2022年医学专题-ICU中血液净化的应用指南

ICU中血液净化的应用指南

第一页，共四十七页。一、血液净化的相关概念第二页，共四十七页。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗〔RRT〕RRT是利用血液净化技术去除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法第三页，共四十七页。RRT的适应症主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反响(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。第四页，共四十七页。根本模式血液透析〔hemodialysis，HD〕：主要通过弥散机制去除物质，小分子物质去除效率较高；血液滤过〔hemofiltration，HF〕：主要通过对流机制去除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的去除效率优于透析；血液透析滤过〔hemodiafiltration，HDF〕：可通过弥散和对流两种机制去除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质去除机制，局部炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用去除。第五页，共四十七页。对流〔对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖移〞〕跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧第六页，共四十七页。弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止第七页，共四十七页。间断性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：单次治疗持续时间<24h；包括间断血液透析(IHD〕、间断血液透析滤过〔IHDF〕、缓慢低效血液透析〔SLED〕、脉冲式高流量血液滤过〔PHVHF〕及短时血液滤过(SVVH)等；连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT。包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连续超滤〔SCUF〕等。第八页，共四十七页。几种常用方式的比较方式原理补充液体去除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分〕CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质去除能力

置换液<CVVHD+CVVH第九页，共四十七页。CRRT的机理：

连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两种方式即对流和弥散来到达去除溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被去除，亦即靠半透膜两侧的压力梯度〔跨膜压力〕到达去除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出〔包括机体需要的物质与不需要的物质〕，同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内，以维持内环境的稳定第十页，共四十七页。二、CRRT的主要元素第十一页，共四十七页。股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染〔CRBI〕的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]

血管通路的建立：第十二页，共四十七页。置换液配方选择碳酸氢盐配方乳酸盐配方檬酸盐溶液推荐意见2

重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]

第十三页，共四十七页。滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于去除炎症介质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质去除。[C级]

第十四页，共四十七页。管路的预冲与维护推荐意见4

应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复屡次管路冲洗可能增加血流感染的风险。第十五页，共四十七页。置换液输注方式置换液前后稀释对血栓和溶质去除无差异第十六页，共四十七页。置换液的输入-前稀释置换液输入点在滤器前的动脉管路超滤液置换液第十七页，共四十七页。置换液的输入-后稀释置换液在滤器后静脉管路输入超滤液置换液第十八页，共四十七页。RRT的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者〔如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。第十九页，共四十七页。㈠普通肝素抗凝首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持续静脉输注。需每4～6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量[E级]第二十页，共四十七页。㈠普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU〔鱼精蛋白：肝素〕比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s第二十一页，共四十七页。㈡低分子量肝素出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL第二十二页，共四十七页。包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连续超滤〔SCUF〕等。5mmol/L)疑心与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反响的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉二是非肾脏疾病或肾功损害的重病症态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响。严格无菌操作是防止感染的主要措施重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。置换液在滤器后静脉管路输入血液滤过〔hemofiltration，HF〕：主要通过对流机制去除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的去除效率优于透析；第三十九页，共四十七页。连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染〔CRBI〕的发生率低，穿刺方便、技术要求低；血透开始采取低血流速率㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]第二十三页，共四十七页。〔四〕柠檬酸钠采用4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前参加钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.25～0.4mmol/L文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]第二十四页，共四十七页。〔五〕无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量〔200～300mL/min〕，以减少凝血可能。推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]第二十五页，共四十七页。第三局部CRRT治疗决策：

治疗时机、模式第二十六页，共四十七页。治疗指征一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重病症态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等第二十七页，共四十七页。㈠急性肾功能衰竭1.治疗时机：ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析去除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)疑心与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反响的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃)、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合2项时必须开始CRRT。第二十八页，共四十七页。2.模式选择：采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速去除电解质和代谢产物推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]第二十九页，共四十七页。(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者[I级]第三十页，共四十七页。㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的可以去除过多的炎症介质，显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]第三十一页，共四十七页。㈢全身炎症反响综合征重症急性胰腺炎〔SAP〕早期和创伤早期是全身炎症反响综合征〔SIRS〕的常见病因血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响。第三十二页，共四十七页。⒈重症急性胰腺炎早期⑴时机与指征距发病时间72小时内明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]第三十三页，共四十七页。⑵模式CVVH更适用于爆发性胰腺炎〔FAP〕，治愈率显著高于SVVH推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗[C级]第三十四页，共四十七页。㈣心脏手术后心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱第三十五页，共四十七页。㈤重度血钠异常高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定急性低钠血症〔48小时内血钠降至120mmol/L以下〕，假设有癫痫发作，那么应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以防止脑水肿和颅内高压。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意第三十六页，共四十七页。㈥顽固性心力衰竭血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。[Ⅱ级]血滤组的体重降低和液体净丧失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。[Ⅰ级]推荐意见15

顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]第三十七页，共四十七页。一是重症患者并发肾功能损害；连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持续静脉输注。第三十九页，共四十七页。严格无菌操作是防止感染的主要措施压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)置换液在滤器后静脉管路输入采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。血液透析〔hemodialysis，HD〕：主要通过弥散机制去除物质，小分子物质去除效率较高；第十一页，共四十七页。④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；重症急性胰腺炎〔SAP〕早期和创伤早期是全身炎症反响综合征〔SIRS〕的常见病因㈦横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。血液滤过可加快肌红蛋白去除推荐意见16

横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]第三十八页，共四十七页。㈧中毒植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第三十九页，共四十七页。第四局部治疗过程中的监测和并发症处理第四十页，共四十七页。一、监测血流动力学：IHD出现低血压机率较大；保持适度负平衡体液量监测：正水平衡病人