神经症(第一讲)

神经症(Neuroses)

谌红献中南大学湘雅二医院精研所

2023/9/271目的要求1．掌握神经症的共同特点2．了解神经症的分类3．掌握癔症，神经衰弱的主要临床特点及诊治原则4．了解其它神经症的临床表现及处理原则5．注意培养学生在今后临床工作中的思维意识

另：参改书目：杨德森主编«行为医学»，许又新主编«神经症»，张亚林主编«神经症的理论与实践»

2023/9/272神经症的定义 神经症（Neurosis）一词是由苏格兰精神病学家WilliamCullen（1710-1790）提出，不过，当时的概念与现代观点相去甚远，现今的定义是：一组精神障碍，一般无精神病性症状，主要表现为烦恼、紧张、焦虑、恐怖、强迫、疑病、抑郁等症状，大多病程迁延，有人格素质基础，起病常与心理社会因素有关，无器质性因素。2023/9/273神经症的共同特征1．起病可与心理应激与社会因素有关2．无任何可以证实的器质性基础3．病人对自己的病有相当的自知力4．病前有一定的素质与人格基础5．一般无精神病性症状6．一般社会适应能力良好 主要表现有，焦虑、恐怖、惊恐、强迫、疑病和神经衰弱等症状群。2023/9/274神经症的常见类型焦虑症强迫症恐惧症神经衰弱躯体形式障碍（疑病症）其它2023/9/275流行学资料全国十二地区流调（1982）：患病率22.21‰，20~29，40~49岁为高发年龄。华西资料（1982）：占内外各科门诊病人中的9.5%。精神科门诊资料（1990）：精神分裂症占13%，神经症占30%。国外资料：神经症的终生患病率约为13.1%，而精神病为1.7%。以上资料表明：神经症是一类影响人们心身健康的常见疾病。2023/9/276诊断标准：1．症状标准2．严重程度标准3．病程标准4．排除标准2023/9/277治疗原则 药物治疗 心理、行为治疗 物理康复2023/9/278第一节焦虑性神经症2023/9/279

概述（1）定义

焦虑症以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，并非实际威胁所致，紧张惊恐程度与现实情况很不相称。临床分为广泛性焦虑障碍(generalizedanxietydisorder)与惊恐障碍(panicdisorder)两种主要形式。过去几十年来，焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等。2023/9/2710概述（2）流调资料患病率1.48‰（全国12地区1982）；美国（1994）为：广泛性焦虑症患病率男性为2%，女性为4.3%；惊恐发作的患病率男性为1.3%，女性为3.2%。中美患病率的差异可能与两国诊断标准使用不一致有关。女性多于男性，约为2：1。发病年龄：广泛性焦虑症大多发病在20~40岁，而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。2023/9/2711概述（3）

预后影响因素 焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。 一般来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显为预后好的指征，反之预后不佳。也有人认为，有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者，常提示预后不佳。2023/9/2712病因1．生物学因素一级亲属及双生子研究提示本病与遗传有关

乳酸盐↑，乳酸盐↑可诱发

去甲肾上腺素假说：NE↑

5-HT假说：可能与5-HT功能增高有关

可能与苯二氮卓类受体有关2．心理社会因素2023/9/2713临床表现（1）

广泛性焦虑症（慢性焦虑症）

精神焦虑：以经常或持续存在的焦虑为主要临床相,如无明显原因的过分担心、紧张、害怕等。

自主神经功能紊乱：如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等与运动症状,如头痛、轻微震颤、坐卧不安等。

睡眠障碍：常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴不愉快的梦境体验；有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉。

合并症状：最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑。

2023/9/2714临床表现（2） 惊恐障碍（急性焦虑症）无特殊的恐惧性处境时，一种突如其来的惊恐体验严重的自主神经功能紊乱症状。起病急骤，终止迅速，一般历时5~20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心再发。60%的患者担心发病时得不到帮助而产生回避行为。2023/9/2715诊断根据焦虑症的临床特点，诊断一般不难。应注意的是，焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。广泛性焦虑症病期要求6个月（CCMD-3）。2023/9/2716鉴别诊断（1）躯体疾病所致焦虑 临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。鉴别要点包括详细的病史、体查、精神状况检查及必要的实验室检查，避免误诊。2023/9/2717鉴别诊断（218）药源性焦虑 许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂如LSD及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别。2023/9/2718鉴别诊断（3）

精神疾病所致焦虑

精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴发焦虑或惊恐发作。 精神分裂症病人伴有焦虑时，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断； 抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果； 其它神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相。

2023/9/2719治疗（1）心理治疗

认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗最常用。针对焦虑病人的个性特征，改变不良认知。因歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。因此，应用认知方法改变病人对疾病性质的不合理和歪曲的认知，运用行为治疗如放松训练、系统脱敏等处理焦虑引起的躯体症状，往往可收到事半功倍之效。2023/9/2720治疗（2）药物治疗(1)苯二氮卓类：应用最广，抗焦虑作用强，起效快，安全，很少有药物间的相互不良作用。根据半衰期可分为长、中及短程作用药。长程药包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程药包括阿普唑伦、去甲羟西泮、氯羟西泮等；短程作用药包括三唑仑等。一般来说，发作性焦虑选用短程作用药物；持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物；入睡困难者一般选用短、中程作用药物，易惊醒或早醒者，选用中、长程作用药。临床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳有效治疗量，维持2~6周后逐渐停药，停药过程不应短于2周，以防症状反跳。2023/9/2721治疗（2）TCAs和SSRIs三环类和SSRIs类抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效，且无成瘾性，故临床上多采用苯二氮卓类起效快的特点，在早期与三环类或SSRIS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓药物。2023/9/2722治疗（3）β-肾上腺素能受体阻滞剂最常用为心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或窒息感等有较好疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。一般与苯二氮卓类药物合用。常用量10mg~60mg/次，每天3次。有哮喘史者禁用。2023/9/2723治疗（4）

其它药物 抗抑郁剂、芳香族哌嗪类抗焦虑药如丁螺环酮，因无依赖性，也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢，治疗初期一般合用苯二氮卓类药物。2023/9/2724典型病例（1）张某，女，30岁，已婚，小学教师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余入院。病人七年前结婚，婚后多年不孕，四处就医。2012年6月做诊断性刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人听同事说有癌症的可能，感到紧张、心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍担心患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。2023/9/2725典型病例（2） 至11月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家务的能力严重受损，生活难以自理。12月份去某市精神病院就诊，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善。今年2月份，因小事与一丧偶女同事争吵，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多噻平（最高剂量275mg/日）等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。既往体健，病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。否认家系中有精神疾患和遗传疾病史。2023/9/2726典型病例（3）体检、神经系统检查正常。精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，语言哆嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。实验室检查：三大常规、肝功能、血清T3、T4、血糖、心电图均正常。诊断：焦虑症2023/9/2727第二节神经衰弱

(neurasthenia)2023/9/2728概述(1)

神经衰弱（neurasthenia）：指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减弱，其主要特征是精神易兴奋及脑力易疲劳，且常伴有情绪烦恼，易激惹，头痛，睡眠障碍，多种躯体不适等症状，而这些症状不能归于已存在的躯体疾病，脑器质性病变或某种特定的精神疾病。2023/9/2729概述(2)神经衰弱是1869年美国神经病学家Beard提出，当时认为是一种原因不明的器质性障碍，主要表现为疲劳、头痛、食欲差以及其他70多个各种各样的躯体和心身症状，其中核心症状是疲劳。由于神经衰弱概念不明确，症状包罗万象，也就注定了其后它的应用范围必然会缩小或波动不定。如在美国，此诊断名称于1978年在DSM-III中被取消，但随之出现一个新的诊断名称“慢性疲劳综合征（chronicfatiguesyndrome,CFS）”，有人认为就是“神经衰弱”的翻版；在东方国家，尤其是中国，50年代神经衰弱这一诊断几乎与神经症等同起来。目前我国大多学者认为，过去神经衰弱的诊断确有扩大化的倾向，包括了一些其他神经症，但作为一种临床上确实存在的疾病实体，不会因Beard1869年提出后才存在，也不会因DSM-III取消就消亡。据此，ICD-10基于东方国家学者的观点，仍保留此诊断类别。2023/9/2730概述(3)

患病率在15~19岁居民中为13.03‰，占全部神经症的58.7%,居各类神经症之首（1982，中国）。制定诊断标准之后，较小规模的流行学资料表明，在农村，神经衰弱的患病率为9.48‰，占全部神经症病例的20.93%，排行第二，次于焦虑性神经症（湖南，1991）。在工业人群中神经衰弱的患病率为14.76‰,占全部神经症病例的32.02%，位居首位，其中女性患病率明显高于男性（湖南，1989）国外近年少见大规模的流行病学报告，Sartorius等1995年做的WHO多中心流调报告，患病率为5.4%（1.1%~10.5%）,且2/3的病人伴有焦虑与抑郁症状。2023/9/2731概述(4)

16-40岁高发，男女发病率无差异，脑力劳动者多见，病程迁延，症状波动。 症状的消长常与心理冲突有关。具有易感素质的个体如果生活中应激事件多，疾病往往波动，难于彻底痊愈。2023/9/2732病因病机（1）

素质因素：某些性格特征的人易患：胆怯，自卑，敏感多疑，依赖性强，缺乏自信，任性，急躁，退缩等。超负荷工作，睡眠不足造成心身疲劳，精神紧张，引起神经兴奋与抑制调节紊乱。（工作任务超出能力范围）负性生活事件：亲人丧亡，夫妻反目，人际关系不调，事业受挫，失恋等。 这些不良的刺激，达到一定的强度和时间，超过了个体所能耐受的程度，或长期造成个体内心冲突，情绪冲突，久而久之，脑力疲劳，躯体疲劳，加上不良的人格素质，神经衰弱的症状就出现了。2023/9/2733病因病机（2）

巴甫洛夫学派认为神经衰弱的本质第一阶段：大脑内抑制过程弱化，表现自制力减弱，兴奋性↑第二阶段：兴奋过程弱化，出现易兴奋，易疲劳现象第三阶段：显著的保护性超限抑制，表现为“全身无力，衰弱症状”。而大脑皮质功能弱化，削弱对皮质下植物神经中枢的调动，而出现植物神经功能紊乱。

2023/9/2734临床表现（1）

神经衰弱的症状多种多样，国外有专家罗列了100种症状，然而最常见和最突出的症状如下：1.精神易兴奋（三个表现）日常生活中，事无巨细均可使患者浮想联翩，回忆增多，无法自制，以致于辗转床第，久卧不安。不随意注意增强，选择性注意易被外界刺激干扰，而致注意不集中。感觉阈值↓：敏感性增强，而声光，躁音不能耐受，易激惹，与人争吵，事后又后悔。2023/9/2735临床表现（2）

2.

脑力易疲劳精力下降，工作稍久就觉疲惫不堪，严重者一动脑就觉疲劳。自觉思路不清晰，脑壳反应慢，象个木脑壳，看书看不进去，抓不到文章的中心内容，因而觉得记忆力差，工作效率低，做事重三落四，茫然无绪。病人本人并不缺乏工作的动机，因而往往有力不从心之感。2023/9/2736临床表现（2）

3．躯体症状紧张性头痛：不固定，不定时，可耐受，紧缩感，放松，头皮按摩等可减轻。植物神经功能障碍：心悸，多汗，时冷，纳差，便秘，或腹泻，尿意频繁，五心烦热，月经不调，阳萎早泄等症。2023/9/2737临床表现（2）4．睡眠障碍入睡困难，早醒，睡醒障碍，多梦，醒后无清晰感。5．继发症状以上的躯体不适导致病人产生一些诸如焦虑，疑病等症，而这些症状的出现又可进一步加重原有症状而形成恶性循环。2023/9/2738诊断（1）

符合神经症之诊断（2）

有下述症状的三项衰弱症状情绪症状兴奋症状紧张性疼痛睡眠障碍2023/9/2739

鉴别诊断神经衰弱综合症：大多由躯体疾病致：病史，体症，实验室资料。精神分裂症：离奇的行为，人格改变， 孤僻淡漠，幻觉妄想，无自知力。抑郁症：抑郁症状为主症，生物症状， 自杀企图，自杀行为。焦虑症状：焦虑症状原发，主症。2023/9/2740治疗（1）

原则：心理治疗+药物治疗+工娱治疗

1．心理治疗建立良好医患关系——取得信赖，增强信心。引导病人认识疾病的性质——暂时性功能失调，从而消除或减轻病人的焦虑紧张情绪，指明这种不良情绪可能导致病程迁延。帮助纠正不良作息制度。2023/9/2741治疗（2）

2．药物治疗（针对性用药） 苯二氮杂卓类、三环类、SSRI类、脑功能改善药，中枢兴奋药（咖啡因），中药，剌五加，脑力宝，神衰果素片，七叶神安等。

3．工娱治疗2023/9/2742第三节抑郁性神经症（depressiveneurosis）2023/9/2743概述

定义 抑郁性神经症（心境恶劣dysthymia)，是一种以持久的心境低落状态为特征，从不出现躁狂，常伴有焦虑，躯体不适和睡眠障碍，有治疗要求，无明显运动抑制及精神病性症状，生活不受严重影响。2023/9/2744病因1．

心理社会因素。2．

生化因素：无定论。2023/9/2745临床表现精神抑郁

兴趣减少、希望减少、精力减少、自信心减少躯体症状 多种躯体不适，慢性疼痛，植物神经功能症状。

2023/9/2746诊断CCMD-3标准症状标准持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁，无躁狂症状。严重程度社会功能损害较轻，自知力完整或较完整。病程符合上述标准至少已2年，且在这2年中很少有持续2月的正常间歇期。排除躯体疾病所致，排除各型抑郁，排除抑郁性人格障碍。2023/9/2747鉴别诊断（1）

抑郁症与恶劣心境障碍主要鉴别点前者以内因为主，家族遗传史较明显，血清DST、T3和T4有改变；后者发病以心因为主，家族遗传史不明显，血清DST、T3和T4改变不明显前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夜轻的节律改变；后者均不明显。前者可伴有精神病性症状和自杀行为，后者无。前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短。前者病前可为循环性格或不一定，后者为多愁善感，郁郁寡欢，较内向。2023/9/2748鉴别诊断（2）

与其他神经症的鉴别主要弄清主要症状群分析何为原发，何为继发注意等级诊断原则2023/9/2749第四节躯体形式障碍(Somatoformdisorders)2023/9/2750概述

躯体形式障碍主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致。但病人拒绝探讨心理病因的可能。无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其结果往往使病人和医生都感到失望和挫折。2023/9/2751分类 躯体形式障碍包括躯体化障碍(somatizationdisorder)、未分化的躯体形式障碍疑病障碍(hypochondriasis)躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍等其中疑病障碍的诊断我国学者应用较多，故本节仅介绍疑病障碍。

2023/9/2752疑病障碍（hypochondriasis）疑病障碍又称疑病症，在神经症中相对少见，主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症。2023/9/2753疑病症的病程与预后较少有系统的观察报告。起病可缓可急，常呈波动性病程，病期数年到数月不等。约1/3-1/2最终有明显改善。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病，无人格障碍，无合并的躯体疾病，对抗焦虑和抗抑郁药有效者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上，呈慢性迁延者，预后较差。2023/9/2754诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。2023/9/2755鉴别诊断

疑病症状也可见于其他精神障碍，应注意鉴别：抑郁症：最常伴疑病症状，如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，往往经过抗抑郁治疗能获得显著疗效，而疑病症则较困难，可资鉴别。精神分裂症：早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可资鉴别;其他神经症：焦虑症、神经衰弱均可