgG、补体C3沉积率↑巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞9/27/202317免疫学说大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而6、高危因素年龄：26-40岁月经情况：初潮早，周期小于27天，经期大于8天，伴原发性痛经（经期负担重、经期性交亦是诱发因素）生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等家族史，家族倾向性9/27/2023186、高危因素年龄：26-40岁8/6/2023187、病理特点特点：远处转移和种植生长能力基本病理变化异位内膜→卵巢激素的变化→周期性出血周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成病变区出现紫褐色斑点或小泡大小不等的紫蓝色实质结节或包块卵巢巧克力囊肿(ChocolateCyst)9/27/2023197、病理特点特点：远处转移和种植生长能力8/6/20231

巨检卵巢：巧克力囊肿(ChocolateCyst)。约80％患者病变累及一侧卵巢，其中50％同时波及双侧卵巢。腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段早期:紫褐色出血点或颗粒状结节晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。9/27/202320巨检8/6/202320正常盆腔结构9/27/202321正常盆腔结构8/6/202321卵巢巧克力囊肿9/27/202322卵巢巧克力囊肿8/6/202322盆腔粘连9/27/202323盆腔粘连8/6/202323宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷凹封闭9/27/202324宫骶韧带处水泡状病变8/6/202324宫颈6点处蓝色结节位9/27/202325宫颈6点处蓝色结节位8/6/202325镜下子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据。

9/27/202326镜下8/6/2023268、临床表现症状（SYMPTOM）继发性痛经--典型症状进行性加重程度与病灶大小不一定成正比慢性盆腔痛性交痛不孕--高达40％组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱黄体期功能不足、LUFS、自身免疫反应9/27/2023278、临床表现症状（SYMPTOM）8/6/202327月经失调经量增多、经期延长或经前点滴出血与卵巢无排卵、黄体功能不足有关其他特殊症状腹泻或便秘尿痛和尿频肛门坠胀9/27/202328月经失调8/6/202328体征（SIGN）子宫多后倾固定痛性结节多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位附件增厚或囊性偏实不活动包块紫蓝色斑点、小结节或包块9/27/202329体征（SIGN）8/6/2023299、诊断育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿CA125值测定：一般在200u/ml以下腹腔镜检查

是诊断子宫内膜异位症的最佳方法

9/27/2023309、诊断育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史8/6/202StageI(Minimal)StageII(Mild)StageIII(Moderate)StageIV(Severe)4*911429*RevisedAFSScoreEM分期（R-AFS评分）9/27/202331StageI(Minimal)StageII(MilRevisedAFS1985StageI(minimal)1–5.StageII(mild)6–15.StageIII(moderate)16–40.StageIV(severe)>40.9/27/202332RevisedAFS1985StageI(minim10、鉴别诊断

卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病

9/27/20233310、鉴别诊断卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹11、治疗根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗9/27/20233411、治疗根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，治疗原则期待疗法症状轻微者，定期随访药物治疗：内分泌治疗目的：控制症状、解决生育。适于：病情轻无明显卵巢异位囊肿者。疗程：3～9个月。手术治疗9/27/202335治疗原则8/6/202335药物治疗抑制卵巢功能对抗雌激素异位内膜增殖停止作用机制9/27/202336药物治疗抑制卵巢功能对抗雌激素异位内膜增殖停止作用机制8/6假孕疗法：高效孕激素抑制GnRh，使内膜萎缩及至闭经甲羟孕酮20～50mg/日，连续6个月。假绝经疗法：使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开始，连续6～9个月。有肝功能损害者不宜服用9/27/202337假孕疗法：高效孕激素8/6/202337短效避孕药

适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者三苯氧胺：抗雌激素药物米非司酮：孕激素的抑制剂药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）9/27/202338短效避孕药8/6/202338GnRH-a可逆的药物去势消耗下丘脑－垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓FSH↓，抑制卵巢E2，P释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。更年期提前，骨质疏松，代谢失常停药3-6个月后复发常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳9/27/202339GnRH-a可逆的药物去势8/6/202339手术治疗保留生育功能手术腹腔镜或剖腹直视下进行保留卵巢功能手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。根治性手术适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。9/27/202340手术治疗保留生育功能手术腹腔镜或剖腹直视下进行8/6腹腔镜手术9/27/202341腹腔镜手术8/6/202341保守性手术（保留生育功能）适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者目的：去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛保留生育功能术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除术后复发率：15％－45％；再次手术率：10％－25％；有效率：80％－90％。9/27/202342保守性手术（保留生育功能）适应证：年轻、有生育要求的轻中度病内膜囊肿剥除术输卵管卵巢切开卵巢剥除囊壁手术结束9/27/202343内膜囊肿剥除术输卵管卵巢切开卵巢剥除囊壁手术结束8/6/20半根治性手术（保留卵巢功能）适应证：较年轻、无生育要求的中重度患者。术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件有效率：80％。术后3－5年复发率：13％－40％。再次手术率：20％。9/27/202344半根治性手术（保留卵巢功能）适应证：较年轻、无生育要求的中重根治性手术适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。术式：全子宫＋双附件切除，所有病灶切除术后复发率：极少，仅1.1％。卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化以至消失。9/27/202345根治性手术适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。卵巢切除后药物与手术联合治疗先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。术后亦可药物治疗2—3个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发。9/27/202346药物与手术联合治疗先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、中医药治疗EM基本病机：瘀血阻滞胞宫冲任外感内伤脏腑失调冲任损伤离经之血致经乱气血失调致不孕脉络不通致痛经瘀血日久成癥瘕血瘀于内血不归经治疗原则：活血化瘀9/27/202347中医药治疗EM基本病机：瘀血阻滞胞宫冲任外感内伤离经之血致经气滞血瘀

主证：经前或经期小腹胀或刺痛，疼痛拒按，经行不畅，块下痛减胸闷乳胀，肛门坠胀。

治法：理气行滞，活血化瘀。

方药：膈下逐瘀汤加减当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮香附乌药甘草9/27/202348气滞血瘀8/6/202348寒凝血瘀

主证：经前或经期小腹冷或绞痛，拒按，得温痛减，月经延后，色黯有块。治法：温经散寒，活血化瘀方药：少腹逐瘀汤加减小茴香干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂9/27/202349寒凝血瘀8/6/202349热郁血瘀

主证：经前或经期发热，腹痛拒按，月经提前，量多色深，质稠有块，烦躁易怒。

治法：清热凉血，活血化瘀

方药：小柴胡汤合桃仁承气汤加丹皮、红藤、败酱草。柴胡黄芩半夏人参甘草生姜大枣9/27/202350热郁血瘀8/6/202350气虚血瘀

主证：经前或经后小腹坠痛，喜揉喜按，量或多量多色深，质稀有块，气短神疲。

治法：温阳益气，活血化瘀

方药：举元煎合桃红四物汤加减黄芪人参