2022年医学专题-川崎病诊治详解

川崎病

Kawasakidisease，KD

儿科二病区概述川崎病(Kawasakidisease，KD)于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征(mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS)

。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，80％在5岁以下。川崎教授病因

病因不明。流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体等的感染为其诱因，但均未能证实。

发病机理

本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65等)，通过与T细胞抗原受体(TCR)Vβ片段结合，直接激活CD30+T细胞和使CD40配体过度表达，导致B淋巴细胞多克隆活化，产生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α)，引起免疫损伤。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达的细胞间粘附分子-1(ICAM-1)和内皮细胞性白细胞粘附分子-1(ELAM-1)等粘附分子，导致血管壁进一步损伤。

病理

本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉；病理过程可分为四期：

I期约1～9天，小动脉周围炎，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症细胞浸润。Ⅱ期约12～25天，冠状动脉主要分支全层血管炎。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。

Ⅲ期约28～31天，动脉炎逐渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。

Ⅳ期

数月～数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成。

临床主要表现（非常5+1）发热

39～400C，持续7～14天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。球结合膜充血于起病3～4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。唇及口腔表现嘴唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。手足症状急性期手足硬性水肿和掌跖红斑；恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮。皮肤表现

多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮。颈淋巴结肿大单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。双眼非化脓性结膜炎及嘴唇充血两侧性结膜炎，结膜充血、发红，通常无分泌物。

嘴唇充血干裂草莓舌手足硬性水肿皮疹脚趾及脚底膜状脱皮每日30~50mg／kg，分2～3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日3～5mg／kg，维持6~8周。抗血小板聚集除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)每日3～5mg／kg。肛周潮红（或伴脱皮）和指（趾）端脱皮对诊断具有特征性意义。贫血、WBC＞30×109/L贫血、WBC＞30×109/L推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65等)，通过与T细胞抗原受体(TCR)Vβ片段结合，直接激活CD30+T细胞和使CD40配体过度表达，导致B淋巴细胞多克隆活化，产生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α)，引起免疫损伤。ESR＞100mm/L、CRP10倍增高总补体和C3正常或↑帕氏线见皱折处大片脱皮诊断助剂量为强的松每日2mg／kg，用药2~4周；推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65等)，通过与T细胞抗原受体(TCR)Vβ片段结合，直接激活CD30+T细胞和使CD40配体过度表达，导致B淋巴细胞多克隆活化，产生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α)，引起免疫损伤。唇部水肿,未见草莓舌。约l％~2％的病例无效。恢复期指尖膜状脱皮肛周发红、脱皮心脏表现

于疾病1～6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于病程2～4周，但也见于疾病恢复期。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。

其他表现

间质性肺炎无菌性脑膜炎消化系统症状：腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等关节痛和关节炎

KD的高危因素ESR＞100mm/L、CRP10倍增高年龄＜1岁、男孩、发热＞14d贫血、WBC＞30×109/L辅助检查

血液检查

血WBC↑，Ｎ↑，伴核左移。Hb轻度↓血小板早期正常，第2～3周↑ESR、CRP、血浆纤维蛋白原和血浆粘度↑血清转氨酶可↑心肌酶

↑血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物↑总补体和C3正常或↑心电图

早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。

超声心动图

急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；冠状动脉扩张(直径>3mm，≤4mm为轻度；4～7mm为中度);

冠状动脉瘤(直径≥8mm);

冠状动脉狭窄。

冠状动脉造影

超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。

川崎病的诊断标准

发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病；四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮多形性红斑眼结合膜充血，非化脓性唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，草莓舌颈淋巴结肿大

注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。鉴别诊断

渗出性多形红斑幼年类风湿性关节炎全身型败血症猩红热

麻疹潜伏十天发烧起咳嗽流泪流鼻涕病后三天口腔检粘膜柯氏斑点显高热四天疹出现耳后额面离心延初散后融疹分布糠状脱屑色素着猩红热发热皮疹咽峡炎三大表现是特点热后次日皮疹显猩红细疹弥漫见两颊潮红环口白扁桃红肿草莓舌帕氏线见皱折处大片脱皮诊断助

不完全性（不典型）川崎病定义：不具备川崎病诊断条件者，可见于以下两种情况：1.诊断标准6项只符合4项或3项以下，但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者，（多见于<6月的婴儿或>8岁的年长儿），属重症。2.诊断标准中只有4项符合，但超声心动图可见冠状动脉壁厚度增强，应除外其它感染性疾病。不完全性川崎病占20%-30%多发生于婴儿，冠状动脉病变的发生率比完全（KD）患儿高约85%，早期易误诊，因此必须倍加警惕。诊断不完全（KD）强调超声检查心血管病变，而不强调发热一定≥5天。临床表现：同样具有典型川崎病的临床表现，不完全川崎病中六大主要临床症状，发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，颈部淋巴结肿胀少见。肛周潮红（或伴脱皮）和指（趾）端脱皮对诊断具有特征性意义。治疗

阿司匹林每日30~50mg／kg，分2～3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日3～5mg／kg，维持6~8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。

静脉注射丙种球蛋白(IVIG)剂量为l~2g／kg(lg／kg×2天，2g／kg×1天)于8~12h左右静脉缓慢输入；宜于发病早期(10天以内)应用，可迅速退热及预防冠状动脉病变的发生。约l％~2％的病例无效。糖皮质激素

因其可促进血栓形成，易致冠状动脉瘤发生和影响冠脉病变修复，故不宜单独应用或主张禁用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，且应与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并使用。剂量为强的松每日2mg／kg，用药2~4周；或先使用甲基强的松龙冲击治疗。其他治疗

抗血小板聚集除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)每日3～5mg／kg。对症治疗根据病情给予对症及支持疗法，如补液、护肝、控制心衰、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。心脏手术

严重冠状动脉病变者需进行冠状动脉搭桥术。

1×109/L，N22.病初出现，热退时消散。起病第5日，患儿反复发热，T最高39.冠状动脉损害多发生于病程2～4周，但也见于疾病恢复期。于疾病1～6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。1×109/L，N22.如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。年龄＜1岁、男孩、发热＞14d起病17日，手足脱皮，血常规：6.唇部水肿,未见草莓舌。起病17日，手足脱皮，血常规：6.I期约1～9天，小动脉周围炎，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。贫血、WBC＞30×109/L流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体等的感染为其诱因，但均未能证实。起病17日，手足脱皮，血常规：6.预后

川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发仅见于l％~2％的患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1~2年进行一次随访(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，15％~25％发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失。

典型病例分析（一）徐王子，男，3岁。主因“发热4天，咳嗽、呕吐、精神差1天”入院。4天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高40.3℃，口服药物治疗，1天前出现咳嗽、呕吐、精神差，无头痛、腹泻、易惊、抽搐等不适。查体神志清，精神差。面部、躯干部、四肢散在红色斑丘疹，不伴瘙痒。左颈部可触及数个花生米大小淋巴结，质韧，活动度可，触痛明显。唇部水肿,未见草莓舌。左侧颊粘膜可见白色乳凝状附着物，不易拭去。辅助检查血常规：WBC6.62×109/L，N56.3%,L37.0%Hb135g/LPLT208×109/L。起病第5日，患儿反复发热，T最高39.0℃，咳嗽轻微，查体：球结膜充血，口唇干燥、水肿，舌乳头突起、充血，草莓舌。辅助检查：CRP：43mg/L，PCT：9.8ng/mL，ALT：356U/L，AST：103U/L，总胆红素：93.5umol/L，直胆：78.2umol/L，ESR：31mm/h，血常规：WBC7.0×109/L，N80.8%,L12.9%，Hb115g/LPLT241×109/L。丙球应用。起病第6日，患儿体温最高38.5℃，皮疹消退，口唇皲裂，舌乳头突起、充血减轻。舌尖出现疱疹。肛周脱皮。胸片:双肺纹理增粗、模糊。继续丙球应用。起病第7、8日，体温正常。起病第9日，体温38.2℃，咳嗽加重，肺部有喘鸣音、痰鸣音、湿啰音，手足脱皮，肛周脱皮。血