0-6岁儿童健康检查记录表

1岁以内儿童安康检查记录表姓名:编号□□□－□□□□□月龄随访日期满月368体重(kg)下下下〔cm〕下下下〔cm〕12体格发育评价 超重面色 1红润2黄染3其他皮肤 1闭合２未闭前囟cm× cm

—12超重1231未见特别21闭合 ２未闭cm× cm

125121闭合 ２未闭cm×

1234512121闭合 ２未闭cm× cm颈部包块颈部包块眼外观121212121212—————12耳外观12121212听力--———-———-12--——-体 口腔格 心肺检 查可疑佝偻病病症可疑佝偻病体征/外生殖器血红蛋白值户外活动1212121未脱 2脱落3412———-—412——--—/日12121212121无 2夜惊3多汗 4烦躁123412——---小时/日出牙数〔颗〕1212—-———121无 2夜惊3412345镯征12g/L出牙数〔颗〕1212——--—121无 2夜惊3412345镯征12g/L转诊建议指导中医药安康治理DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估12121212两次随访间患病状况其他1212121212缘由：机构及科室：缘由：机构及科室：缘由：机构及科室：缘由:机构及科室：111122223333444455551中医饮食指导中医起居指导传授摩腹、捏脊4填表说明填表说明附件3附件3填表时，依据工程栏的文字表述，在对应的选项上划“√“。假设有其他特别,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该工程不用检查。体重、身长:指检查时实测的具体数值。并依据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，推断儿童体体格检查(1)/外生殖器的未见特别判定标准同生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮〕及其他口腔特别时，推断为未见特别,否则为特别.〔2〕3、6、8皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,推断为未见特别,否则为特别.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓推断为未见特别,否则为特别。耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无特别分泌物时，推断为未见特别,否则为特别听力：6同强度的声音，观看孩子的反响，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症〔口炎或鹅口疮〕及其他口腔特别时,推断为未见特别，否则为特别，68心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无特别时,推断为未见特别,否则为特别.腹部：肝脾触诊无特别,推断为未见特别,否则为特别。脐部：无脐疝,推断为未见特别，否则为特别。四肢：上下肢活动良好且对称,推断为未见特别，否则为特别。可疑佝偻病病症：依据病症的有无在对应选项上划“√可疑佝偻病体征:依据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，推断为未见特别,否则为特别。血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.发育评估：依据“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进展评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。两次随访间患病状况：填写上次随访〔访视〕到本次随访间儿童所患疾病状况，假设有，填写具体疾病名称.指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写.下次随访日期：依据儿童状况确定下次随访日期，并告知家长。1～2岁儿童安康检查记录表姓名： 编号□□□－□□□□□月〔年)龄

12

18

24

30随访日期体重(kg)随访日期体重(kg)上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下12121212体格发育评价3453453434超重超重55面色1红润 2其他12121红润 2其他皮肤1未见特别212121未见特别2前囟 1闭合２未闭 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 —-———cm× cm cm× cm cm× cm眼外观121未见特别2121未见特别2耳外观121未见特别2121未见特别2听力12-————12—————出牙/龋齿数(颗〕////心肺12121212腹部12121212四肢12121212步态可疑佝偻病体征——---1“O”型腿2“X“型腿1未见特别21212—--—-血红蛋白值户外活动-————小时/日g/L小时/日-————小时/日g/L/日DIU/日IU/日IU/日—-——-发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过---——两次随访间患病状况1212121未患病2其他转诊建议1无 缘由：1无 缘由：1无 缘由：1无 缘由:机构及科室：1机构及科室：1机构及科室:1机构及科室:1机构及科室：1指导生长发育疾病预防预防意外损害口腔保健生长发育疾病预防预防意外损害口腔保健生长发育疾病预防预防意外损害口腔保健生长发育疾病预防预防意外损害口腔保健1112中医起居指导 2中医起居指导 2中医起居指导中医药安康治理3传授摩腹、捏脊 3传授按揉迎香穴、 3传授按揉迎香穴、4其他 足三里穴 足三里穴44中医起居指导传授按揉四神聪穴其他填表时，依据工程栏的文字表述，依据查体结果在对应的序号上划“√”.“——-——”表示本次随访时该工程不用检查。体重、身长:指检查时实测的具体数值.并依据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，推断儿童体体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，推断为未见特别,否则为特别。前囟：假设未闭,请填写具体的数值。眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓推断为未见特别，否则为特别.耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无特别分泌物，推断为未见特别，否则为特别听力:使用行为测听的方法进展听力筛查.检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向赐予不同强度的声音,观看孩子的反响,依据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙数/龋齿数〔颗明显的牙体构造破坏为龋齿.心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无特别时，推断为未见特别，否则为特别。腹部：肝脾触诊无特别,推断为未见特别，否则为特别。四肢：上下肢活动良好且对称,推断为未见特别，否则为特别。步态：无跛行，推断为未见特别，否则为特别。佝偻病体征：依据体征的有无在对应选项上划“√4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充,填写“0“。。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多项选择,未列出的其他指导请具体填写.下次随访日期：依据儿童状况确定下次随访的日期，并告知家长。填表说明填表说明43～6岁儿童安康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄姓名：编号□□□－□□□□□月龄3456随访日期〔kg〕〔cm〕12121212体格发育评价3消瘦453消瘦453434超重超重55视力—---—听力12-————————-—————体数////格检心肺12121212查腹部12121212血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他11112次2次2次2次两次随访间患病状况3次3次3次3次4次4次4次4次555512121212缘由：缘由：缘由:缘由：

机构及科室：111112222333344445555

中医饮食指导中医起居指导传授按揉四神聪穴其他——”表示本次随访时该工程不用检查。2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并依据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，推断儿童3．体格检查〔1〕视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可.(2〕:3岁时使用行为测听的方法进展听力筛查，将结果在相应数字上划“√〔3〕牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数.消灭褐色或黑褐色斑点或斑块，外表粗糙，甚至消灭明显的牙体构造破坏为龋齿。〔4)心肺：当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无特别时,推断为未见特别，否则为特别.腹部：肝脾触诊无特别，推断为未见特别，否则为特别。