高血压健康教育宣传读本

#汉滨区中国农村卫生发展项目健康教育干预教材（2）防治高血压健康你我他汉滨区卫生局贷款办背景中国农村卫生发展项目是从世界银行用于中国卫生发展方面的第11次贷款，故又称卫11项目。项目的总目标是按照国家第十一个五年规划和农村卫生发展规划，通过综合试点，为不同发展水平农村的卫生改革与发展提供可推广的经验和模式，提高项目地区居民基本卫生服务的可及性和公平性，可持续性地改善项目地区居民的健康水平。项目覆盖陕西、山西、重庆、青海、甘肃、黑龙江、江苏、河南8省40个县。汉滨、眉县、镇安、宁强、旬邑为我省项目县，其中我省的汉滨、眉县，重庆的黔江、荣昌，青海的互助、湟源等六县是第一批启动的项目县。项目实施期限为5年(2009-2013)。本项目包括四个相互关联的领域，第一领域农村健康保障制度建设；第二领域改善卫生服务提供系统；第三领域提供核心公共卫生服务；第四领域项目协调与政策开发。项目的实施，需要各级政府的重视和支持，需要相关部门的协作和配合，同时需要广大群众的积极参与。居民健康的改善，一方面要提高各级医疗卫生机构的卫生服务提供能力，一方面要提高居民卫生服务利用能力。居民卫生服务利用能力除与经济因素有直接关系之外，也与个人的健康意识、健康行为密切相关。资料显示，具有较多卫生知识、关注健康的人群其卫生服务利用率及健康水平均较高。为此。在项目实施期间，我们将针对我区普遍存在的公共卫生问题，开发健康促进系列教材，并开展多种形式的健康干预活动，使大众的健康知识知晓率和健康行为形成率得到不同程度的提高，促进项目目标的如期实现。此教材也可在汉滨区创建国家优秀旅游城市、省级卫生城市及汉滨区农民健康促进行动等活动中使用。汉滨区中国农村卫生发展项目

健康教育干预系列教材编写小组组长史小波汉滨区卫生局局长成员侯运新汉滨区卫生局贷款办主任方荣炳项目第一领域区级专家曹凌项目第二领域区级专家汪睿项目第二领域区级专家吴发贵项目第三领域区级专家单林涛项目第三领域区级专家王晓东项目第四领域区级专家汉滨区高血压患者健康管理实施方案（摘要）——解读新版《中国高血压防治指南》———————漫谈血压和高血压——————————————高血压的定义和分类—————————————高血压的药物治疗——————————————血压的非药物疗法体育锻炼高血压患者应注意的几个问题月肥胖一高血压病的禍根肥胖和病态肥胖一严重的社会和健康问题高血压和脑卒中新资讯高血压治疗为什么要联合用药简单四步法改善血压控制提倡高血压患者家庭自测血压2009年高血压主题一一盐与高血压盐摄入过多是高血压的病因之一一一一一一一一一盐和高血压的研究进展一一一一一一一一一一一一限盐与预防高血压一一一一一一一一一一一一一一控制血压保护肾脏一一一一一一一一一一一一一一“低钠”和“高钾”对降低血压都有效一一一一一盐与冠心病一一一一一一一一一一一一一一一一一健康体重，健康血压一一2010年高血压日主题解读健康膳食健康血压防治高血压路在何方全国高血压和世界高血压日活动主题防治高血压健康你我他汉滨区高血压患者健康管理实施方案（摘要）一、目标提高辖区民对高血压病危害性的认识水平，掌握辖区居民高血压患病情况，对高血压病人登记管理，采取适宜技术指导患者控制血压。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。三、服务内容（一）高血压筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。1•测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3•测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压》140和（或）舒张压》90mmHg,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、E超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130〜139mmHg/85〜89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的乡镇,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、组织实施（一）区疾病预防控制中心具体负责此项活动的组织实施，包括制定全区高血压病防治计划、培训基层管理人员、导基层开展高血压筛查、高血压患者管理、监督检查实施进度等。（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：具体开展辖区内高血压病的筛查、高血压患者的登记、建档、健康咨询、分类干预、服药指导、家庭随访及健康检查等。（三）村卫生室（社区卫生服务站）：在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的指导下做好本村高血压病的筛查、高血压患者的登记、建档、健康咨询、服药指导、家庭随访及健康检查等。解读新版《中国高血压防治指南》王文中国医学科学院阜外心血管病医院教授受国家卫生部委托，卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟组织全国60余位心血管、肾病、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理等专家多次开会研讨，达成基本共识；20余位专家执笔编撰修订，“简明实用本”于2004年底公布。全文初稿多次广泛征求意见和建议，于2005年10月完成了《中国高血压防治指南》2005年修订版全文。在《中国高血压防治指南》1999年版的基础上，本次指南的修订是根据我国近年来心血管流行病学和以大规模随机对照临床研究为主的循证医学的进展，并参考《2003年WHO/ISH高血压处理指南》及国外最新研究成果和高血压建议而完成的。本指南也得到卫生部疾病控制司的批准，对全国高血压的防治具有权威性和指导性。本人受指南修订委员会主席刘力生教授委托，收集指南的参考及证据资料，对指南全文进行了历时1年的查证综合整编，从而加深了对指南的理解。为进一步推广和落实新指南，现对指南的进行初浅的解析，供参考。认清高血压流行的严峻形势据2002年全国居民营养和健康状况调查，我国成年人群高血压患病率为18.8％，比1991年增长了31％，增加高血压患者7000万，估计全国有高血压患者1.6亿。每5个成人就有1人是高血压。北方高于南方；老年人常发生收缩期高血压。高血压的并发症——脑卒中、心脏病及肾脏病严重危害我国人民健康，成为重大公共卫生问题。然而，人群高血压的知晓率，治疗率和控制率却很低，分别为30％，25％和6％。这意味着我国人群多数高血压患者不知道自己患病；3/4高血压患者没有进行正规治疗；大多数高血压患者的血压没有达标。高血压防治任务相当艰巨。明确人群血压升高是心脑血管病发生的最重要的危险因素我国人群流行病学研究表明，从血压110/75mmHg起，人群心脑血管病发生危险呈连续正相关。即随着血压水平的升高，心脑血管病发生危险逐渐增加。与<110/75mmHg相比，血压140-149/90-94mmHg者，心血管发病危险增加2倍；血压>180/110mmHg者增加10倍。人群收缩压每升高10mmHg和/或舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%〜50%。高血压者与正常血压比较，冠心病发病危险至少增加2倍。我国每年由于血压升高而过早死亡者达150万。高血压的主要并发症是脑卒中和心脏病。脑卒中每年新发生200万人，累计存活700万人；心肌梗死每年新发生50万人，累计存活200万人，估计现有心力衰竭约400万人。心血管病使许多中青年丧失劳动及生活能力，成为社会及家庭的负担。明确心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是总死亡的第一危险因素目前，我国每15秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。2004年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾病死亡率为200/10万人，农村为142/10万人，分别占死亡构成的37%和28%；居死亡原因首位。最近发表的我国》40岁17万人群8年（1239191人-年）随访结果表明，总死亡20033人，总死亡率为1345.2/10万人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分别为心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险:RR=1.48），此后是吸烟（RR=1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的23.1%，恶性肿瘤占22.3%,脑血管病占21.3％。心脑血管病合并占总死亡的44.4%[4]。高血压及相关疾病的负担是巨大的，据2003年统计我国高血压直接医疗费为300亿元人民币，脑血管病为263亿元，心脏病为288亿元。据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）3000亿元人民币。指出高血压发病危险因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19-24，体重指数＞24为超重，》28为为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。基线体重指数每增加3kg/m2，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。我国24万成人数据汇总分析表明,BMI＞24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3〜4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2〜3倍。BMI＞28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围＞85cm.女性＞80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危险为2.5倍.。饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%，女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。人群平均每人每天摄入食盐增加2g,则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。明确心血管病发生的其它危险因素心血管发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。我们在考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其它危险因素。心血管发病的其它危险因素如下：5.1年龄：心血管发病随年龄而升高。年龄每增长10岁，冠心病发病率增高1~3倍，脑卒中发病率增高1~4倍。5.2性别：男性心血管发病率高于女性，我国14个人群监测5年结果显示，男性冠心病，脑卒中发病率分别为女性的1.1~6.2和1.2~3.1倍。但60岁以后性别差异缩小。5.3吸烟：吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。我国10组队列人群前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍，缺血性卒中危险增高1倍，癌症死亡危险增高45%，总死亡危险增高21%。北京资料表明，吸烟总量每增加1倍，急性心肌梗死发病危险就增加4倍。5.4血脂异常：血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC200~239mg/dl者，冠心病发病危险为TC＜200mg/dl者的2倍，＞240mg/dl者的发病危险为＜200mg/dl者3倍。另一方面，也有资料提示如血TC过低（＜140mg/dl），有可能增加出血性卒中的发病危险。我国14组人群研究显示，人群中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均值与冠心病发病率呈显著负相关。超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数（BMI）水平虽低于西方，但近年来增长较快。我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。基线时BMI每增加lkg/m2,冠心病发病危险增高12%，缺血性卒中危险增高6%。糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。据1994年20余万人调查，我国糖尿病患病率和糖耐量异常患病率分别为2.5%和3.2%，比10年前增长了3倍。2002年调查也提示大城市20岁以上糖尿病患病率比1996年增长39%。糖尿病患者的BMI,腰臀围比例，血压水平均高于非糖尿病者。我国资料还显示，血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯，低HDL-C，超重和肥胖，高血压、高血清胆固醇和高尿酸等。大庆研究资料表明糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。C-反应蛋白：不少研究表明C-反应蛋白与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生，其预测的能力与LDL-C一样强。C-反应蛋白还与”代谢综合征”密切相关。还需进一步积累国内的研究资料。5.8缺少体力活动：体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。北京和广州郊区农民的随访研究表明，转向乡镇企业当工人或非农业劳动的农民与持续田间劳动者比较，BMI显著增高，心血管其它危险因素也显著增高。缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发生危险。5.9心血管病病史：疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如脑卒中，心肌梗死，心衰等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险。规定高血压的诊断评估的要点评估包括三方面：⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素；⑵判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）⑶寻找靶器官损害以及相关临床的情况。目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。全面的病史采集家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；有无提示继发性高血压的症状；生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。体格检查：仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量血压，测量体重指数（BMI）,测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏增大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。常规检查：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测。对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。规定血压测量的方法和血压计：血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：7.1诊所血压诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体要求如下：⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。⑵使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带。⑶被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。⑷被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。特殊情况下可以取卧位或站立位。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。⑹测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。⑺在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。＜12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。⑻血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg）,在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。⑼应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。自测血压对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。目前，患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg。有记忆存储数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次）。动态血压动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值＜130/80mmHg，白昼平均值＜135/85mmHg，夜间平均值＜125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，但是目前主要仍用于临床研究。确定对血压正常高值者进行生活方式干预指南将血压120-139/80-89mmHg定为“正常高值”，并明确指出对正常高值血压人群应尽早进行生活方式干预，以防止高血压及心血管病的发生。此证据来源于我国流行病学研究，在血压120-139/80-89mmHg时人群10年心血管病危险较＜110/75mmHg增加1倍以上。血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg人群中10年后成为高血压患者的比例分别达45％和64％［5。］因此对这部分正常高值者应提倡改善生活方式。简化血压水平的定义和分类：高血压的诊断标准：非同日三次血压测量，血压＞140或/和》90mmHg者诊断为高血压。指南将血压＜120/＜80mmHg归为正常血压，120-139/80-89mmHg列为正常高值；＞140和/或＞90mmHg诊为高血压；140-159/90-99mmHg为1级高血压，160-179/100-109mmHg为2级高血压；＞180/＞110mmHg为了3级高血压。收缩压》140mmHg但舒张压＜90mmHg列为单纯收缩期高血压。发生心血管病的绝对危险。若按低危患者＜15%、中危患者15%~20%、高危患者20%~30%、很高危患者＞30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。根据危险分层，决定治疗措施本指南根据高血压患者的血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病及并存临床疾患作出危险评估。主张对高危及很高危患者应进行立即治疗，对低中危患者定期随访监测，然后作出治疗判断。强调高血压的治疗决策，不仅要依据血压水平，而且要全面评估其它危险因素、心脑肾靶器官损害及并存临床疾患如脑卒中、心脏病及肾脏病等。例如，某病人男性65岁，血压142/96mmHg，2年前患脑梗死，3年前患糖尿病，此病人为很高危者，应立即进行治疗，包括降压，降糖或抗血小板等治疗。确定高血压治疗目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低病人的心血管病和死亡的总危险。降压治疗的目标是：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，糖尿病、肾病等高危患者的血压降至130/80mmHg以下，老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下，如果能耐受，还可进一步降低。需要说明的是，降压目标是140/90mmHg以下，而不仅仅是达到140/90mmHg。如病人能耐受，还可进一步降低，如对年轻高血压患者可降至130/80mmHg或120/80mmHg。12．明确高血压的治疗的有效措施强调非药物疗法的重要性，提倡高血压患者自始至终应认真改善生活方式，应戒烟，限酒，限盐，减重，合理饮食，适度运动。改善生活方式，有助于控制高血压。指南明确指出，大规模国际和国内随机临床研究（FEVER[6]，PATS,PROGRESS等）均表明，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中及冠心病的根本。降压治疗对中国高血压患者的益处是明确的。由于大多数高血压患者需要二种或以上药物联合应用才能达到目标血压，故本指南提倡小剂量降压药的联合应用或固定剂量复方制剂的应用。对于经济欠发达的农村地区，高血压患者可用价格低廉的降压药，如复方制剂等。利尿剂，卩阻滞剂，ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管紧张素受体拮抗剂及小剂量复方制剂均可作为初始或维持治疗高血压的药物。推荐应用长效制剂，强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。长效降压药是指每日口服一次，降压效果维持24小时的降压药。高血压患者千万不要轻信不正规的小广告宣传。一般说来，大多数高血压需要终身治疗。目前全世界还没有一种药能根治高血压。13.对特殊人群高血压处理也有论述本指南增加了对“代谢综合征”的诊断和处理。“代谢综合征”包括肥胖、血脂异常、血糖异常等。强调生活方式干预是“代谢综合征”的主要治疗措施。对老年高血压］、妊娠高血压、脑血管病［9，10］、冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾脏病及难治性高血压的诊断治疗均有论述。尤对脑血管病，冠心病及糖尿病治疗有新的进展，对这类患者伴或未伴高血压者适度降压治疗均有好处，降压目标是130/80mmHg以下［ng。对糖尿病患者，血压＞130/85mmHg，就应考虑用转换酶抑制剂等降压治疗。对伴心血管病高危的高血压患者降压治疗更有益。14．明确高血压防治策略，重视社区防治提高高血压的知晓率，治疗率和控制率是我国高血压防治的重要任务。必须采取全人群，高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平，早诊早治和规范化管理入手，构筑高血压防治的全面战线，必须进行战略前移。建议血压正常的成人每年至少测量一次血压。社区是高血压防治的基层，加强对社区高血压病人的教育，进行有效的综合干预和规范化管理是控制高血压的关键。15．加强对公众的宣传教育，全社会共同行动控制高血压政府领导并制定政策，专业团体提供学术支持，媒体大力宣传高血压知识，进行健康教育，企业积极支持。全社会共同行动，高血压患者坚持正规长期治疗，积极控制高血压。只有全民动员，提高认识，积极行动，科学防治，才能真正提高我国人群高血压的知晓率，治疗率和控制率。只要积极控制以高血压为代表的心血管病危险因素，就可能遏制我国心脑血管病增长的态势，为建设和谐小康社会而做出贡献。漫谈血压和高血压王淑玉王淑玉主任：北京高血压联盟研究所专家，北京高血压防治协会副会长，原首钢心血管病防治所所长，心内科副主任医师。一、血压产生的原理人们常常把祖国的铁路干线比作大动脉。人体的血管系统恰恰起着铁路网的运输作用，它不但分布广泛，全身无处不到，而且相互交错，有去有回，很像现代化的双轨铁路线；下行线就是动脉，上行线就是静脉。如果把人体大大小小的血管连接起来，总长度可以绕地球两圈半，约10万公里长。我们每天都要学习、工作、生活，这需要身体内的各种器官和组织进行正常的机能活动配合完成。身体的机能活动必须不断地获得充分的氧气和营养，而在组织代谢过程中又会产生许多“垃圾”需要运出，这些任务都是靠血管系统中的血液来完成。血液之所以能在血管内流动，是因为有和大血管相连接的心脏在不停的跳动。正常的心脏是一个强有力的肌肉器官，它的位置在胸部的中间、偏左，大小相当于本人的拳头。它的构造好像两个并列在一起的水泵。心脏里面有四个腔，上层两个腔分别叫作左心房和右心房，下层两个腔分别叫作左心室和右心室。心房与运送血液回心的血管相连，这种血管称为静脉，心室与运送血液离心的血管相通，这种血管称为动脉。心脏永不停息地“收缩一舒张一收缩一舒张”的跳动着，将血液打出去和吸进来，周而复始，形成昼夜不停的血液循环。有人统计过，七十岁的人，如果他的心脏平均一分钟内跳动75次，那么心脏在一生中至少要跳动26亿次之多。据试验证明：心室在正常状态下，每次跳动打出约60〜70毫升的血液，如果一个人的心脏仍按一分钟内跳动75次来计算，那么一个心室在24小时内，就收缩了108，000次，共排出7,560公升的血液，两个心室共打出15,120公升。这些血液的重量共有16，027公斤，要用四辆卡车才载得完。自来水在铁管里流动要有一定的压力，同样血液在血管内流动时，无论在心脏的收缩或舒张时，都对血管壁产生一定的压力；当血管破裂时，血液就会往外流，特别是当动脉破裂时，血液会形成喷射状，这些都是血液对血管施有压力的证明，这种压力就是血压。人们对“血压”这个名字都很熟悉，但究竟为什么叫血压，并不是每个人都能回答的。所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。当心脏收缩时，心室把血液射入大动脉，大动脉也相应扩张，当动脉血压达到最高值时称为收缩压；当心脏舒张时，心室停止射血，已扩张的大动脉管壁发生弹性回缩，继续压迫血管内血液向前流动，这时动脉血压达到的最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之间的差值为脉压差。一般所说的血压，是指动脉血压来说的，因为静脉压力比较低，一般也很少有改变。动脉血管距离心脏远近不同，其血压也有所不同，因此，测量血压必须说明测量的部位。即是上肢或下肢，哪一侧。通常我们所说的血压，是指在右前臂肘弯处的眩动脉的血压。血压用两个数目字来表示，一个代表心脏收缩时，血液流入血管的压力，那时的压力最高，称之为收缩压（有时叫高压），另一个代表心脏舒张时血管里所具有的压力，这时的压力最低，叫舒张压〈有时叫低压〉。血压的高低是用水银柱的高度来表示。医生记录血压时，如为120/80mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmHg为舒张压。按国际单位表示kPa（千帕斯卡），换算的方法：lmmHg（毫米汞柱）=0.133kPa（千帕斯卡），那么120/80mmHg相当于16/10.6kPa。血压是怎样产生的呢？这个问题比较复杂。产生血压的因素有以下几种：心脏的收缩力：血管里的血液是从心脏打出来的，如果每次打出来的血越多，心脏的收缩力愈强，则血压就会越高，反之血压就低。大动脉的弹性：动脉血管是有弹性的，当心脏打出血以后，它就膨胀；当心脏舒张时，由于它本身的弹性，就会舒缩回来，此时心脏虽然没有打出血来，血管里却仍然维持有一定的压力。周围血管阻力：主要是指血流经过细小动脉时所遇到的阻力。我们知道，大动脉和中等动脉的管径大，且具有一定的弹性，血流通过就很顺畅；而细小动脉的管壁包绕有肌肉纤维，它本身能收缩、舒张，管径相对狭小，也比较长，当血液流经这里的时候，就会遇到一定的阻力（也就是磨擦力〉，因而压力就增大了。这个因素在维持血压方面占很重要的位置，因为小动脉的数目极多，它们加起来的总阻力是极大的，当小动脉收缩时，血流遇到很大的阻力，因而必须有较大的压力才能通过，此时血压就会升高。另外，血管中的血液总量和血液的粘滞性对血压的产生也有一定的影响。二、高血压的历史渊源高血压病是当今世界引人瞩目的流行病，而且越是工业发达的国家患病率越高。我国的高血压患病率已由解放初期的6%，逐步上升到18.8%（2002年全国居民营养与健康状况调查），比1999年增加31%，估计全国有高血压患者1.6亿。成人中每5人就有1人是高血压。高血压病与生活方式密切相关。大约100年以前，Riva-Rocci医生发明的袖带血压计问世后，才有“高血压”这一名称。高血压病人的血压达到什么水平才应诊断为高血压，是比较困难的，因为这是研究者的主观行为。由于人群的血压呈正态连续分布的曲线，在正常血压和高皿压之间没有明确的分界。但是，通过临床试验证明，血压越高，脑卒中、冠心病、心力衰竭发生的概率越大。临床试验的不断积累，研究者发现正常血压和高皿压之间的分界线只能以一种实用的血压值作为分界。超过这一血压值给予降压治疗，高血压病人的并发症发生率可以下降，生活质量得到提高，这一血压值就是异常的。最初研究者多以舒张压为依据来确定高血压，这一人为的选择是基于大多数的随机试验都采用舒张压的水平和降低的程度作为标准；随后大量的临床试验提示，像舒张压一样，收缩压的水平与心脑血管病的危险亦有密切关联，尤其是老年人，收缩压增高，脉压差增大，亦应作为影响病人预后的重要因素。目前的临床试验证明，收缩压和舒张压的下降(<130/85mmHg)对人体有益；有的临床试验证明，心血管事件的发生与收缩压的关系较与舒张压的关系更为密切。血压计应用于临床以后，经过反复的实践和总结，目前把高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压》140mmHg和/或舒张压》90mmHg;收缩压》140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg,也应诊为高血压。三、影响血压的诸多因素随着人民医疗卫生保健知识的不断提高，大家对自己的健康越来越关心。有不少人也十分关心自己的血压是否正常，是不是患有高血压？人体的血压并不是恒定不变的，它主要受心血管、血液以及血管运动神经等血压调节系统的控制。在不同的生理情况下，例如休息和运动，安静和激动，空腹和饱餐，早晨和晚间，觉醒和睡眠等都不相同。寒冷、运动、吸烟、饮酒、咖啡因饮料等都可以时使血压一过性升高；睡眠时血压下降。以及不同的体位时，血压值都有一定的波动，某些外界环境因素、心理因素都可以影响血压。一个人在不同生理情况下，所测得的血压最大差值可达4OmmHg左右。所以，诊断高血压也应当慎重，要注意排除上述因素。还要注意的是排除“白大衣”高血压。有的人每次在医院或诊所由医护人员测量血压时偏高，达到高血压的诊断标准；而在家庭自测血压或进行动态血压测量，血压值大都在正常范围。此种现象称为“白大衣高血压”。主要是由于在诊所测量血压时精神紧张所致。四、高血压发生的机理高血压是世界范围内最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。一般人常常把高血压和高血压病混同起来，实际上，这是两个不同的概念。高血压仅仅是一种症状，可以由多种疾病引起。而高血压病（也叫原发性高血压）则是一种病因不明的，以动脉血压持续增高为主要表现的全身性疾病。它的发病原因比较复杂，至今尚未阐明。一般认为，与某些专业因素、饮食因素、精神因素及环境因素有关。这些因素使大脑皮质即高级神经功能失调，血管舒缩中枢的调节功能紊乱，引起全身动脉系统阻力增高，从而引起血压增高。高血压的病因及发病机理可能有以下因素：遗传因素。遗传因素在高血压发病上的作用目前已被公认。多数人认为，它是一种多基因性遗传。许多研究从家系、人群及动物实验的不同侧面证实了遗传因素的存在。有研究表明，父母均为正常血压者，其子女患高血压病的机率只有3%;父母一方为高血压病患者，其子女中约有1/3发生高血压病；而父母均为高血压病患者，其子女患病的机率高达45%。科学家在动物实验中还成功地繁殖出遗传性高血压大鼠。这些证据表明，遗传与高血压病确有一定的关系。但是，对于高血压的发病来说，遗传因素总是和环境因素共存。膳食影响：过多摄钠及膳食中钠、钾、钙、镁离子，及其比例失调可能是致病因素之一。钠，主要是日常的食盐即氯化钠，它的摄入量与高血压发病密切相关。不少动物实验和人体研究都证实，如果吃盐过多，血压会上升。在动物实验中，给小白鼠喂高盐饮食，可诱发高血压的发生。相反，高血压病患者严格控制食盐的摄入量以后；既使不服降压药物，血压也可有所下降。在某些原始部落人群中，由于摄入食盐量极低〈氯化钠的日摄入量最多也不超过3克），所以人群平均血压值较低，而且血压随年龄而增高的倾向也不明显，人群中几乎没有高血压患者。而在日本北海道居民每日摄盐量20克，其高血压患病率高达40%。我国南北方摄盐量的不同，也导致了高血压病患病率的北高南低的明显差异。因此，在人群中，特别是己知摄盐量过多的以及高血压流行区的人群中，终生限盐是预防高血压的重要措施之一。职业和环境。不同职业高血压患病率有明显差别，如司机、会计、电报员、高空作业者患病率较高，这表明反复的精神紧张和创伤，导致大脑皮质兴奋和抑制过程失调，皮质下血管舒缩中枢形成以血管收缩神经冲动占优势的兴奋灶，引起全身小动脉痉挛，周围阻力增高，因而导致血压升高。肾源学说。认为肾脏缺血时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢失衡引起血压升高。另一类高血压则是由某些疾病引起的，比如肾脏疾病、内分泌疾病、某些心血管疾病及神经系统疾病。这种继发于其它疾病的血压升高，医学上称之为继发性高血压（也叫症状性高血压）。肾脏疾病引起高血压，最常见为急、慢性肾小球肾炎。急性肾炎多见于育少年，起病急，常有链球菌感染史，临床上有发热、血尿、浮肿等。化验小便，尿中有蛋白、红细胞和管型。急性肾炎治疗不彻底，可反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低，甚至出现恶心、呕吐、抽搐、尿素氮、肌酐、血清钾浓度明显升高，此为慢性肾炎并发尿毒症的表现。其他如多发性肾结石、肾囊肿、肾结核、肾动脉狭窄也可致高血压。内分泌性疾病引起的高血压，可见于嗜铬细胞瘤。病变主要是肾上腺髓质或交感神经节大量分泌去甲肾上腺素和肾上腺素。其次是原发性醛固酮增多症。病变主要是肾上腺皮质增生或肿瘤，致使醛固酮分泌增多、血压升高。再是柯兴氏综合征，病变主要是肾上腺皮质肿瘤或增生。糖类皮质激素分泌增多，水钠潞留，血容量增多而引起高血压。妊娠妇女患高血压时，需注意有否妊娠中毒症。引起高血压的少见原因，如先天性主动脉缩窄，主要是由先天性畸形所致。至于药物所致的高血压，往往停，药后也就会恢复。一旦发现有高血压，不必紧张，先接受医生指导的检查，寻找病因。有些高血压病因经过根治后，血压就会恢复正常。当然，有的病因，比如慢性肾炎、肾性高血压尤其合并尿毒症时，一般的药物治疗效果较差，此时可采用血液透析疗法，甚至肾移植术才可获得缓解。五、高血压养生之道早期高血压病人一般无临床症状，所以易被忽视。高血压病的早期症状常为头晕、头痛、心悸、失眠、紧张、烦躁、疲乏等。以后可逐渐累及心、脑、肾器官，严重时可并发高血压性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外等病变。高血压不仅影响工作和生活，又是冠心病、脑血管病最重要的危险因素。心肌梗塞病人中50%是高血压患者，脑卒中病人76%的人有高血压病史。因此高血压的危险性在于突然死亡或致残。高血压患者要学会生活调养和早期非药物治疗，以控制病情的发展。日常养生要做好以下几点：㈠调节心态：保持轻松愉快的情绪，避免过度紧张。在工作1小时后最好能休息5〜10分钟，可做体操、散步等调节自己的心情。心情郁闷时，要转移一下注意力，通过轻松愉快的方式来松弛自己的情绪。最忌情绪激动、暴怒，防止发生脑溢血。㈡控制饮食：应节制日常饮食，少吃脂肪、甜食、盐。饮食以清淡为主，多食蔬菜水果。忌暴饮暴食。食盐摄入量每日不超过6克，盐能使水分潴留，血容量增加，加重心脏负担。肥胖者应控制食量及热量，减轻体重。切忌大便干燥，高血压病人用力解大便，容易发生脑出血、心绞痛。多吃些芹菜、韭菜、白菜、菠菜等纤维素多的蔬菜，以保持大便通畅。㈢节制性欲：性生活要适度，青壮年患者尽量控制或减少，老年患者更应注意，以防发生意外。洗澡不要用热水或冷水，以减少血压骤然变化，以洗温水澡为宜。㈢戒烟戒酒：烟碱（尼古丁）可收缩微细血管，使心跳加快，血压升高；喝酒尤其喝烈性酒肯定对身体有害无益。㈣劳逸结合：如从事高度紧张的工作，要掌握好对自己情绪的调节，注意劳逸结合，争取多休息，避免有害的慢性刺激（如噪音）的影响。休息包括精神上、体力上的休息。重体力劳动、剧烈运动是不适宜的。负重、长跑、搬运重物应予禁止。但轻体力劳动是可以的，长期卧床并无好处。要保持良好的睡眠状态，睡前用温水浸泡脚，避免看小说，看紧张恐怖的电影、电视。㈤坚持锻炼：应坚持打太极拳或练气功，每日早晚各一次，可改善血液循环，减少外周阻力而使血压降低。㈥坚持服药：对中、重度高血压病人，坚持服药治疗是十分重要的。单用一种降压药疗效不理想时，可以在医生指导下联合应用其他降压药或换药。平时应经常测量血压，最好用自动电子血压计，在家庭自测血压。㈦定期体检：高血压病人，尤其老年人，每年应体检1次，注意查体重、腰围、血压、血糖、血脂、肝功能、肾功能以及心电图等。高血压的定义与分类谢晋湘北京阜外心血管病医院教授一、高血压的定义人群中动脉血压水平是随着年龄的增加而升高的，在正常和血压升高之间很难划出一个明确的界限。一百多年前，一个叫Riva-Rocci的医生发明了袖带血压计，才能较准确测量血压，医学界才对高血压的危害有了认识。以后通过大量的流行病学调查和临床研究，证实了高血压是引起严重心血管病的最主要的危险因素，例如脑中风（卒中）、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等，血压愈高危险也愈大。“正常血压”和“高血压”的分界线，只能以一种实用的方法加以规定。若发现一种血压值并加以治疗后，好处多于害处，则这种血压水平就是高血压，这个点应该是能区别有病和无病的最佳点。但要画出一条高血压和正常血压之间的界限，并且能被医学界普遍认同和接受是不容易的。有关高血压的诊断标准，国内外的学者已经争论了许多年。根据流行病学调查资料，高血压人群的治疗和临床药物试验的不断发展与进步，逐渐总结出在某一血压水平经过治疗后，可以减少人群的心脑肾并发症，可以改善其预后，国内外一些学术机构制定了高血压的诊断标准，并在若干年后，再来评价原先采用的高血压诊断标准是否完善，因此诊断标准几经修订。说明血压的任何数字定义都是灵活的，是人为的。二、国际高血压的诊断标准世界卫生组织（WHO）/国际高血压联盟（ISH）与美国全国联合委员会JNC）会议对高血压诊断标准的规定这是国际上两个主要的高血压治疗指南对高血压的定义：1995年WHO规定高血压的标准是：在未服用抗高血压药情况下，收缩压＞140mmHg和舒张压》90mmHg。1999年WHO/ISH高血压治疗指南，将血压分为：1、理想血压：收缩压＜120mmHg、舒张压＜80mmHg。2、正常血压：收缩压＜130mmHg、舒张压＜85mmHg。3、正常高值：收缩压130~139mmHg、舒张压85~89mmHg。4、高血压：按血压升高程度又分为1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg、舒张压90~99mmHg。亚组临界高血压收缩压140~149mmHg、舒张压90~94mmHg。2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg、舒张压100~109mmHg。3级高血压（重度）：收缩压》180mmHg、舒张压》110mmHg。单纯收缩期高血压：收缩压》140mmHg、舒张压＜90mmHg。亚组临界收缩期高血压：收缩压140~149mmHg、舒张压＜90mmHg。新的定义在原则上，采用了1997年JNC美国预防捡测评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告JNC-6）所提出的定义和分类方法，但取消了“1、2、3期”，用“级”代替。2003年欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）制定了高血压治疗指南,指南得到了国际高血压学会（ISH）的认同。指南仍然保留了1999年WHO/ISH的分类标准。特别指出正常高值的这组高危个体，他的血压应视为“高血压”需要进行治疗,而对低危者则没有使用降压药的指征。分类取消了“临界”高血压亚组,分别合并为1级（轻度）高血压和单纯收缩期高血压。2003年5月美国JNC第七次报告,根据1997年JNC第六次报告以来的重大临床试验的结果修订了高血压的防治指南,进一步加大了对高血压的防治力度。将“理想血压”分类（收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg修改为“正常血压”。鼓励他们改变生活方式。将正常和正常高值的分类合并,即收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg称为“高血压前期”。鉴于这一血压水平将来发生高血压的危险显著增大,要求认真改变生活方式,对有糖尿病或肾病的病人必要时使用降压药。收缩压140~159mmHg或舒张压90~99mmHg称为“1期高血压”，将2、3级高血压合并，即以收缩压》160mmHg或舒张压＞100mmHg列为“2期高血压”，对“2期高血压”除了认真改变生活方式，多数开始治疗时，需要联合应用2种降压药。新的分类体现了对高血压个体的治疗提前了，强调对收缩压增高的控制。尤其是50岁以上年龄的病人。三、国内高血压诊断标准我国四次修订了高血压定义，1999年10月发表的防治指南中，与1999年WHO/ISH、1997JNC6指南的血压分类相一致，保留了“临界高血压亚组”的分类，同样用“1、2、3级”取代了JNC6中的“1、2、3期”。2005年中国高血压防治指南(修订版)中、将“理想血压”分类修改为“正常血压”。血压水平同1999年版本，即收缩压＜120mmHg、舒张压＜80mmHg;将原“正常血压”并入“正常高值”分类中，血压水平为：收缩压120〜139mmHg、舒张压80〜89mmHg，与美国JNC7分类相同，取消了“临界”高血压亚组。1、2、3级高血压的血压水平不变。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。四、小结为便于对照和应用国内外目前的高血压诊断标准，现分别总结介绍如下：1、2003年欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)血压水平的定义和分类：类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压120〜12980〜84正常高值血压130〜13985〜891级高血压(轻度)140〜15990〜992级高血压(中度)160〜179100〜1093级高血压(重度)>180>110单纯收缩期高血压>140<90若患者的收缩压和舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。舒张压＜90mmHg的单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级2、2003年美国JNC7成人(＞18岁)血压水平的定义和分类血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常<120和<80高血压前期120〜139或80〜891期高血压140〜159或90〜992期高血压>160或>1003、《中国高血压防治指南》(2009年基层板)血压水平的定义和分级类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

正常血压<120<80正常高值120〜13980〜89高血压：>140>901级高血压（轻度）140〜15990〜992级高血压（中度）160〜179100〜1093级高血压（重度）>180>110单纯收缩期高血压>140<90若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可以按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压的药物治疗

吴海英马文君

吴海英教授简介：协和医科大学阜外心血管病医院高血压病房主任、高血压诊治

中心副主任、教授、硕士研究生导师马文君：协和医科大学阜外心血管病医院心内科博士高血压患者采用预防保健措施后血压仍不能恢复正常就需要服用降压药。用药要遵照医嘱，按时服药，不可遗忘，每月要找医生复查，监测血压，找出最佳的服药方案，将血压控制到最佳水平，并注意监测是否有药物的副作用发生。一般来说高血压患者是需要终生坚持服药的，长期保持血压的稳定，绝对不可以血压一降至正常就停药，造成血压波动，对自身健康造成伤害。高血压的治疗目标是通过用药物控制血压，最终达到减少高血压患者将来发生心、脑、肾等器官受损，甚至死亡的风险。（一）高血压药物治疗的原则降压药的使用必须从较小的剂量开始，降压药的不良反应为剂量依赖性的。当剂量从小量逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可快速增加。如果使用较小剂量就可以将血压控制到理想的水平，这样不仅可以获得良好的治疗效果，而且可以使不良反应尽量减少。如果应用小剂量后降压效果不满意，可以一步一步增加剂量来使血压控制到良好的水平。1、为使降压疗效好又不增加副作用，一般不主张将一种药物的剂量加得过大，而是采取同时服用两种或两种以上的降压药物，每种药物的剂量都较小，配合使用，可以起到比单用一种药物更好的效果，而且相互之间的作用还可使副作用互相抵消，减少不良反应。根据人群中的观察，中度及中度以上的高血压为使血压达标，一般都需要合用两种或两种以上的降压药物。2、为了避免高血压对心、脑、肾等器官造成损害，不仅要使血压降至目标水平，还要使血压每天24小时内都稳定于合适的水平，不要有大的波动，尤其是不要有清晨血压的急剧升高。为了达到这一目的，最好使用一天只用服用一次,而降压作用可以持续24小时的药物。（二）降压药物的种类及注意事项目前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、卩受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂。另外还有一些含有以上几种成分的复方药物，例如复降片、珍菊降压片、北京降压0号、海捷亚、安博诺等等。1、利尿剂主要有两类：噻嗪类（双氢克尿塞）和非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）。适用于轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭等。服用利尿剂时应注意：平时应少吃过咸的食物应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。2、0受体阻滞剂临床应用的的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类：美托洛尔：如倍他乐克比索洛尔：如康忻、博苏卡维地络：如达利全、金络主要适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。服用卩受体阻滞剂时应注意：⑴部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有房室传导阻滞的病人不宜使用。⑵有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用⑶服用该类药物的剂量比较大时，不要突然停药，以免出现病情反弹。3、钙拮抗剂钙拮抗剂降低收缩压效果明显，因此非常适用于单纯收缩压增高的患者，尤其是老年人。钙拮抗剂在降压中不影响血糖、血脂，高血压合并高血脂或糖尿病的患者使用该类药物副作用小。钙拮抗剂除降压以外还有抗动脉硬化的效果，因此也适用于高血压伴心绞痛、外周血管病、颈动脉粥样硬化等的患者。服用该类药物应注意：⑴一天服用多次的钙拮抗剂可引起心率加快，如出现该副作用，可换用一天服用一次的长效钙拮抗剂；⑵常见面部发红、头痛，一般坚持服用后会逐渐消失；⑶有些患者容易出现下肢水肿，多数比较轻微，无需换药。常用钙拮抗剂有：尼群地平、非洛地平、氨氯地平、左旋氨氯地平等。4、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)此类药物适用于不同程度的高血压，尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏功能受损的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病肾病的高血压患者。服用该类药物应注意：⑴常见副作用是干咳，一般坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以咨询医生换用血管紧张素II受体拮抗剂；⑵高血钾患者、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。⑶肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。5、血管紧张素I受体拮抗剂(ARB)此类药物的适用范围和血管转化酶抑制剂相似。它的优点在于该药物直接相关的不良反应很少，不引起干咳。6、受体阻滞剂这类药物可以改善前列腺增生患者的症状，对血脂、血糖没有不良影响，尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者。但服用时应注意第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息，以避免体位变动时出现血压降低造成风险。高血压的非药物疗法一一体育锻炼河北省医学科学院张鸿修教授体育锻炼是高血压病的有效辅助疗法。他可促进和改善心脏功能，在体育锻炼所致的肌肉收缩和松驰的过程中，可使周围末稍血管大量开通，血管扩张，血压下降。有些轻型高血压病人，改善生活方式，开展适宜的体育锻炼，即可能使血压恢复正常。药物治疗并坚持合理的体育锻炼，比单用药物治疗的降压效果更好。体育锻炼能调节神经系统功能，改善血液循环，调节机体代谢，提高体力活动能力和生活质量。中国高血压指南将“增加及保持适当的体力活动”即体育锻炼列为高血压病非药物治疗的重要措施之一。体育锻炼也是治疗高血压相关疾病的重要方法。这些相关疾病主要是代谢综合征所含的疾病。代谢综合征包括高血压、胰岛素抵抗、糖耐量低减、糖尿病、血脂紊乱、肥胖等，这些都是冠心病和脑卒中的危险因素或已经患有冠心病或/和脑卒中。体育锻炼可增加能量代谢，控制体重，治疗肥胖；促进胰岛素分泌和增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，从而降低血糖水平；促使肌肉利用或者说消耗脂肪酸，降低血液中甘油三脂、胆固醇和低密度脂蛋白，改善异常的脂质代谢。这些对防治心脑血管病都有很大的裨益。一、体育锻炼的方法（一）散步、步行或慢跑：这是最简便易行的体育锻炼方式，没有场地限制，没有时间限制。坚持体育锻炼能降低血压。每天1-2次，每次30分钟左右。散步是指悠闲的走动，速度可快可慢。步行是指速度比较均匀的前进，行走速度比散步要快一些。慢跑比步行的速度更快，根据个人情况确定跑步速度，但不要过于追求速度。（二）骑自行车：在我国几乎家家有自行车，人人会骑自行车，是体育锻炼的好方法。有条件者，可采用自行车功量仪，在室内就可以进行锻炼，还可以计算和调整运动量。（三）体操：我国推行广播体操已经有半个多世纪，许多人都学过。其他还有各式样的健身操、健美操，不拘泥于形式，都可借以用作治疗高血压的体育锻炼。（四）太极拳：我国中老年人打太极拳的居民很多，其动作柔和，思想集中，心境平和，有助于全身肌肉放松，舒张血管，促进血压下降。太极拳有繁有简，可根据每人状况自己选择。（五）气功：在家里就可以进行，运动量小，能量消耗很少，但如果全身放松，达到入静状态和意守丹田或意守涌泉，大脑进入极度安静的状态，有立即降低血压的效果。尤其适合体力较弱的病人或配合其它体育锻炼。住院观察，气功治疗高血压病近期疗效达90%;对出院高血压病人随访，凡能够长期坚持者，其降压和健身效果都很好。二、选择适合自己的锻炼项目体育锻炼的项目繁多，以上主要选择简便易行的项目做介绍。其他如游泳、打高尔夫球等项目，也是高血压病人很好的体育锻炼方式，运动量可大可小，自己随时调整。但游泳要求有水质清洁卫生、水温适合的游泳池；高尔夫球场也不多，在当前还难以推广。以下简述高血压病人体育锻炼的原则，以供选择各种体育锻炼项目时参考。（一）根据自己情况选择体育锻炼项目：一是根据自己的环境条件选择体育锻炼项目：高血压是一种慢性疾病，体育锻炼治疗高血压，要根据自己的工作情况、环境条件、体质、年龄、病情、以及是否有其他疾病，是否能长期坚持等，选择适合自己并且喜欢而能够长期坚持的体育锻炼项目。二是根据自己的体质选择体育锻炼项目：体质较好、年龄较轻、收缩压在160mmHg以下者，可选择运动量较大的体育锻炼项目。年老体弱或收缩压＞160mmHg者、合并有冠心病或脑血管病者避免作剧烈运动。（二）体育锻炼力度的自我评估：体育锻炼并不是运动量越大越好。适宜的体育锻炼应该是锻炼后可能稍有劳累感，稍微休息一下就能够消失，自觉身体比较轻松舒适。体育锻炼后如果感到过度疲乏或有过度劳累感，15分钟后加快的脉搏速率还没有恢复到运动前状态，说明运动量太大，应该减少运动量和/或减轻运动强度。（三）根据运动时或运动后脉搏速率评估：体育锻炼时对运动量和运动强度有一个简单的评估方法，就是监测每分钟的脉搏数（代表每分钟的心跳次数）。正常人的极限运动和年龄、脉搏速率相关。极限脉率是100%。高血压病人体育锻炼要求达到60%左右为适宜。简易的计算方法是170—年龄（岁）所得的数是极限脉搏速率的60%。例如一个58岁的高血压病人，他在体育锻炼后极限脉搏速率的60%是170-58=112，也就是说58岁的高血压病人体育锻炼时或锻炼后即刻，他的脉搏每分钟不应该超过112次。三、高血压病人锻炼时应注意事项（一）高血压病人应尽量避免大运动量或使肌肉张力过强的体育锻炼：上述脉搏的监测评估运动量和运动强度的方法，简便易行，每个病人都可以操作。切记，不可以过度运动，在锻炼过程中，如果发生脉搏速率过快，运动应该随时终止。运动项目方面，应尽量避免静态性的紧张，如举重、负重蹲起、倒立、等。也不可以进行高速度的体育锻炼，如快速冲刺、短距离快跑、剧烈的跳跃、等。合并有冠心病的病人尤其不应进行这些高强度、高速度的锻炼方式，以免不幸事件的发生。（二）高血压病人体育锻炼的时间选择：体育锻炼时间因人而异，根据个人身体状况、生活习惯、工作情况以及个人爱好来安排自己的锻炼时间。每次锻炼时间的长短和强度则根据锻炼项目决定。轻微的体育锻炼如散步、气功等，可以每天1-3次；运动量比较大的锻炼可每1-2天一次。我国居民多喜欢在早晨进行锻炼，许多城市早晨天气预报包括有是否适宜于晨练的信息，喜欢早晨锻炼的高血压病人应该关注。风雪天气或气温急剧下降时，不适合户外锻炼。其他时间进行的体育锻炼，也能取得良好效果，贵在坚持。（三）终止运动：运动中有不良感觉，如明显的心慌气短、心率（脉搏速率）过速、眩晕、脸色苍白、胸部憋闷或发生心绞痛时，应立即中止锻炼，就地躺下休息。胸部憋闷明显或心绞痛的病人休息数分钟或服用扩冠药物后仍不能缓解者，应到医疗单位进行诊治，不可大意。（四）高血压并发脑卒中或心肌梗塞的病人应在医生的指导下进行康复锻炼。高血压患者应注意的几个问题华琦首都医科大学宣武医院教授、博士生导师、心内科主任一、高血压患者应注意观察哪些症状每位高血压患者到医院就诊时测量的血压，仅仅是反映了一天当中血压的一个瞬间的情况。而高血压是一种终身性的疾病，医生无法通过一个瞬间的血压情况推断出这位患者的整个情况。而且随着每位患者的不同服药情况、不同服药时间、不同的血压节律、不同的运动量、不同的情绪……，血压是在不断改变的。这就需要高血压患者要学会进行观察，从日常生活中摸索自己血压的变化规律，以便在就诊时提供给医生一个较为全面的信息，为进一步诊治打下良好的基础。具体地讲，首先要注意自己的症状。高血压患者的症状并不特异，有时还很轻微，如轻度的头晕、头痛、疲乏……。患者应提高警惕，一旦发现这些症状应及时测量血压，以确定症状出现时的血压水平是低还是高。这对于医生进行药物用量及品种的调整很有用。而且，这种症状还可以经常提醒您不要忘记服药。另外，要注意这种症状出现的时间段是在上午、下午还是晚上；以及与用药的关系。例如每天服药前出现的头晕头痛并伴有血压的增高，可能是药物作用的时间短，在服药前已达不到能将血压控制在理想水平的血药浓度。这种情况下就需要换用作用时间更为长久的药物或增加服药次数。如果发现头晕症状出现在用药后的数个小时内（即药效的高峰期时段），则有两种可能性：第一是即使在药效的高峰，仍无法满意地控制血压，治疗上需要加药；第二种则相反，头晕是低血压的表现，治疗上需要减药。可见，如果观察不仔细，很容易误导治疗。还要注意症状出现时的特点及并发情况。如每次发作头晕是否与体位有关，发作时是否为突然发生，发作时有无情绪激动以及面红、出汗等等。以及自己的脉率是否经常很快。这对于医生选择药物、确定剂量、筛查继发性高血压……，都是重要的参考。二、开始降压治疗时应注意的问题对与刚刚开始降压治疗的患者还应注意：用药后有无原来未用药前没有的特殊不适。因为这很可能与药物的副作用有关。降压药物有很多种，但是患者很有可能对其中的一种或几种不能耐受，当患者发现用药后的特殊不适感后，应对照药物说明书以确定是否与用药有关，必要时到医院随诊，及时调整药物。三、高血压患者应注意合并疾病还要提醒大家的是：高血压患者同时还容易患有许多其他疾病，如脑血管疾病等。不要在出现症状时，轻率的一概归罪于血压的升高，而耽误了其他并发情况的诊治。所以，熟悉高血压的常见症状是非常必要的。而且，如果除了高血压之外，患者同时患有其他的疾病，如脑血管疾病、糖尿病、心脏病、外周血管疾病、支气管哮喘等等，医生对于药物的选择也是不同的。因此，在患者就诊时，也一定将这些信息一起提供给医生。综上所述，高血压的治疗需要个体化，只有患者自己认真观察，并如实将自己的情况反映给医生，医生才能更好的了解患者，确定出更完美的治疗方案。四、高血压患者应做四项检查在我国35〜74岁人群中，高血压的发病率高达27%左右，患病人数约1.6亿。也许是高血压太常见了，也许是高血压大多没有症状，以至不少人患病后并不重视，有的寄希望于保健品，有的人云亦云地吃些降压药。特别是在门诊中，医生为高血压患者做了详细的查体，还要他查血、查尿、查心电图等，患者常会不耐烦的说：“血压高，量量血压、开点药不就完了，为什么这么麻烦？现在的医院真会倒腾患者的钱！”殊不知，高血压可能是某些疾病的表现，更是心脑血管疾病的危险因素。戴上高血压帽子后的第一次检查非常重要，影响到医生能否制定一个最好的个体化治疗方案。这是因为：5%—10%的高血压由其他疾病引起虽然高血压是生活方式病，但在高血压患者中，有5%—10%是由其他疾病引起的。因此，在首诊时，医生首先要确定病因，这关系到治疗的方向。有病因的高血压要对因治疗，没有原因的高血压要对症治疗，主要是控制血压。引起继发性高血压的常见原因有：1、肾脏疾病：表现为血尿、蛋白尿肾功能异常等。2、肾血管或大血管病变：表现为四肢脉搏减弱或消失，B超检查可发现两肾大小不一样。3、内分泌疾病：主要是肾上腺、甲状腺、甲状旁腺肿瘤或增生。可能出现消瘦、多汗、心悸、面色苍白或阵发性高血压，口干、夜尿多、双下肢乏力甚至软瘫、低血钾，向心性肥胖、满月脸、多毛、性功能障碍等。因此，高血压患者初诊时，千万不能遗漏以上种种症状。首诊，四项检查必不可少：1、查体：医生首先要测量患者的上臂血压，通常会对比患者的两侧。血压，两个胳膊都要量，取较高侧的值。如果两侧血压的差值大于20毫米汞柱，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管发生狭窄。然后，医生会测量患者身高、体重和腰围。现已明确，肥胖，尤其是腹部肥胖是高血压的重要危险因素。随后，医生还要进行心肺和神经系统检查，以了解有无心脑血管并发症。检查有无颈动脉杂音、颈静脉怒张、甲状腺肿大、周围动脉搏动等。最后，医生要用眼底镜观察患者有无视网膜病变，因为视网膜动脉的变化可反映高血压外周小动脉的病变程度，其硬化程度越重，心脏的负荷越重。2、血生化检查：血液检查一般包括血常规、血生化（包括血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂）。肝肾功能的检查有利于医生根据患者的情况选择降压药，同时了解长期服用降压药对肝肾功能有无影响。通过血脂、血糖的检测，了解有无心脑血管病的其他危险因素。3、心电图：心电图是检查高血压患者有无高血压所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血等，以便采取相应的措施。4、尿液：主要检查尿常规，如果出现血尿和蛋白尿，有可能为肾性高血压或高血压肾脏损害。必要时还应做：1、24小时动态血压监测：这一检查能真实反映患者各时间点的血压状况，揭示血压波动的特点。它有三个优点：有助筛选临界高血压及轻度高血压；鉴别“白大衣高血压”；预示各器官损害程度；指导合理使用降压药。2、超声心动图：了解高血压患者心脏的结构和功能，可以查出有无心室肥厚或心脏扩大。只有综合以上各项检查结果，医生才能制定出正确的治疗方案，更好地控制患者的高血压。早期、正规治疗高血压，能使卒中、心肌梗死等心脑血管疾病的发病率下降一半。五、高血压患者在什么情况下需要住院治疗您知道吗，高血压还会引起一些危急情况，需要立即送往医院救治呢！高血压病患者都需要对这些情况有所了解，才能够在遇到的时候作出迅速判断，避免延误抢救时机。所以，下面的内容，所有患者和家属都要认真仔细地阅读，并尽量记在心中！出现以下的情况时，标志着病情严重或危急，应该立即送往医院治疗：1、首次发现血压增高，但经休息及药物调整血压持续不降者。2、血压升高伴有头晕、头痛、恶心呕吐、病情进展较快者。3、慢性肾病患者出现血压增高时。4、阵发性高血压，发作时血压骤升骤降，伴有头痛、恶心呕吐、气促、大汗、焦虑恐惧时。5、原血压平稳，突然血压升高，伴头痛、恶心呕吐、肢体麻木无力或偏瘫、意识障碍、昏迷等。6、青少年高血压伴有头昏、下肢无力等。高血压病程早期一般病情较稳定，但是发展到了中、晚期发生危重症的机会显著增多，严重的情况如高血压脑病、脑出血、缺血性脑卒中、急性左心衰、急性冠脉功能不全、急进型恶性高血压、嗜铬细胞瘤等可以威胁生命。因此患者及家属应对这些症状有所了解，以便一旦出现时及早送往医院，争取抢救时机，挽救患者生命。附表：高血压相关检查项目表检查项目检查意义和要求常规检查血糖检查意义和要求总胆固醇判断有无糖耐量异常或糖尿病高密度脂蛋白胆固醇宜保持较底水平低密度脂蛋白胆固醇即“好胆固醇”，越高越好三酰甘油（甘油三酯）即“坏胆固醇”，尽量控制血尿酸检测前一天清淡饮食血肌酐增高可能引起痛风血钾反映肾功能尿液分析低血钾提示继发性高血压或利尿剂副作用心电图判断有无肾脏疾病或高血压肾损伤必要时查超声心动图判断有无高血压引起的心室壁肥厚尿微量白蛋白了解心脏结构和心功能尿蛋白定量反应肾脏的损害眼底镜检查糖尿病和慢性肾脏病患者每年至少查一次胸片有无视网膜病变及其程度肥胖一高血压病的禍根罗雪琚四川大学华西医院教授超重和肥胖的人在我国越来越多.生活水平的提高，丰富多采的食品，普遍且频繁爱应酬（餐馆）的生活和工作方式，膳食的西方化，高盐高脂高糖、富于饱和脂肪、胆固醇和细粮的“美食”与快餐代替了粗粮、蔬菜和水果的“粗茶淡饭”，科学和健康知识的缺失，文明水平远远跟不上经济水平的发展等都是重要的原因。过去许多人以为女人“富太”（肥胖）是“福气”，男人大肚皮（腹型肥胖）被誉为“将军肚”，表示有地位有福气，其实恰恰相反，肥胖不仅不是福，反而是显著减少预期寿命