中医内科学-感冒

感冒

概述

（一）定义感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症的病证，是最常见的外感病之一。四季皆可发病，以冬春季节多见。

概述

（二）源流早在《内经》中即已认识到感冒主要是外感风邪所致。《素问·骨空论》：“风者，百病之始也。”《伤寒论》所论太阳病中风伤寒的桂枝汤、麻黄汤证与感冒相符。概述

感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇。《丹溪心法》指出感冒部位在肺，列出辛温与辛凉两大治疗原则。《类证治裁·伤风》、《证治汇补·伤风》等对虚人感冒有了进一步认识，提出扶正祛邪的原则。（三）范围：包括西医指的普通感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染，如病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、细菌性咽-扁桃体炎等等病因病机1、六淫病邪：外感六淫之邪，以风邪为主，邪从口鼻皮毛而入，致使肺卫失调而发感冒。但在不同季节，每与当令之气相合伤人，而表现为不同证候。2、时行疫毒：多由四时不正之气，天时疫疠之气从口鼻而入，肺失宣发以发病。3、正气不足：体虚、疲劳，抗病能力差，加之外感六淫之邪或时行疫毒入侵，肺卫调节功能失常则病发感冒。

感冒的主要病因是风邪。发病关键：卫气之强弱，感邪之轻重。基本病机:外邪侵袭。感冒的途径是邪从口鼻而入或从皮毛而入。感冒的病变部位在肺卫。感邪特点与体质相关：阳虚者，易感风寒；阴虚者，易感风热、燥热；痰湿偏盛者，易感外湿；湿热偏盛者，易感受暑湿。西医病因：致病菌主要为病毒如流感、副流感、腺、鼻病毒等，细菌主要是溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。西医病理：鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出。诊断与鉴别诊断（一）诊断依据１．病史：有生活起居不当，寒温失宜；过度劳累，抗病能力下降等病史。２．临床表现：（1）初起见鼻窍和卫表症状，表现为鼻咽部不适，鼻塞、流涕、喷嚏，恶风、恶寒等；继而发热、咳嗽、咽痛、肢体酸重不适，或有胃肠道症状，纳差、腹泻、恶心呕吐，但以表证为主。（2）时行感冒，呈流行性，病情较一般感冒重。体温高，全身症状重，而肺系症候不突出，1—3日后出现重的肺系症状，机体康复较慢。３．病程：一般3—7日，如症状迁延，则有传变，时间延长。４．发病有季节性：冬、春季多见；四时皆可发。

病证鉴别１．风热感冒与风温病：

风热感冒风温病发病四季均可发病有明显季节性发热热不高或不发热高热传变多不传变传变迅速，卫→气→营血治疗解表宣肺解表兼清热解毒治后汗出热退汗后热可暂降，但旋即复起2．鼻渊多流浊涕腥臭，眉额骨处胀痛、压痛明显，一般无恶寒发热，病程漫长，反复发作，不易痊愈。而感冒多流清涕，并无腥臭味，头痛范围不限于前额或眉骨处，寒热表证明显，急性发作，愈后症状消失。3．黄疸早期：

有恶寒发热等表证，此时易与感冒相混淆，但黄疸病表证消退后，黄疸渐出，伴纳差疲倦、大便稀溏，右胁腹胀痛等。

4．鼻鼽：即过敏性鼻炎，临床类似感冒症状，但不同的是，起病急剧、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，多在数分钟至数小时内痊愈。5．急性传染病前驱症状：如麻疹、脑炎等初期常有感冒症状，但这些病都有流行季节及流行区域，感冒症状过后即有皮疹、头痛剧烈或精神症状等。辨证论治

（一）、实证感冒1、

风寒束表

症状：恶寒，发热不甚或不发热，流涕，喷嚏，无汗，身痛，苔薄白，脉浮紧等。

证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。

治法：辛温解表，宣肺散寒。

方药：荆防败毒散。荆防败毒散（《摄生众妙方》）荆芥、防风、羌活辛温解表至共，发散风寒为主药；辅以柴胡加强解表至共；佐以独活祛风除湿，川芎活血祛风止痛，前胡、桔梗宣畅肺气以祛痰，枳壳理气宽中，茯苓利湿；甘草调和主药，缓急止咳为使。诸药协同，具有疏风解表，败毒消肿，祛痰止咳作用。荆芥防风羌活加减：若恶寒甚，可加麻黄、桂枝；若鼻塞流涕重者，加辛夷、苍耳子；若周身酸痛，加独活；若头项强痛，加白芷、葛根；若咽痒，咳嗽明显，加细辛、金沸草；

加减：夹湿者，身热不扬，胸闷、身重苔腻者，加厚朴、陈皮、法夏、苍术、藿香或用羌活胜湿汤加减，以祛风除湿。表里皆实者，可用防风通圣散加减。寒包火者，可用麻杏石甘汤加减，以解表清里。若夹痰浊，兼见咳嗽痰多，胸闷食少者，合用二陈汤。

2、

风热犯表症状：身热较著，微恶风，汗泄不畅，咽干甚则咽痛，鼻塞，流黄稠涕，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，口干欲饮；舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮数。

证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。

治法：辛凉解表，疏风清热。

方药：银翘散。银翘散（《温病条辨》）重用银花、连翘为君，二药气味芳香，既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴而成毒及多挟秽浊之气的特点。薄荷、牛蒡子味辛而性凉，功善疏散上焦风热，兼可清利头目，解毒利咽；风温之邪居卫，恐惟用辛凉难开其表，遂入辛而微温之荆芥穗、淡豆豉协君药开皮毛以解表散邪，俱为臣药。金银花连翘银翘散（《温病条辨》）芦根、竹叶清热生津；桔梗合牛蒡子宣肃肺气而止咳利咽，同为佐药。生甘草合桔梗利咽止痛，兼可调和药性，是为佐使。是方所用药物均系轻清之品，加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煮”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”（《温病条辨》）的用药原则。[加减运用]：1)、发热甚者，加黄芩、石膏、知母以加强清热。2)、头痛重者，加桑叶、菊花清利头目。3)、咽喉肿痛者，加板蓝根、玄参、山豆根清热利咽。4)、口渴重者，重用芦根，加花粉。5)、若咳嗽，痰黄稠，加黄芩、浙贝母、瓜蒌皮；6)、有湿热者，症见胸闷呕恶，头重体倦，加藿香、佩兰以化湿。7)、咳嗽痰多者，加杏仁、浙贝、瓜蒌皮、车前子化痰止咳。8)、时行感冒传染力强，症状重，在辨证上多属风热，治疗时除了辛凉解表外，必须重用鱼腥草、板兰根、连翘、贯众、黄芩、大青叶等清热解毒之品。9)、暑令发病，可鲜荷叶、鲜藿香、鲜佩兰、西瓜皮等以清暑化湿。3、

暑湿伤表

症状：发热，微恶风，身热不扬，汗出不畅，肢体困重或酸痛，头重如裹，胸闷脘痞，纳呆，鼻塞，流浊涕，心烦口渴，大便或溏，小便短赤；舌苔白腻或黄腻，脉濡数或滑。证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。治则：清暑祛湿解表。方药：新加香薷饮。新加香薷饮（《温病条辨》）香薷二钱（6g）金银花三钱（9g）鲜扁豆花三钱（9g）厚朴二钱（6g）连翘二钱（6g）水五杯，煮取二杯，先服一杯，得汗，止后服；不汗再服，服尽不汗，更作服。香薷金银花厚朴本方配伍特点有二：一为清温合用，以清为主，银花、连翘之凉，正合暑为阳邪，非凉不清之旨，香薷、厚朴之温，正合湿为阴邪，非温不化之旨；二为集一派辛味药，辛温以散在表之寒邪、化内蕴之湿滞，辛凉以清内郁之暑热。原文：

吴瑭：“按香薷辛温芳香，能由肺之经而达其络。鲜扁豆花，凡花皆散。取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，恶其呆滞也，夏日所生之物，多能解暑，惟扁豆花为最，如无花时，用鲜扁豆皮，若再无此，用生扁豆皮。厚朴苦温，能泻实满……若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也。温病最忌辛温，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解。故此方香薷、厚朴用辛温，而余则佐以辛凉云。[加减运用]：1）根据时令特点，加鲜荷叶、荷梗、鲜藿香、西瓜皮等清暑化湿。2）暑热偏盛者，加黄连、黄芩、青蒿\鲜荷叶以清暑泄热。3）湿困卫表,肢体酸重疼痛较甚者，加藿香、佩兰芳香化湿宣表。4）小便短赤者，加六一散、赤茯苓以清热利湿。5）若胸闷脘痞，腹胀、便溏，加苍术、草豆蔻、法半夏、陈皮；（二）虚体感冒1、气虚感冒症状：恶寒较甚，或并发热，鼻塞，流涕，气短，乏力，自汗，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，或易感冒；舌淡苔薄白，脉浮无力。证机概要：气虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。治法：益气解表，调和营卫。代表方：参苏饮。参苏饮（《太平惠民和剂局方》）方中苏叶、葛根为君药，发散风寒、解肌透邪。前胡、半夏、桔梗止咳化痰，宣降肺气；陈皮、枳壳理气宽胸。五药共为臣药，化痰与理气兼顾，既寓治痰先治气之意，又使肺气升降复常而有助于表邪之宣散。苏叶葛根参苏饮（《太平惠民和剂局方》）人参益气，与紫苏叶相伍，扶正托邪；茯苓健脾，渗湿消痰，与半夏相配，以加强化痰之功；木香助陈皮、枳壳以行气，醒脾畅中。三药共为佐药。炙甘草补气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气解表、理中化痰之效。人参虽为佐药，但其作用亦甚重要，故名为参苏饮。[加减运用]：1）凡气虚易感者，可常服玉屏风散，以增强卫外功能。2）表虚自汗者，加黄芪、白术、防风、浮小麦以益气固表。3）若气虚较甚者，可加黄芪或用补中益气汤加苏叶等益气升阳解表。2、阴虚感冒症状：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。治法：滋阴解表。代表方：加减葳蕤汤。加减葳蕤汤（《重订通俗伤寒论》）葳蕤（玉竹）甘平滋润，滋阴润燥；薄荷疏散风热、清利咽喉，为“温病宜汗解者之要药”（《医学衷中参西录》），二者配伍，滋阴解表，共为君药。葱白、淡豆豉助薄荷发表散邪，用为臣药。佐以白薇清热益阴，桔梗宣肺止咳，大枣甘润养血，合白薇以滋阴液。使以甘草调和药性。诸药配伍，共成滋阴清热、辛凉解表之功。葳蕤薄荷[加减运用]：1）表证较重，加荆芥、防风以祛风解表。2）阴虚明显，心烦口渴甚者，加竹叶、天花粉以清热除烦，生津止渴。若盗汗明显，加煅牡蛎、糯稻根；3）若咳嗽痰少，加百部、炙枇杷叶润肺化痰。4）出血病后感冒，症见头痛身热，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡，脉细或浮而无力，此为血虚感冒，宜养血解表，方选葱白七味饮加减。

5）若纳差食少，加神曲、炒麦芽、鸡内金。3.阳虚感冒症状：恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，面色白，语声低微，四肢不温；舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。治法：助阳解表。代表方：麻黄附子细辛汤。若咳嗽痰白，咳痰无力，可加苦杏仁、干姜、法半夏；若全身酸痛，头重如裹，可加苍术、薏苡仁、羌活、独活。麻黄附子细辛汤（《注解伤寒论》）麻黄发汗解表，附子温经助阳，以鼓邪外出，良药相合，温散寒邪而恢复阳气，共为主药；辅佐细辛外解太阳之表，内散少阴之寒，既能珠麻黄发汗解表，又助附子温经散寒。三药合用，补散兼施，可使外感寒邪从表散，又可因护其阳，使里寒为之散逐，共奏助阳解表之功。附子麻黄细辛

阳虚而感风寒者，症见身热较轻，恶寒较重，头身疼痛，面白肢冷，语声低微，舌淡胖，苔薄白，脉沉无力，治以温阳解表，用再造散加减。再造散用参芪甘，桂附羌防芎芍参，细辛煨姜大枣入，阳虚外感服之安。辨治备要（一）辨证要点1．辨虚实：实证：形体壮实，正气未衰，病程短；虚证：多年老、大病后、素体虚弱，病程长，缠绵难愈，兼见虚症。2.辨风寒、风热

鉴别点风寒风热体质一般为阳虚体质一般或阴虚或阳盛体质恶寒重轻发热轻重口渴口不渴口渴出汗无汗少汗或有汗咽红肿痛无有苔脉苔薄白脉浮紧苔薄黄脉浮数发病季节冬季为多春季为多3.辨兼夹证：（1）夹湿：多见长夏，症见身热不扬、头胀或重如裹、胸闷口淡或粘等湿滞症状。（2）夹暑：多见于夏季，症见身热有汗、心烦口渴、小便短赤、苔黄腻等暑湿症状。（3）夹燥：多见于秋季，症见鼻燥咽干、咳嗽少痰、口渴舌红等燥热症状。（4）夹食：多见于饱食过度，身热、脘胀纳呆、恶心腹泻、苔腻等食滞症状。4.辨顺势与逆势感冒病情较轻，多以卫表及鼻咽症状为主，表现为鼻塞流涕、咽痛、恶风或恶寒，或有发热等不适，经治疗后症状缓解快而明显，病势为顺，一般预后良好，病程较短且易痊愈。但若因感冒诱发其他宿疾或因治疗不当导致病情恶化，尤其是老年、婴幼儿及体弱者，出现表邪入里化热，变生他病，病势急骤，表现为寒战发热，或高热不退，咳嗽胸痛，甚则喘促、神志改变，此为逆象，预后相对较差。（二）治法方药：1.治疗总则：解表达邪。2.风寒者辛温解表，风热者辛凉解表，时行感冒，多属风热重证，除辛凉解表外，清热解毒至为重要。3.注意：解表，不可表散太过，以免伤正。补虚，不可补益过甚，恐其留邪。兼夹证，夹湿、夹暑者应兼化湿和胃清暑，以免湿邪中阻。临证要点1.诊断之要需鉴别普通感冒与时行感冒。普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。四时气候变化时发病率可升高，但无明显流行性特点。若感冒1周以上不愈，发热不退，或反见加重，应考虑继发他病，传变入里。而时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，具有广泛的传染性、流行性，可以发生传变，化热入里，继发或合并他病。2.临证之要，应辨清病邪之性质。治疗感冒宜先分清寒热二证，风寒者辛温解表，风热者辛凉解表，若风寒外感，表尚未解，内郁化热，或肺有蕴热，复感风寒之证，可取温清并施，辛温与辛凉合用之法，以解表清里，表里双解。注意根据寒热的主次及其演变，适当配伍，如麻杏石甘汤、大青龙汤，即属此类方剂。病邪辨别不清，容易误治而延误病情。如风寒之证误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。3.谨守病机，须灵活辨证而不拘泥于教材。如《临证指南医案·凡例》所言：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”故临证时在参考教材之余，须勿忘谨守病机，灵活辨证。外感六淫和正气不足是引起感冒的重要因素。秋季燥邪肆虐，故风燥感冒亦不少见，多表现为恶风，或并发热，口唇鼻干燥，咽干甚则咽痛，干咳，舌尖红，苔薄而干，此为风燥伤表，卫表不和，肺失清肃所致，治宜辛凉解表，润燥生津，可选用桑杏汤加减治疗。4.选方用药，当遵循“治上焦如羽，非轻不举”。选用气薄味辛质轻之品以达轻清宣透之效；用药量轻以取升浮之义；煎药时间宜短。故治疗感冒用药宜以轻清、宣散为贵，过寒过热过润过燥之剂皆所不宜。如感冒初起，表现为恶风、微热、头胀、鼻塞者，可予辛平轻剂以疏风解表，药用桑叶、薄荷、防风、荆芥穗等微辛轻清透邪之品。咽痒咳嗽者，酌加前胡、牛蒡子、橘红、桔梗等清宣肺气。转归预后（一）感冒属轻浅之证，用药恰当即可全愈。（二）风寒感冒，若治疗不当，可化热入里，出现里热证。（三）反复感冒，正气亏损，可由实转虚。（四）素体亏虚，复感外邪，致正气愈亏，而成本虚标实之证。（五）感冒失治、误治，邪气入里，累及脏腑，可诱发痹证、水肿、心悸、胸痹心痛。预防调摄

（一）生活起居方面，注意休息，保持足够睡眠；避免风寒暑湿六淫之邪；保持室内通风，空气新鲜，温度适宜。（二）饮食方面，宜清淡，多饮水，常食用葱、蒜、姜。（三）平素应注意锻炼身体，增强体质。（四）重症感冒，有恶寒发热，应卧床休息。时行感冒者，应隔离。小结

（一）定义（二）感冒的主要病因（三）病机特点（四）感冒的途径是邪从口鼻而入或从皮毛而入。（五）治疗总则（六）各型临床特点、治则、代表方。

病案1

患者男，18岁，2016年8月25日求诊，发热2日，最高至38.3°，伴鼻塞，头昏胀痛，咽干微痛，口中黏腻，偶有咳嗽，少量黄痰，纳差，食后胃脘胀满，小便黄，大便不成形，质粘，日一行。舌尖红，苔薄黄腻，脉濡。请分析诊断、辨证、治则及代表方。病案诊断：感冒辨证：暑湿证治则：清暑解表，清热化湿和中处方:藿香12青蒿24白蔻9（后下）

桔梗12厚朴15薏米30陈皮12炒苍白术24连翘15焦三仙15甘草63剂，水煎服，分早晚两次温服。8月28日复诊：体温正常，偶有鼻塞、头痛，仍觉咽痛，偶咳嗽，纳转佳，胃脘胀满减轻，大便欠成形，舌淡红，苔薄稍腻（较前好转），脉滑。