膏方临证应用体会

膏方的临证应用

严光俊膏方之道深邃膏亦有道，非常道。中医药文化的精髓，中国中医学中的奇葩。并非单纯的补益剂，包含了“救偏祛病”的双重意义，体现了“治未病”的思想。提高中医诊疗水平的捷径。临证与心悟。膏方，又名膏剂、膏滋，是一种外观呈稠厚状半流体，或半固体，入口甘腴的药物剂型。

是传统的八个剂型之一。丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭具有浓度高、体积小、易保存、服用方便等优点。定义分类按膏方的使用方法一般分内服和外用两种膏药：外用膏药是一重要的治疗方法之一。清‧吴尚先所撰的《理瀹骈文》，就是一部以膏药为主的外治法专书，书中介绍用膏药治疗内外伤之病，提供了不少行之有效的外治法。膏滋：内服的膏剂又称为膏滋。《灵枢‧五癃津液别》：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”可见其主要以补益为主，但膏方不完全局限于滋补，其亦能起到治疗疾病的作用。分类按膏方的加工方式分为成方膏方和临方膏方成方膏方：是由药品生产企业按照规定的处方，批量生产加工制成的膏剂，属于中成药，组成一般比较简单，有一定的通用性。如益母草膏、枇杷叶膏、十全大补膏等。临方膏方，又称为定制膏方：是根据人的身体状况，辨证处方，然后加工制成的膏剂。具有因人而异、随证处方的特点，更能体现中医临床辨证施治的特色，个体化给药，一人一方，针对性更强，疗效也就更加显著。分类按膏方的组成分为素膏和荤膏素膏：指加工收膏过程中，仅加入糖或蜂蜜等制成的膏剂，前者又可称为“糖膏”，后者又可称为“蜜膏”。荤膏：是指在加工收膏过程中，除了加入糖或蜂蜜以外，还加入动物来源的胶体物质，如阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶等制成的胶剂。特点营养：《说文解字》云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥当作脂”。又凝者曰脂，释者曰膏。滋润：《诗经·曹风·下泉》：“芃芃黍苗，阴雨膏之”。滋润一词概括了膏方的功能特点，故又多称其为膏滋药。

味美：《山海经》曾中说：“言味好皆滑为膏”效宏：《春秋·玄命苞》云：“膏者，神之液也”。膏方主要起源于古代“药食同源”的习惯，在《内经》中亦记载有一些膏方，如马膏、豚膏等一些动物的脂肪，到《肘后方》、《千金要方》中所用的药味亦较少，到了明清时期，使用膏方开始增多，膏方的药味也逐渐增多，产生了两仪膏、人参膏、补真膏等较著名的膏方。

起源名著《张聿青医案·膏方》《膏方大全》（秦伯未著）《谦斋膏方案》（秦伯未著）《冬令进补话膏方》（叶熙春著）《颜德馨膏方真迹》名方琼玉膏铁瓮先生神仙秘法琼玉膏（陈晦叔服此药有验。）新罗人参（二十四两，舂一千下，为末）生地黄（一秤十六斤，九月采，捣）雪白茯苓（四十九两，木舂千下，为末）白沙蜜（十斤）上件，人参、茯苓为细末，蜜用生绢滤过，地黄取自然汁，捣时不得用铁器，取汁尽去滓用。药一处拌，和匀，入银石器或好瓷器内封用，如器物小，分两处物盛。用净纸二三十重封闭，入汤内，以桑木柴火煮六日，如连夜火即三日夜。取出用蜡纸数重包瓶口，入井内，去火毒一伏时。取出再入旧汤内，煮一日，出水气。取出开封，取三匙，作三盏，祭天地百神，焚香设拜，至诚端心。每晨朝，以二匙温酒化服，不饮者，白汤化之。此膏填精补髓，肠化为筋，万神具足，五脏盈溢，髓实血满，发白变黑，返老还童，行如奔马，日进数食，或终日不食亦不饥，关通强记，日诵万言，神识高迈，夜无梦想。宋《洪氏集验方》

组方原则与方剂的组方原则一样，膏方亦依君臣佐使组方。君药常以补药为主。选药原则膏方的组成药物（中药饮片）辅料胶类药物果品类药物调味类药物药物主要发挥治疗功效，辅料主要发挥赋形与矫味作用。药物一般药物即我们处方常用的药物，在膏方中所占的比例最重，如人参、黄芪、白朮、茯苓、党参、陈皮、当归、熟地、白芍、枸杞子等，约占处方总量的三分之二或五分之三，用20～35味左右，但该类药物不易收成膏，故还需加入含胶质类药物和果品类药物收膏尽量选用出膏量多的药物膏方常用的药材品种一般根茎类药材，在秋冬或春初发芽时有效成要含量最高：颜色深的有首乌、生地、熟地、黄精，以及全草中肉质茎的肉苁蓉；色浅的黄芪、南北沙参、党参、玉竹、天冬、麦冬、知母、怀川牛膝、太子参、赤白芍、板蓝根、甘草、丹参、黄芩、巴戟天。皮类药材中出膏较好的有丹皮、黄柏、杜仲茎木类有鸡血藤。叶类药材不出膏。花类出膏的有金银花、款冬花、菊花（以挥发油为主）。藻类、菌类、地衣类药材出膏者如猪苓、茯苓等果实、种子类出膏有山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸枣仁、杏仁、五味子、枳壳等。适用熬制膏滋药含糖及粘液质较多的药材补气药：黄芪、党参、白术、大红枣、炙甘草补血药：当归、熟地黄、白芍、首乌、阿胶补阳药：巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、锁阳、仙茅、生/炒杜仲补阴药：玉竹、麦冬、百合、女贞子、枸杞子、黄精、桑椹、鹿角胶、龟板胶处方中可以适当增加用量的药味此类药味可使膏滋颜色和味道易于接受，且出膏量较大，可以适当增加使用量，如生熟地、桑椹、黑芝麻、制首乌、山茱萸、五味子、女贞子、玄参、肉苁蓉、黄精、枸杞子、丹参、补骨脂、龙眼肉、铁皮石斛、党参、百合、天麦冬、玉竹、当归、炙黄芪、炙甘草、山楂、大枣、北沙参、瓜蒌等。最好在方中开一些胶类药味，如全方共计4000g,胶至少应有300g。粉类中药此类药味加入膏滋中较难成型，分布不均，且口感不好。如蒲黄、琥珀粉、三七粉（建议开三七药材）芒硝不宜开在膏方中。膏方常用的贵重类药物膏方为了体现补益和保健等功效，在处方中除了含有一般常用中药以外，通常配伍一些贵重类药物，称为细料药或细贵药材。细料药的品种来源人参类：生晒参、西洋参、红参、高丽参等。贵重动物药：羚羊角粉、鹿茸片、海马、海龙、紫河车粉、蛤蚧粉、珍珠粉等贵重矿物药：琥珀粉等。贵重植物药：西红花、三七粉、枫斗、川贝粉等。贵重菌藻类药：冬虫夏草、灵芝、灵芝孢子粉等。药食两用的补益药：黑芝麻、胡桃仁、枣泥、龙眼肉等。膏方中细料药的品种与数量应注意合理配伍，防止多用与滥用。胶类胶类药物一般用1－3味，多为动物类药物，常用的胶体物质有阿胶、鹿角胶、龟板胶、鳖甲胶等。中医膏方配伍和加工时，加入动物来源的胶体物质，不仅有助于使药材煎出浓缩液变稠，收膏成形，而且还具有良好的药效作用。一料膏方中胶类物质的配伍量一般为200～400克，可以单一胶体应用，也可以两种以上的胶体配合应用。也可加入成品膏类收膏，如益母草膏、桑椹膏。果品果品类用2－4味，现在常用的如生梨、红枣、桂圆、莲子、核桃仁、芝麻、葡萄干和银耳等。糖类膏方因药材的味道较苦，长期服用，不易入口而难被患者接受，所以要用调味之品一般以甜味为主，常用的如冰糖，其既能润肺，又能养脾；或用蜂蜜，两者能单用，又能合用，根据服用者情况而定。其他糖类如红糖、白砂糖、麦芽糖等，也可根据病情需要斟酌使用。糖类物质的加入不仅能掩盖药物的苦味，起到矫味作用，便于膏方的服用，而且还可使膏体增稠，浓度提高，增加膏方的稳定性。一料膏方的用糖量一般为0.5公斤。常用糖类冰糖：是以白砂糖为原料，经过再溶，清净，重结晶而制成白砂糖经加工而成的结晶。成份：含结晶水的葡萄糖

性味：味甘、性平、无毒。归经：入肺、脾经。作用：补中益气，养阴生津，

和胃润肺，止咳化痰常用糖类蜂蜜：是昆虫蜜蜂从开花植物的花中采得的花蜜在蜂巢中酿制的蜜。成份：主要为糖类，其中60%～80%是人体容易吸收的葡萄糖和果糖，另含有少量的蔗糖、麦芽糖、有机酸、多种维生素、酶类、多种矿物质的营养成分。性味：味甘；性平。归脾；胃；肺；大肠经。作用：《本草纲目》：“入药之功有五，

清热也，补中也，解毒也，润燥也，止痛也。生则性凉，故能清热；熟则性温，故能补中；甘而平和，故能解毒；柔而濡泽，故能润燥；缓可去急，故能止心腹肌肉疮疡之痛；和可致中，故能调和百药，而与甘草同功”。蜂蜜使用前要进行炼制，生蜜含有较多的水分，并混有死蜂、蜡质、树叶等杂质，炼制蜂蜜时加入适量沸水，或蜂蜜直接加热，煮至微沸后，用3～4号筛网滤除杂质，滤液继续加热，并不断捞去浮沫，搅拌，至需要的稠度。常用糖类饴糖：是以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质的粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称饧、胶饴。成份：主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。性味：味甘，性温。入脾、胃、肺经。

作用：补中缓急，

润肺止咳，解毒。常用糖类白糖：包括白砂糖和绵白糖两种，绵白糖含有部分果糖，甜度较高，但有一定的引湿性。红糖：一种没有经过处理提纯的糖类，也称红砂糖或黄糖。糖类的炼制糖类物质作为膏方的辅料应用，应当进行适当的预处理，通常称为炼制。糖的炼制是按照糖的不同种类加适量的水或不加水，加热熬炼的过程，炼制后的糖成为炼糖或转化糖。炼糖的目的是使糖的晶粒熔融，去除水分和杂质，也可杀灭微生物。同时炼糖过程中可使糖出现部分转化，糖保持适宜比例的转化率，可有效防止膏方久贮所出现的“返砂”现象。糖尿病患者的用糖服用者为糖尿病患者，则不能使用冰糖、蜂蜜等含糖类药物，而用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元贞糖等甜味剂代替，或不加糖类调味。甜味剂可以起到矫味作用，但不会提高血糖水平。在膏方加工过程中，加入适量的甜味剂，可以部分替代蔗糖，也可以全部替代蔗糖。但是甜味剂的添加，应当严格按照相关产品的使用规定，按量取用，不能随意超量使用。常用的甜味剂木糖醇：是利用玉米芯、稻壳、甘蔗渣等提取加工制成，外观为白色结晶状粉末，易溶于水，甜度可达到蔗糖的1.2倍。甜菊糖：是从菊科草本植物甜叶菊中精提的新型天然甜味剂。外观为白色粉末或结晶体，易溶于水，甜度是蔗糖的200～300倍，热量是蔗糖的1/300。阿斯巴甜：也称蛋白糖，外观为白色结晶状粉末，溶于水，甜味与蔗糖相似，甜度是蔗糖的160～200倍，热量是蔗糖的1/200。元贞糖：是以麦芽糊精、阿斯巴甜、甜菊糖、罗汉果糖、甘草提取物等配制成的食用糖，甜度是蔗糖的10倍，热量是蔗糖的8%。如将以上品种适当选用，可使膏滋色泽、甜度、流动性、数量、美观度方面有一定提高。药物剂量膏方的药量基本为平常处方的10～20倍，一般都用15倍左右。常见一料膏方处方的总量在3～5公斤较为适宜。膏方的药量根据服用者使用的时间长短而作出增减，如一次服用一月左右者，其药量则相对减少，如服用一月以上，其药量则相应增加。膏方的药味30味以下者，属制之小者；30～40味者，属制之中者；40味以上者，属制之大者。我们平常使用的药味多在35味左右，要注意的是，如果药味太少，往往不易成膏，或成膏量太少，不能满足治疗的需要。适应证慢性疾病、亚健康状态急性的疾病则不用之，以免滋腻恋邪；体质虚弱者需滋补者；中老年人；术后、重病后、产后等需要调养康复的人群。慎用证急性的疾病，如感冒、发热等，而消化不良者亦慎用；慢性病急性发作者,如胆囊炎急性发作；湿盛,热毒内盛者亦不宜使用。服用季节原则上一年四季皆都可服用，但以冬季服用为多，服用时间多在冬至时开始，因冬季后万物收藏，阳气内敛，而且冬三月为封藏之季节，更适合养藏，起到补养正气充填阴精的效果；冬季气候寒冷，对前人来说，更加利于膏方的保存。另外《内经》有“冬不藏精,春必病温”之说，通过膏方，养精蓄锐，改善体质，更好地迎接下一年。服用方法-开路方不要冒然使用膏方，因膏方较滋腻，容易碍脾生湿，在服用膏方前都要有开路方，主要用调理脾胃，化湿燥湿之法，以提高脾胃运化功能，并袪其湿浊。而且使用开路方以观察病人服药后的反应，根据病人服药的情况对所用的药物作出调整，开路方一般使用1～2周左右，病人整体状况较佳并对医者所用的药物觉较合适后，可以开始进入膏方使用。服用方法膏方适合空腹时服用，刚开始服用膏方多在晨起空腹时，一日一次，量约一汤匙（5～10克），其量不宜太多，可含化或温水冲服。服用者观察服用后的情况，慢慢地增加用量，改成早晚各服一次。如属治疗失眠的膏方，宜选在睡前半小时服用。在急性病，如感冒、发热和腹泻等及慢性病急性发作期间应暂停服用。注意事项忌口：服用含人参类膏方时一般忌食用萝卜，因为人参与萝卜相恶，食用萝卜，会削减其作用，另外亦不宜食用芥菜、绿豆等，绿豆能解药性；服用膏方时不宜用茶水送服；含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂，且不能与牛奶同服，停药：如服用膏方后自觉不适，如腹胀，纳差，及服药时感冒，突发急性疾病、腹泻，或服用膏方后舌苔厚腻者，食欲不振者应暂停服用。改用中药汤剂调理及解决当前患者的主要矛盾后再择期服用。注意事项服用膏方后出现腹泻现象，应注意膏方是否过于滋腻，或含有有通便作用的药物，可减量并改为饭后服用。必要时停服，改为健脾助运中药调理，消化功能恢复正常后再服用。服用膏方后出现上火现象，如齿龈、鼻腔出血，面赤生火，应分析患者是否属热性体质，膏方是否偏于温燥，宜减量服用，并可用清热泻火中药煎汤代饮，冲服膏方。注意事项某些常入膏方的中药，如何首乌、补骨脂、仙灵脾、川楝子、黄药子等，对一些特殊体质的患者容易引起肝功能异常，故长期服用出现食欲减退、目黄或有药物性肝炎病史者尤要注意检查肝功能。一旦发生肝功能损害，应立即停药，并进行保肝治疗。服用膏方后出现过敏症状，如荨麻疹、皮肤瘙痒，应立即停药，并进行相应处理。膏方制作制备工艺流程和步骤药材投料浸泡煎煮静置过滤浓缩化胶（填加辅料）过滤（120目筛）收膏浓缩加细料、贵重药（和匀兑入）成膏分装贴签自然冷却加盖子（灭菌）包装包装膏方基本用药及常用方剂膏方主要起保健、扶正及袪邪的作用，实际上膏方最主要是起到滋养的作用，所以用药主要以补益药为主。补药分四大类，就是一般所指的补气血阴阳四个方面的药物。除四大类之外，亦有一方面是应重视的，就是有补精或称填精作用的药物，即中医精气神中的精的概念，一般常归入肾阴或肾阳，但实际上这类补精药物有自身特点。补益类—补气常用药物如人参、西洋参、党参、太子参、白朮、茯苓、黄芪、黄精、山药、扁豆、甘草、大枣等。人参在《神农本草经》中记载有：“味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄……明目，开益心智。久服，轻身延年。”的功效，是膏方应用最多的药物，实际上参的分类很广，如红参、生晒参、白参、西洋参等，应根据各人不同体质而选择，如阳虚的人则更适合用红参，相反阴虚者用之则可能出现症状加重，如老百姓所俗称的“上火”的表现，现代拟制膏方时常使用西洋参，西洋参的药性偏凉，较平和，偏向于平补，更适合偏阴虚的体质。用甘草时应注意有没有腹胀满和湿阻的情况，恐甘令中满。三种情况可选用黄芪：一是体虚易感者；二是中气不足，气虚下陷，表现为易疲劳，不耐劳累，腹部有下坠感者；三是气血两虚者。心气不足者，用黄精，能补益精气，常用于心脏系统疾病。肺之气阴两虚者，可选用明党参，有润肺化痰之功。脾虚湿盛，表现为慢性腹泻者，可用两类药物：一是健脾化湿，如薏苡仁、扁豆等；二是化湿固涩，如芡实、莲子等。温阳药一般分两种：温阳袪寒：如附子、桂枝、干姜、炮姜、肉桂等，但真正补的作用并不是很强，主要起到温阳散寒（扶阳）的作用。补阳：补益类—温阳补阳：根据五脏的虚损情况来选择补哪一方面之阳，如肾阳，脾阳，心阳等。温补脾阳、心阳多以上述温阳祛寒之品合甘温补气药物同用，如桂枝、甘草或人参、附子配伍温补心阳；黄芪、桂枝或人参、干姜配伍温补脾阳。故补阳主要是以补肾阳为主，因为肾为先天之本，肾中藏命门之火，主一身之阳，人体之阳气靠肾中之阳来发动，如叶熙春认为膏方中都可用杜仲、狗脊、潼蒺藜三药以补肾。另外、根据情况如见腰酸腹泻者，可用如四神丸；肾阳虚性功能减退者，可用仙灵脾、锁阳、巴戟天等；冲任不固，精关不固者，可参考五子衍宗丸之义，选用菟丝子、枸杞子等药；肺肾两虚者，可用冬虫夏草，其作用较佳，能达肺肾双补之效，亦是膏方中最常选用的药物之一。此外，鹿角片、肉苁蓉、仙茅、桑寄生、怀牛膝也常为膏方所选用。滋阴药中，常被选用的就是二地，但熟地性滋腻，易碍脾胃引起中满，所以古人常用砂仁炮制，以消除其粘腻之气，如有湿阻者不宜用之。生地性寒，阳虚明显或便溏者则不宜使用。据统计一半以上膏方中都有麦冬、玉竹二药，故二者也是最常用的滋阴药物。滋阴与补阳药一样，应根据不同情况来选择不同的滋阴药物补肺阴以沙参、天冬、麦冬、百合等；补肾阴以生熟地、山茱萸、女贞子、旱莲草、枸杞子、玄参等；补肝阴以白芍、枸杞子、山茱萸、当归、石斛、乌梅等；补心阴以麦冬、玉竹、生地等；补胃阴以麦冬、玉竹等。补益类—滋阴补益类—养血上述养阴药有些具有养血作用，如熟地等。常用养血有当归、熟地、白芍、制首乌、桑椹子、丹参、阿胶、鸡血藤、桂圆肉等。补益类—填精一般从任督方面考虑，多用血肉有情之品如鹿茸、鹿角胶、龟板、鳖甲、紫河车等黄精、熟地、山茱萸、山药等质厚味浓之药，“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”袪邪类药物行气类可选用青皮、陈皮、枳壳、枳实、砂仁、木香、佛手、柴胡、香附、郁金等。清热类如萎缩性胃炎见肠化，不典型增生者，可加用清热解毒类药物。如白花蛇舌草，石见穿等。此外，消化科常用的药物还有仙鹤草、龙葵、半枝莲，其所主治的部位略有不同，仙鹤草主治肠道疾患，龙葵则主治肠、膀胱，还有妇女疾患，半枝莲则主要针对肝脏及腹腔肿瘤。袪湿类如藿香、佩兰、泽泻、车前子、苍术、厚朴、陈皮、白蔻仁、砂仁等。化痰类此类药呼吸道疾病较常用，如苏子、贝母、桑白皮等。一般则以二陈汤为基本方加减化栽。活血类视作用之强弱养血活血：当归、丹参；活血化瘀：赤芍、红花、丹皮；活血破瘀：桃仁、莪朮、三棱；活血逐瘀：主要是虫类药物，膏方较少使用。平肝类心脑血管系统常用此类药物，如天麻、钩藤、白蒺藜、珍珠母、牡蛎、桑叶、菊花等。消食类既可消食滞，又可帮助膏滋的吸收和消化，故亦属膏方常用药物，如山楂、六曲、谷芽、麦芽。安神类多用于体质虚弱，而见失眠者，可根据不同病机分别选用，如解郁安神，选合欢花、合欢皮；痰浊内扰，用远志；肝不藏血，用酸枣仁；养心安神，用柏子仁；养血安神，用夜交藤；重镇安神，用灵磁石、龙骨、珍珠母等。另外，还可选用百合、丹参、麦冬等。辅助用药防膏方之滋腻：因膏方主要用药偏补，容易滞中，所以常佐以理气化湿醒脾之药，以防其滋腻，常用药如陈皮，砂仁，女性患者则常用如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。调和诸药于一体：膏方用药较多，一般宜加入调和药如甘草、大枣等，一者因其能调和诸药，大枣能“助十二经”（《神农本草经》）；二者因皆能甘温补中，性平味甘如饴，味道较佳，有矫味之功，所以常被使用。收膏之胶类：膏方能收成膏还需使用胶类药物，阿胶为必用之品，此外，阳虚者可用选以鹿角胶，阴虚者可用龟板胶等。基本方剂补气补脾益气：四君子汤、参苓白朮丸；气虚下陷者，用补中益气汤；体虚易感者：玉屏风散；虚劳脾胃两虚者：资生丸（人参、白术、白茯苓、山楂肉、陈皮、山药、薏苡仁、白扁豆、莲肉、芡实、黄连、白蔻仁、泽泻、桔梗、藿香、麦芽、甘草），由参苓白朮丸加减而成，其作用能补而不滞。温阳以肾气丸、右归丸、二仙汤、五子衍宗丸、理中汤等为主方，根据情况斟量加减。滋阴以六味地黄、左归丸为基本方，临床中根据