前置胎盘、胎盘早剥

前置胎盘PlacentaPrevia主页

主页教学重点掌握⒈前置胎盘的临床表现、诊断要点⒉前置胎盘的处理原则

熟悉前置胎盘的分类了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理

子宫胎儿前置胎盘宫颈脐带妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia)。定义病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

正常位置的胎盘应附着在哪？子宫胎儿胎盘宫颈脐带病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

妊娠子宫非孕子宫子宫下段妊娠后子宫峡部伸展变长非孕子宫峡部什么是子宫下段呢？病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。胎盘妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为

0.24%～1.57%，

国外报道为0.5%～0.9%。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓3

胎盘异常2子宫内膜病变或损伤1病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等子宫内膜病变或损伤1病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页正常胎盘副胎盘双胎胎盘胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口

胎盘异常2病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。受精卵正常着床受精卵滋养层发育迟缓3受精卵着床子宫下段病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

1.完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）:

胎盘组织覆盖整个宫颈内口。又称中央性前置胎盘（centralplacentaprevia）。2.部分性前置胎盘（partrialplacentaprevia）:

胎盘组织覆盖部分宫颈内口。3.边缘性前置胎盘（marginalplacentaprevia）：胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型部分性边缘性完全性completepartialmarginal病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页【临床表现】1.无痛性阴道流血2.贫血、休克3.胎位异常

阴道流血特点：突发性无诱因无痛性病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页1.无痛性阴道流血子宫下段逐渐形成妊娠晚期胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展临产后病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页1.无痛性阴道流血病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页阴道流血迟早频率多少前置胎盘的类型有关病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少1.无痛性阴道流血★部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。★对于不出血者B超能协助诊断。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页部分性边缘性完全性1.无痛性阴道流血病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常

常见胎头高浮，约

1/3患者出现胎位异常，其中

以臀先露为多见。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页1.病史2.体征

（1）腹部体征（2）宫颈局部变3.辅助检查

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页1.

病史

有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。（1）腹部体征（2）宫颈局部变化2.体征

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。2.体征

(1)腹部体征：

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页一般不作阴道指检禁止肛查2.体征(2)宫颈局部变化：

需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。

阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

3.辅助检查

（1）（2）（3）B型超声检查磁共振检查（MRI）产后检查胎盘和胎膜病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。(1)B型超声检查：病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页完全性最简单、最安全、最有价值胎盘宫颈口cx

(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页胎盘宫颈口部分性

(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页胎盘宫颈口边缘性

(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜

注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页前置胎盘分类发生改变宫颈口扩张宫颈管消失子宫下段伸展诊断时期不同，分类也不同，处理前最后一次检查确定其分类。诊断要点病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈病变引起的出血

【鉴别诊断】

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页1.产时、产后出血2.植入性胎盘3.贫血及感染4.围产儿预后不良

【对孕妇、胎儿的影响】病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页

【对孕妇、胎儿的影响】产时产后出血植入性胎盘贫血及感染围产儿预后不良对孕妇的影响对胎儿的影响病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页1.产时、产后出血胎儿分娩后，子宫下段肌肉收缩力较差，附着的胎盘不易剥离，即使剥离，因开放的血窦不易关闭易发生产后出血。【对孕妇、胎儿的影响】

2.植入性胎盘

子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页3.贫血及感染因反复失血而致贫血，体质虚弱，且前置胎盘剥离面接近宫颈内口，故产褥期容易发生感染。4.围产儿预后不良出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；早产率增加。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页1.期待疗法2.终止妊娠3.紧急转送【治疗】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

★

根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存

活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页延长孕周提高围生儿存活率目的孕妇安全条件1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页孕妇一般情况良好阴道流血不多胎儿胎儿存活孕周＜36周胎儿体重＜2300克指征1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页期待的期限：36周优于主动结束妊娠等待自然临产1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页预防感染抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松纠正贫血1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页少量阴道流血完全性前置胎盘

孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血2.终止妊娠孕37周病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页期待至期待至时间大量阴道流血危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页剖宫产(cesareansection)阴道分娩(vaginaldelivery)方式2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页剖宫产指征完全性前置胎盘部分性前置胎盘胎儿窘迫2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页首选完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。剖宫产2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页剖宫产术前，术中注意事项：术前

应积极纠正休克、备血、输液，做好处理产后出血的准备；做好抢救新生儿的准备。2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页术中术中切口的选择：

子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘，

不主张撕裂胎盘娩出胎儿；

避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；

后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页术中术中切口的选择：尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应

先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体

部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页术中预防产后出血：宫缩剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇等。胎盘处理：徒手剥离胎盘，尽快娩出胎盘。压迫止血：热盐水纱垫或明胶海绵上放置凝血酶

直接压迫或宫腔填塞纱条等。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页术中预防产后出血：手术止血：8字缝合血窦；

双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要时行子宫全切或子宫次全切术。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页阴道分娩脐带胎头胎盘宫颈2.终止妊娠适应证

边缘性前置胎盘

出血不多

头先露

无头盆不称及胎位异常

宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页3.紧急转送输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页采取有效的避孕措施；避免多次人工流产及刮宫损伤；预防感染；发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。

【预防】病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页胎盘早剥PlacentaAbuption主页主页掌握胎盘早剥的临床表现、诊断要点及处理原则

熟悉胎盘早剥发病机制及临床表现、对母儿的危害性和及早处理的重要性

了解胎盘早剥的病因教学重点病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症是晚期妊娠严重的并发症之一，可威胁母儿生命;国内报道发生率0.46%～2.1%,围生儿死亡率200‰～428‰,是无胎盘早剥的15倍；国外报道发生率约1～2%，围生儿死亡率约150‰。★注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症

定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高

宫腔内压力骤减子宫静脉压升高机械性因素孕妇血管病变不良生活习惯等高龄孕妇经产妇胎盘早剥主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症

胎盘早剥持续性腹痛底蜕膜出血胎盘自附着处剥离形成血肿或出血病理及病理生理变化主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症

胎盘剥离面主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症病理类型主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症显性剥离剥离面积大，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘向外流出而成显性出血。特点病理类型主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症病理类型隐性剥离血液积聚于胎盘于子宫之间而不能外流。故无阴道流血。特点主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症隐性剥离的血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出。特点病理类型混合出血注意：胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症子宫胎盘卒中

uteroplacentalapoplexy子宫表面呈蓝紫色瘀斑浸及子宫浆膜层浸入子宫肌层内出血、血液积聚主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症子宫胎盘卒中主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症国内外对胎盘早剥的分类不同:国外（Sher，1985）分为I、II、III度;国内则分为轻、重两型;我国的轻型相当于SherI度，重型则包括SherII、III度。

主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血阴道出血量与病情不符胎儿情况变化快子宫硬、压痛子宫大于相应孕周、宫底升高主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症主要临床特点:1.轻型特点：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状：较多量的阴道流血，色暗红;无腹痛或伴轻微腹痛;无明显贫血体征。主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇；子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症1.轻型检查：常为内出血或混合性出血;胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1/3;常伴有较大的胎盘后血肿;多见于子痫前期、子痫。2.重型特点：主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关；临床表现的严重程度与阴道流血量不相符；严重者可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象;2.重型主要症状：主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显；子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚。2.重型主要症状：主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症剥离面超过胎盘面积的1/2,由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡；重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常及凝血功能障碍。2.重型主要症状：主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症轻型患者临床表现不典型时，可结合B型超声检查判断；重型患者出现典型临床表现时诊断较容易，关键应了解病情严重程度，了解有无肝、肾功能异常及凝血功能障碍，并与以下晚期妊娠出血性疾病进行鉴别。主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况；胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，表明血肿较大；超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。1.B型超声检查主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症

声像特点：(1)胎盘后血肿或出血声像

(2)胎盘异常增厚

(3)胎盘回声增强

(4)羊水中见光点漂浮或血凝块光团1.B型超声检查主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症1.B型超声检查胎盘后血肿声像主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症1.B型超声检查胎盘后出血声像主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症1.B型超声检查胎盘异常增厚主