缺血性卒中二级预防的现状和规范化

缺血性卒中二级预防的现状和标准化崔丽英中国医学科学院北京协和医院神经科20210604，沈阳12一、卒中二级预防的重要性和迫切性二、我国卒中二级预防中存在的问题三、卒中二级预防的目标和标准化20210604，沈阳一、卒中二级预防的重要性和迫切性190～227/10万人口占神经科住院病人的1/4-3/4，基层医院比例更高1年复发率为18%~28％3年复发率那么高达51％2005年城市前五位主要疾病死因构成〔％〕美国死亡率：50/100,000中国死亡率：105~135/100,000卒中是高发病率、高死亡率和高致残率的疾病20210604，沈阳3卒中是中国第一位死亡原因20210604，沈阳4脑血管病医疗费用增长20210604，沈阳5数据来源：1993年及2003年国家卫生效劳总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。6医院/家庭护理家庭护理用品/其他医疗耐用品医师/其他保健专家费用治疗药物丧失劳动力/死亡丧失劳动力/发病间接负担直接负担AmericanHeartAssociation.2003HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas:48%28%11%6%5%2%$$2003年，美国的卒中总支出为512亿美元医院/家庭护理20210604，沈阳2005年我国卒中年费用我国为卒中高发国家每年有200万人新发卒中存活的卒中700万人2/3致死或致残每年卒中治疗费用约120亿元人民币20210604，沈阳7中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计8缺血性卒中直接医疗本钱医院类型病例数平均住院日平均每天成本住院直接成本药品比例美国教学医院1874010.81323＄12626＄﹤10%社区医院5.91084＄5837＄﹤10%台湾长庚医院3607121＄841＄重庆高晓凤1969445￥5430￥51%温州石玲燕1037458￥10574￥48.6%20210604，沈阳9二、我国卒中二级预防存在问题〔1〕医疗机构用药复杂多样，有循证医学证据的药物应用比例不高神经介入治疗纷纷上马，但缺乏系统的管理和远期疗效评价系统健康宣教工作重视不够，不科学的宣传泛滥尽管国内已有“指南〞，具体用药剂量和方法主要参照国外的临床研究结果，缺乏国人的大样本RCT研究20210604，沈阳10二、我国卒中二级预防存在问题〔2〕患者或/家庭成员重视病后治疗，而无视病前预防，包括血压的控制和生活习惯的改变等过分依赖和重视药物治疗，而且认为药越多越贵越好，阿司匹林的使用率为卒中低30%左右“有病乱投医〞，更易听信小广告，如“半年疏通一次血管〞等*中国PRESS调查，中国卒中杂志,2007,2:30320210604，沈阳INTERSTROKE研究10项可控危险因素决定了90%卒中风险12知晓率58%不知晓42%治疗39%高血压100%未控制23%未治疗19%控制16%ClinInvestMed.2003;26:78-86国内的情况更不容乐观！二级预防—高血压知晓率和治疗情况20210604，沈阳1992--199419982002BP未达标BP达标2006年中国心血管病报告0%20%40%60%80%100%87.3%80.1%75%12.7%19.9%25%2021年我国血压控制情况2021年我国血压控制现状如何？胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2021年3月2021年中国高血压控制率仅为31.1%血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2021年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2021年3月15国外卒中二级预防中抗血小板药物的选择指南阿司匹林氯吡格雷抵克力得双密达莫+阿司匹林AHA卒中专家委员会（2003）++-+美国胸科医师学会（2004）++-+EUSI(2003)++-+爱丁堡皇家医师学会（2000）+---伦敦皇家医师学会（2000）+--+南非神经科协会（2000）++-+苏格兰学院指南（1999）+---意大利指南（2000）+--+血栓兴趣组（2001）+---Neurology2002;59:977-982Neurology2002;59:977-98220210604，沈阳16三、脑卒中二级预防的目标和标准化降低复发率：预防降低致残率：康复降低医疗费用：合理使用医疗资源，标准化治疗目标20210604，沈阳颅内外动脉狭窄干预

及脑卒中二级预防标准化研究工程编号：2006BAI01A10研究目的了解中国城市缺血性脑卒中二级预防现状初步提出适合中国国情的“脑卒中二级预防标准化流程〞验证其有效性和效率降低缺血性卒中复发率、死亡率和相关诊治费用17考核指标二级预防标准化药物的应用率；脑卒中危险因素控制达标率；分析影响治疗达标率的因素；主要终点事件〔新发缺血性卒中〕次要终点事件〔新发TIA，心梗，不稳定心绞痛，下肢动脉栓塞，脑出血，死亡〕的发生率。18第一局部：脑卒中二级预防标准化流程的制定19

课题启动全国启动会时间:2021年2月28日参加单位〔排名不分先后〕中国人民解放军总医院大连市第三人民医院首都医科大学附属北京天坛医院天津医科大学总医院首都医科大学宣武医院北京世纪坛医院吉林大学附属第一医院玉田县医院复旦大学附属华山医院北京积水潭医院哈尔滨医科大学附属第一医院赤峰学院附属医院南京军区南京总医院包头市中心医院苏州大学附属第二医院河北医科大学第二医院武汉大学中南医院北京大学第三医院中国人民解放军第三军医大学第一附属医院天津市第三中心医院南京大学医学院附属鼓楼医院中国医科大学附属第一医院中国康复中心附属博爱医院中国人民解放军二六三医院浙江大学医学院附属第一医院四川大学华西医院中南大学湘雅医院中国人民解放军海军总医院中山大学附属第一医院第二军医大学长征医院新疆医科大学附属第一医院河北医科大学第三医院山东大学齐鲁医院广州市第一人民医院中国人民解放军总医院第二附属医院山东大学第二医院浙江大学医学院附属第二医院北京市通州区洛河医院河北北方学院附属第三医院河南省人民医院中国人民解放军第三军医大学第三附属医院青海省人民医院北京市大兴区人民医院河北医科大学第一医院哈尔滨医科大学附属第二医院北京平谷医院20

入组情况共入组3821名患者建立了我国缺血性卒中二级预防随访登记数据库建立了缺血性卒中宣教网站21主要研究结果22试验组：1795例，100%发放处方式宣教手册对照组：2026例，不发放宣教手册23第一局部〔重点〕24基线标准化治疗组常规治疗组P值年龄61.3560.420.0147性别（男%）67.1%68.9%0.2399高血压（%）64%62.9%0.0809高脂血症（%）16.7%14.2%0.0436糖尿病（%）23.5%20.9%0.1594脑梗死史(%)24.2%23.3%0.1968TIA史6.5%6.9%0.7708仍吸烟（%）30.2%34.4%0.0018NIHSS4.94.320.0001两组间基线资料的比较

1.卒中二级预防主要药物使用率可明显提高抗血小板药、降糖药和降血脂药物的使用率提高患者用药的依从性〔1年〕抗血小板药物提高8.3%他汀类药物提高69.9%25标准化药物实施率组间比较病后6周（出院时）病后1年药物标准化治疗组常规治疗组p标准化治疗组常规治疗组p抗血小板85.1%81.9%0.010581.1%74.9%0.0001他汀类降脂药64.6%46.6%0.000055.8%32.9%0.0000降压药69.5%67.7%0.352566.9%68.5%0.4557降糖药77.9%69.7%0.009072.6%66.9%0.13222627两组各药物实施率随时间变化P=0.0105P=0.0000P=0.000128抗血小板药物实施率随时间变化P=0.0000P=0.0000P=0.000029他汀类降脂药实施率随时间变化P=0.3525P=0.5548P=0.455730降压药实施率随时间变化P=0.0090P=0.1033P=0.132231降糖药实施率随时间变化2.危险因素控制的达标率血脂达标率提高了26.7%血压达标率提高41.3%血糖达标率提高25%323.卒中复发率减少总血管事件14.3%减少缺血性卒中复发23.6%减少急性冠脉综合征事件48.5%33终点事件试验组对照组总数75（4.18%）98（4.84%）新发缺血性卒中38（2.12%）53（2.62%）新发出血性卒中5（0.28%）6（0.30%）急性冠脉综合征6（0.33%）10（0.49%）所有原因的死亡20（1.11%）21（1.04%）新发TIA12（0.67%）17（0.84%）34主要和次要终点事件发生率比较4.医疗费用推行标准卒中二级预防，可使住院期间相关诊治费用降低3.68%〔由10295.71元降至9917.03元〕35现状出院后服药依从性逐年下降我们的研究结果明显优势

20210604，沈阳36Guidelineforsecondaryprevention2021美国指南2021欧洲指南2021中国指南推荐长期抗血小板控制危险因素高血压高血脂糖尿病37中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.Stroke.2011;42:227-276CerebrovascDis2008;25:457–507各指南均强调:抗血小板治疗和危险因素控制在卒中二级预防中意义重大20210604，沈阳国内报道类似研究结果---天坛医院38ZhonghuaNeiKeZaZhi2005;44:506–508.出院1年后服药依从性非常低！！！20210604，沈阳抗血小板81.1%降脂55.8%降压66.9%我们的结果全球REACH登记研究Aninternational,prospective,longitudinalstudyof68,000patientsacross6continentsFromDecember2003toJune2004CollectdataonanethnicallyandgeographicallydiversepopulationAcross44countriesInanoutpatientsetting39AmJCardiol2021;105:445–45220210604，沈阳Result---阿司匹林使用率40AmJCardiol2021;105:445–452BaselineprevalenceofaspirinandotherantithromboticagentuseamongUSpatientsenrolledintheREACHRegistry20210604，沈阳来自欧洲的调查结果4120210604，沈阳PersistentUseofSecondaryPreventiveDrugsDeclinesRapidlyDuringtheFirst2YearsAfterStrokeStroke2021;41;397-401Declinedprogressivelyoverthefirst2yearstoreach74.2%forantihypertensivedrugs,56.1%forstatins,63.7%forantiplateletdrugs,and45.0%for