《内科学》课件-温医大-肾病综合征

肾病综合征

（nephroticsyndrome）瑞安市人民医院肾内科薛增奇

内容1.肾综定义、病因、病理生理2.病理类型及临床特征3并发症4.诊断与鉴别诊断5.治疗病理基础肾小球滤过膜通透性增高临床特征三高一低定义?大量蛋白尿高脂血症高度浮肿低白蛋白血症多种病因引起一组

临床征候群

不是一个独立疾病肾病综合征

低白蛋白血症诊断标准必备条件大量蛋白尿24小时尿蛋白>3.5g/d小于30g/L高脂血症高度水肿病因和发病机制尚未明确肾病综合征分类和常见病因

分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎相关性肾小球肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性先天性肾病综合征乙型肝炎相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病病理生理最基本静电屏障受损孔径屏障受损肾小球滤过膜通透性增高血浆白蛋白漏出大量蛋白尿massproteinuria高压力、高灌注、高滤过

病理生理

关键环节肾小管细胞分解亢进肾脏丢失大量蛋白质胃肠道丢失少量蛋白质低白蛋白血症hypoalbuminemia免疫球蛋白丢失抗凝物质减少

金属结合蛋白丢失内分泌结合蛋白水肿(edema)肾小球损伤蛋白尿血浆白蛋白↓胶渗压↓血容量↓水钠潴留肾素、醛固酮病理生理肾内水钠潴留静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏和水肿水肿病理生理高脂血症肾间质纤维化高凝状态动脉硬化肾小球硬化肝脏合成脂蛋白增加低白蛋白血症高脂血症hyperlipidemia脂蛋白分解减少蛋白尿免疫球蛋白丢失钙结合蛋白丢失微量元素丢失血清白蛋白减少肾小管分解蛋白亢进水肿

肾小球通透性增加

肾小球硬化动脉硬化肾间质纤维化病理生理抗凝物质减少

静脉血凝固血小板聚集

脂蛋白合成增加高脂血症病理-临床

微小病变（MCD）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增生性肾炎（MPGN)正常肾小球模式图正常肾小球光镜正常肾小球电镜MCD光镜肾小球基本常免疫荧光IgG、IgM、IgA、C3、C1q基本阴性电镜肾小球弥漫性上皮细胞足突融合病理-临床近曲小管上皮细胞可见脂肪变性vvMCDLossofFootprocesses病理-临床儿童多见（80-90%），60岁后小高峰，男性多见90%激素敏感，复发率60%可转为系膜增生性肾炎进而转为局灶节段性肾小球硬化病理-临床19系膜增生性肾小球肾炎

（mesangialproliferativeglomerulonephritisMsPGN）光镜：肾小球系膜细胞和基质增生（轻中重）免疫荧光：IgA：IgA沉积为主非IgA：IgG和IgM沉积为主常伴C3.电镜；系膜区电子致密物沉积在系膜区及沿毛细血管壁呈颗粒状沉积病理MsPGN程度：轻、中、重分类：IgA、非IgA男性多于女性，青少年多见治疗效果：轻者效差，重者效差病理-临床24系膜毛细血管性肾小球肾炎

（mesangiocapillaryglomerulonephritisMPGS）

光镜:系膜细胞和基质弥漫重度增生毛细血管襻呈“双轨征”免疫:IgG和C3呈颗粒状在系膜区、毛细血管壁沉积电镜:系膜区和内皮下电子致密物沉积vv病理MPGN重者效差青壮年多发，常在上呼吸道感染后发病，几乎均有血尿50-70%出现持续性血清C3降低激素及细胞毒药物治疗效果差病理-临床30膜性肾病

（membranousnephropathyMN）光镜：基底膜增厚，钉突形成免疫：IgG和C3呈颗粒状在肾小球毛细血管沉积电镜：基底膜上皮侧电子致密物排列，伴有广泛足突融合病理MGN中老年多发，男性多见极易合并血栓栓塞（40-50%）治疗：部分（%20-35%）能自行缓解，单纯激素无效肾功能损害、高血压、贫血出现早病理-临床37局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerularsclerosisFSGS）光镜：病灶局灶节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多毛细血管闭塞球囊粘连),相应的肾小管萎缩，肾间质硬化。免疫：IgM和C3呈团块状沉积电镜；肾小球上皮细胞足突广泛融合病理FSGS青少年男性多见，分为5型：经典型、塌陷型、顶端型、细胞型、非特殊型，期中顶端型对激素疗效好，塌陷型最差。治疗：50%治疗有效，但起效慢，平均缓解期4月。不缓解者预后差，6-10年超半数患者进入终末期肾病病理-临床42肾综并发症主要并发症：

感染

高凝状态与血栓栓塞

急性肾损伤

蛋白质及脂肪代谢异常并发症感染

最常见的并发症及引起死亡的主要原因肾病复发和/或加重最常见的诱因呼吸道感染最常见，其次为泌尿道皮肤感染原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效并发症蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用皮质激素、免疫抑制剂易发生感染原因并发症血栓形成血栓、栓塞性并发症凝血因子增加抗凝物质丢失血液浓缩高脂血症肾静脉血栓最常见下肢动静脉血栓形成，脱落致肺、脑栓塞等血小板过度激活利尿剂、激素使用并发症急性肾损伤肾前性急性肾损伤：低血容量，肾灌流下降肾性肾衰：肾间质高度水肿、蛋白管型堵塞、以及药物性、增殖性病变加重v并发症蛋白质及脂质代谢紊乱营养不良、小儿生长发育迟缓免疫球蛋白减少——感染金属蛋白丢失——微量元素缺乏内分泌结合蛋白减少——内分泌紊乱（低T3）药物结合蛋白减少——药代动力学改变高脂血症

——血粘增加、血栓栓塞、心血管并发症、肾小球硬化、间质纤维化

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确认病因明确病理诊断明确肾病综合征

判断有无并发症49

低白蛋白血症诊断标准必备条件大量蛋白尿24小时尿蛋白>35g/d小于30g/L高脂血症高度水肿鉴别诊断继发性肾病过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病性肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病治疗一般治疗

休息：高度水肿、低蛋白饮食：限盐（小于3g/天）、限水、正常量蛋白质优质蛋白饮食（0.8-1.0g/天），热量保证（30-35kal/kg/天），低脂饮食治疗对症

利尿：噻嗪类，主要作用于髓伴升支和远曲小管，通过抑制钠氯重吸收，增加钾的排泄而利尿。潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿提高渗透压治疗对症

原则：不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液粘稠、诱发血栓栓塞治疗降尿蛋白

ACEI\ARB

降脂治疗目前诱导肾病缓解首选药物强的松或强的松龙1、起始足量：剂量1-2mg/kg.d

至少6-8周，必要时延长至12周2、逐渐减量3、长期维持：程疗至少一年以上原则：首剂量撤药慢疗程长通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等·综合作用而发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效治疗8周时的情况来判断激素疗效判断激素敏感激素部分敏感激素耐药激素依赖复发和反复治疗激素副作用感染、糖尿病、高血压、消化性溃疡、精神病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肾上腺皮质功能不全和戒断综合征等治疗激素耐药激素不耐受激素依赖频复发和频反复免疫抑制剂适应症环磷酰胺最常用，在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物有较强免疫抑制作用近期副作用:胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎远期副作用:性腺损害、诱发第二肿瘤其他细胞毒药物:盐酸氮芥、剂苯丁酸氮芥细胞毒药物治疗激素耐药激素不耐受激素依赖频复发和频反复其他免疫抑制环孢素：属于钙调神经蛋白抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。每公斤体重3-5mg/天，分2次口服，血浓度谷值100-200ng/ml。服药2-3月减量，疗程至少1年。副作用:肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生。胃肠道他克莫司：

副作用较少治疗激素耐药激素不耐受激素依赖频复发和频反复其他免疫抑制麦考酚吗乙酯：在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。1.5-2.0g/天，分2次口服，共3-6月，减量维持半年。副作用:较少。应用激素及细胞毒药物治疗肾综有多种方案，原则上以增强疗效的同时最大限度地减少副作用但强调个体化治疗治疗抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等免疫调节剂：左旋咪唑中医药治疗：雷公藤其它治疗治疗感染：敏感、强效、无肾毒，严重者停激素血栓栓塞：血浆白蛋白小于20g/L，开始预防性抗凝。可选用肝素、低分子肝素（维持凝血时间为正常1倍）；华法林（INR1.5-2.5）；已发生者，予以溶栓，同时予以抗凝半年急性肾损伤：袢利尿剂、血液透析、原发病治疗、碱化尿液。蛋白质及脂肪代谢异常：并发症微小病变（1）糖皮质激素为首选药物儿童治疗反应好，有效率90%以上成人治疗反应慢，有效率80%左右治疗成功的关键：起始剂量足够

诱导时间充分

减药速度缓慢微小病变（2）

强的松

1mg/kg/d（<80mg/d），维持8-12W，有效者逐渐减量，每2-3周减少原用药量的5-10%，减至每日量10-15mg时，改为隔日顿服，继续减量至最小有效量，维持6-12个月。25%长期缓解25-30%有复发，但不频繁剩余患者经常复发，激素依赖或激素抵抗加用细胞毒药物或环孢素A微小病变（3）细胞毒药物：75%缓解环磷酰胺：2mg/kg8-12W苯丁酸氮芥：0.1-0.2mg/kg8W副作用：骨髓抑制，出血性膀胱炎，性腺抑制，肝脏损害环孢素A：90%部分或完全缓解，但一旦停用，只有小部分患者保持长时间的缓解5mg/kg/d分两次服用谷浓度100-200ng/ml副作用：肾毒性FSGS

糖皮质激素的首次治疗很重要，其疗效对于病情的估计，长期治疗方案的确定以及预后判断有重要意义。一般只有15%的患者对治疗有反应。首次治疗

方案：强的松1-2mg/kg/d（<80mg/d），维持2-4个月，治疗有效者逐渐减量至0.5mg/kg/d或60mgqod，持续6-8W后，在4-6W内逐渐撤完判断无效：强的松1mg/kg/d4个月后仍持续存在肾病综合征。予迅速减量，在4-6W内停用复发治疗激素停药较长时间（6个月）后复发予第二疗程的糖皮质激素治疗，时间延长>6个月经常复发（6个月

2次或12个月

3次）激素依赖型（激素减量期间复发2次或停药1个月内复发）不适于用较大剂量激素加用细胞毒药物或环孢AFSGS细胞毒药物环磷酰胺2mg/Kg/d苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/Kg/d任选1药使用2-3个月与短程强的松并用（1mg/Kg/d维持1个月后在1个月内减量至完全停药）环孢A5-6mg/Kg/d分2次服，6个月后减量，3-5mg/Kg/d，总疗程12个月（如4-6个月无反应者，可判定无效，停用）系膜增生型（1）病理轻微小病变中糖皮质激素应用的方案无效抵抗部分缓解多次复发加用细胞毒药物系膜增生型（2）

激素逐渐减至小剂量，采用隔日疗法（隔日晨服1mg/kg）至取得尽可能好的疗效时，减至维持量（隔日晨服0.4mg/kg