中医内科学(3.6)-痴呆

痴呆[概说]

一、概念

痴呆多由髓减脑消,神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病，又称“呆病”。轻——神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，健忘；重——终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,或举动不,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥等。

三、沿革

(一)《景岳全书》有专篇论述病因：多种原因渐致而成；症状：“千奇百怪”、“变易不常”；病位：心及肝胆二经；预后：与胃气之强弱有关。二、沿革

(二)《辨证录》设“呆病门”病机：肝郁乘脾，胃衰痰生，弥漫心窍，髓减脑消；治法：开郁逐痰，健胃通气；立方：洗心汤、转呆丹、还神至圣汤。

(三)《医林改错》指出老年痴呆的机理“灵机记性在脑不在心”。“高年无记性者，脑髓渐空”。三、讨论范围

本篇讨论以成年人痴呆为主；老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管性痴呆、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。[病因病机]

一、病因二、病机二、病机(一)病位在脑，与心肾肝脾密切相关

《素问

脉要精微论》：“头者，精明之府”。

《本草纲目》：“脑为元神之府”。

二、病机

心为君主之官，神明之所出，精神之所舍。人的精神意识和思维活动统归于心。肾为先天之本，藏精主骨生髓，上通于脑。肾精亏虚，脑髓不足髓海失养；肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，风阳夹痰上扰清空，蒙蔽神窍，神机失用痴呆

气血不足无以上荣髓海失养脾失健运血脉不利瘀痹阻脑络聚湿生痰蒙蔽神窍二、病机(二)病理因素以痰、瘀为主，基本病机为髓减脑消,神机失用

由于痰瘀互阻，或气血不足，脑髓失养，渐致脑髓空虚，神机失用，发为痴呆。二、病机(三)病理性质总属本虚标实本虚——气血亏虚，脑脉失养/阴精亏空，髓减脑消标实——痰、瘀痹阻脑脉虚实可互相转化与兼夹：痰瘀痹阻日久—损及心脾或伤及肝肾气血亏乏，肾精不足—积湿为痰或留滞为瘀临床以虚实夹杂为多见。[诊查要点]

一、诊断依据（一）一般症状：记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等。（二）伴有症状：性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。（三）发病特点起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。二、病证鉴别

1.郁证痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁一证相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。痴呆多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。二、病证鉴别

2.癫证癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。二、病证鉴别

3.健忘健忘是指记忆力减退，遇事善忘为主症的一种病证。痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退，神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。三、相关检查

1.影像学检查:电子计算机扫描（CT）及核磁共振（MRI）、单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）。2.电生理学检查:常用脑电图、躯体感觉诱发电位（SEPS）。3.实验室检查:血脂测定、血液流变学检查、APOE、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。4.神经心理学检查:测定智商。[辨证论治]

一、辨证要点——分清虚实，辨明主次二、治疗原则

1.分虚实施治邪实为主——开郁逐痰，活血通窍，平肝泻火正虚为主——补虚扶正，充髓养脑

2.治疗大法——补虚益损，解郁散结

3.重视精神调摄和智能训练。三、证治分类痴呆证治——1痴呆证治——2四、其它疗法[预防调护]1.精神调摄

2.智能训练

3.调节饮食起居

4.对重症病人则应注意生活照顾[结语]1.痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主。病位在脑，与心肝脾肾相关。基本病机为髓减脑消，神机失用。病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。

2.痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多，当据病情不同分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。

3.在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。[临证备要]

1.治疗当分清虚实的主次；

2.补肾是治疗的重要环节；

3.结合辨病，掌握病情演变。

4.治疗痴呆的常用中药:补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊藿、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、薏苡仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香。活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土