解读心肌梗死诊断的新标准

、急性心肌梗死定义的变迁（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下梗死透壁和非透壁本来为病理诊断，但却使用心电图判断，如心电图出现QS波，则认为是透壁梗死，如果仍有r（R）波，则为非透壁梗死；如果没有Q波形成，仅仅表现为明显的ST段压低或者T波倒置（＞24小时）,一般认为心内膜下心肌梗死。此分类方法与病理实际情况非常不符，甚至有些诊断为心内膜下心肌梗死的病人实际上不是心肌梗死，后被抛弃。（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）是正在使用的心肌梗死的定义方法。实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾行的，对于心肌梗死的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义；而且由于再灌注疗法的应用和普及，许多ST段抬高的心肌梗死可以不形成Q波，反之，即便是ST段不抬高的心肌梗死，有些病人最终也可以形成Q波（图1）。图1急性冠状动脉综合征（ACS）旧的分型（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型或者定义方法既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与ST段不抬高心肌梗死在病理生理基础、治疗及预后方面的明显差别。ST段抬高者多是血栓闭塞冠状动脉的结果，血栓成分是以纤维蛋白为主的红色血栓；而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板成分为主的血栓形成的结果。两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者应尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），开通已经闭塞的冠状动脉；而ST段不抬高者不宜溶栓，应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影，高危者早期介入干预，防止病情进展导致冠状动脉闭塞。二、ST段不抬高的心肌梗死（一）CK-MB＞正常上限的2倍1．CK-MB的特点（1）CK-MB于心肌梗死6小时后增高，持续约24~48小时。（2）敏感性不高，不能诊断微小心肌梗死。（3）CK-MB的心肌特异性较差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌损伤时增高。（4）正常人血中存在，正常存在与病理性增加之间有交叉。（5）CK-MB质量测定法特异性好于CK-MB活性，但普及质量测定法会带来许多问题，如仪器更新的费用问题，两者单位不一致，使临床资料无法统计等。2．不稳定性心绞痛中的高危病人的预后与传统非Q波心肌梗死一样，两者的病理生理基础也相似，都是斑块破裂、非闭塞性血栓形成的结果，因此将两者机械地区分开来并不合理，也没有必要。（二）肌钙蛋白彳正常参考上限的99%可信区间1．肌钙蛋白的特点肌钙蛋白在正常人血中微量存在，迄今是心肌损伤最特异的标志物。（1）肌钙蛋白于心肌梗死4〜6小时即可出现在血中，持续增高的时间在TnT为5〜14天，TnI为4〜10天；增高的幅度大。（2）敏感性高，可诊断微小心肌梗死。（3）可进行床旁检测。（4）增高与不良心脏事件相关，是ACS的高危病人，这些病人对LMWH和GPIIb/IIIa干预的获益也越大。（5）TnT和TnI对心肌损伤（坏死）的特异性高，但对区别STEMI与NSTEMI有一定困难。（6）TnT的测定已经标准化，Roche已经解决了心肌TnT抗体与部分骨骼肌TnT交叉的问题，特异性与TnI相当。（7）TnI需要解决标准化的问题，即不同仪器厂家使用的抗体不同，相应地参考值也不一样。2•直接将ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人中肌钙蛋白增高者诊断为ST段不抬高的心肌梗死，可规范化诊断与治疗，避免CK-MB特异性不够高带来的诊断偏差及相应的治疗决策失误。与临床预后相关性好，为大多数临床试验证实。三、急性冠状动脉综合征的分型（一）心电图ST段（早期分型）ST段抬高的急性冠状动脉综合征和ST段不抬高的急性冠状动脉综合（早期分型）（二）心电图结合心脏标志物ST段不抬高的急性冠状动脉综合征：1以CK-MB为诊断标准：将ST段不抬高的ACS分为ST段不抬高的心肌梗死和不稳定性心绞痛；进一步根据肌钙蛋白是否增高将不稳定性心绞痛分为肌钙蛋白阳性和肌钙蛋白阴性有研究发现，在CK-MB正常的急性冠状动脉综合征病人，有30〜40%的病人心肌肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍(表1)。表1不稳定性心绞痛肌钙蛋白与死亡或者心肌梗死的危险性BraunwaldIIIB级危险性，％24h,%30d,%6mo,%T阳性515-2025T阴性<1<2<5以肌钙蛋白为诊断标准：考虑到新的标志物的预后意义，近来ESC/ACC支持使用TnT(Tnl)诊断心肌梗死，即结合临床，只要TnT或者TnI升高就可以诊断心肌梗死了，不必再行CK-MB检查。将ST段不抬高的ACS分为ST段不抬高的心肌梗死(肌钙蛋白阳性)和不稳定性心绞痛(肌钙蛋白阴性)，见图2。微小心肌梗死(infarctlet，microinfarction)或者微小心肌损伤(minormyocardialdamage，minormyocardialinjury)，特指ST不抬高的急性冠状动脉综合征病人中，CK-MB不升高，而肌钙蛋白升高的情况，实际上就是ST段不抬高的心肌梗死。图2急性冠状动脉综合征新的分型建议四、新的分型建议对诊断和治疗的指导意义急性冠状动脉综合征的临床分型要符合疾病发生的病理生理和临床特征，对指导诊断、治疗和判断病人的预后有意义。心肌梗死新的分型使肌钙蛋白由不稳定性心绞痛的危险分层因素，摇身一变成为心肌梗死诊断的标准。急性冠状动脉综合征不管以后如何分型，也不管使用CK-MB还是肌钙蛋白标准，初诊分为ST段抬高和ST段不抬高的急性冠状动脉综合征至关重要，可以及早对急性冠状动脉综合征进行分类诊断，确定合适的治疗和护理措施。一方面保证将所有ST段抬高的病人尽早实现冠状动脉血流的再灌注，即溶栓疗法、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或者冠状动脉旁路移植术（CABG）；另一方面强调ST段不抬高的病人不宜溶栓治疗，应在住院观察和充分的抗血栓和抗缺血治疗的基础上，进一步进行危险分层。在ST段不抬高的急性冠状动脉综合征，TnT（Tnl）升高是发生心血管事件的高危病人，新的分型就是心肌梗死了，将从新的抗血栓药物，如低分子肝素、血小板膜糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂更大获益。对于充分抗栓和抗缺血治疗48小时仍不能满意控制心绞痛发作，或者新出现心功能不全或发作时血压下降的高危病人，应紧急行血运重建措施如急诊PTCA或者CABG；所有ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人都应在1周内行冠状动脉造影，以确定进一步的干预措施（FRISCII试验）。近期发表的TACTICS-TIMI18试验证实，对于ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人，在有效抗栓治疗（tirofiban）的基础上常规早期干预的效果好于相对保守的治疗，高危病人（肌钙蛋白阳性）获益尤为明显，因此肌钙蛋白是否增高将决定病人是否需要接受GPIIb/IIIa拮抗剂，决定病人是否应该早期干预。五、肌红蛋白的特点和临床应用1•甚至在心肌梗死发生后1~2小时即出现在血中，24小时后即消失。2．特异性差，骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高。3．可方便的进行床旁检测。4．可用于急性冠状动脉综合征早期排除诊断的重要指标，如肌红蛋白阴性，则基本排除心肌梗死。5．再梗死的诊断，结合临床，如肌红蛋白重新升高，应考虑为再梗死或者梗死延展。六、肌钙蛋白诊断心肌梗死的不足1．肌钙蛋白增高需要4~6小时，不能早期诊断心肌梗死，早期仍然以典型胸痛、心电图变化和肌红蛋白检测为主要诊断和排除诊断手段。2•对于区分ST段抬高和ST段不抬高的急性冠状动脉综合征比较困难。3．无法诊断较陈旧的心肌梗死（超过2周），这是所有的心肌标志物都存在的问题。4•由于在血中持续的时间长，对于早期再梗死的诊断比较困难，此时应采用肌红蛋白或者CK-MB。5•对于判断血流再灌注和心肌梗死面积存在困难。6•不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死，心肌损伤的其他原因有：（1）心内膜微小心肌损伤。充血性心力衰竭或者高血压左室肥厚导致的室壁应力增加；心动过速和血流动力学损害（如休克）；肺栓塞导致的右室损害（2）心脏创伤和心肌毒性物质，如阿霉素、败血症释放的内源性毒性物质（3）机械损伤，如射频消融、植入式复律除颤器放电、心脏点转复（4）病毒感染可引起肌钙蛋白短暂轻度升高7•特殊临床情况（1）经皮冠状动脉干预经皮冠状动脉干预的病人，常常发生碎裂斑块或者血栓导致的远端血管微栓塞，可以导致微梗死，肌钙蛋白可以升高，而且这种微梗死或者肌钙蛋白升高的幅度与临床不良预后相关，按照新的诊断标准应视为心肌梗死，但这样的心肌梗死应与临床一般心肌梗死区别开来。（2）心脏手术心脏手术导致的心肌损伤在所难免，可能与缝针对心肌的直接损伤、外科操作的局部损伤、整体心肌灌注不良导致的缺血和缺氧和再灌注损伤等，临床无法区别，但肌钙蛋白越高，可能的心肌损伤面积越大。七、不稳定性心绞痛的危险分层在不稳定性心绞痛的危险分层中，肌钙蛋白非常重要，但也不能够忽视其他的高危因素，尤其应该动态观察，注意病人的动态变化，对于一些变化较快的情况，如严重持续的胸痛发作，肌钙蛋白来不及反应，此时应以症状加心电图变化为主要参考依据。另外也要注意低危病人的识别。新的诊断标准将肌钙蛋白阳性者定义为心肌梗死，这将极大地简化急性冠状动脉综合征的分型和不稳定性心绞痛的危险分层，以下供参考（表2）：（一）高危病人心绞痛的类型和发作方式：休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者2.胸痛持续时间：持续胸痛＞20分钟发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低31mm心脏功能：心脏射血分数＜40％既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全（新出现的S3、肺部罗音）、二尖瓣返流（新出现的收缩期杂音）或血压下降心脏TnT（TnI）升高其它影响危险分层的因素还有：高龄（＞75岁）、糖尿病、CRP等炎性标志物及冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变（二）、低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化肌钙蛋白不增高表2不稳定性心绞痛的危险分层方案特征高危（至少具备下列特点之一）中危（不存在高危的特点，但必须具备下列特征之一）低危（不存在高危或者中危的特点，但可能具备任何下列特征）病史先前的48小时以内缺血症状逐渐加重既往的心肌梗死，外周或者脑血管疾病，或者CABG；先前使用了阿司匹林胸痛特点延长的持续性（＞20分）休息性胸痛延长的（＞20分）休息性胸痛，现已缓解，有中度或高度冠状动脉疾病的可能性；过去的2周内新发生的CCSIII级或者IV级胸痛，并有中度或者高度冠状