医疗保险管理制度

医疗保险管理制度养老保险制度作为20世纪最伟大的成就之一，一直起着推动社会进步，维护社会稳定的积极作用。具体表现为：一方面，它可以有效地降低老年贫困率，解决社会风险造成的一部分劳动者退休后无法享受基本生活水平的问题；另一方面，也可以有效地促进社会平等和安全，从根本上为解决社会不平等与构建和谐社会提供制度上的保障。然而，随着中国社会经济中养老金差距过大、老年贫困人口增加、“退保”事件迭起等现象的日渐显现，如何进行中国养老保险制度改革成为了社会舆论话题。在了相关文献的基础上，我了解到进行基本养老保险制度改革的目的在于为老年人提供可靠的养老金替代率，避免陷入老年贫困，使其通过累积制的个人账户获得超过总额工资增长率的投资收益。然而现实操作中，中国对个人账户仅采取参照一年期银行存款利息计息，这与制度设计之初关于收益率可与工资增长率相当的假设相去甚远。因此，进行何种改革让大众受益最多更广，真正体现公平合理，成为了讨论的焦点话题。下面，我将从中国基本养老保险制度的发展历程、存在的缺陷以及相应的改进措施等几个方面来论述我对基本养老保险制度进行公平化改革的一些认识。具体内容如下：（一）中国基本养老保险制度的发展历程：20世纪90年代以前，中国实行的是“先收现付”的养老保险制度，即职工参加养老保险计划期间的缴费并非直接用于自己，而是用于已退休职工的养老支出，因而没有养老金的积累。但随着社会主义市场经济体制的建立，旧有的制度安排已不能适应新形式的发展，因此必须进行改革。1997年《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》,正式将基本养老保险制度统一为社会统筹与个人账户相结合的“部分积累制”。当前，中国养老保险制度主要由三部分构成：城镇企业的职工的养老保险制度、机关事业单位的离退休养老制度和农村社会养老保险制度。其中，城镇企业职工的养老保险制度又分为基本养老保险、企业年金和个人储蓄性养老保险三个层次。通常意义上的养老保险主要是指城镇企业职工的基本养老保险。这是中国当前养老保障体系的核心部分。虽然改革使养老保险制度逐步完善起来，但是个人账户空帐、保障水平不同等问题仍没有得到根本解决。（二）中国基本养老保险制度存在的主要缺陷：1、制度中保障主体城乡发展不统一，形成“二元格局”。养老保险的对象应该是全体社会成员，然而受生产力水平和国家财力的制约，传统体制下仅为城市居民提供了较全面的保障，农村居民基本无保障，虽然养老保险体制的覆盖范围随着改革的推进逐步扩大着，但是城乡居民之间保障权利的严重不平衡却成为了现实。2、制度中对政府职能的规定不清晰。由于缺乏科学理论的指导，全国统一的养老保险制度尚未建立，政府政策带有随意性、临时性和非连续性，养老发展各地区存在差距。此外，未正确区分出和规定出中央政府和地方政府的不同角色定位，形成“人人靠社保，社保靠财政，财政靠中央”的局面，责任难以落实，不能及时保障大众的权益。3、养老保险制度中的监督和问责机制不完善。现行的养老保险制度存在立法不健全、立法层次低、缺乏法律责任制度等问题，因而必然带来了一系列的问题，如缺乏对欠缴保费的行为的法律制裁措施、非法挪用社保基金的行为得不到有效解决。因此，必须完善养老保险制度的监督和问责机制，合理使用社保基金，保障大众权益。（三）实现基本养老保险制度公平的政策建议：1、尽快完善、统一基本养老保险制度设计。即要通过适当的调查，研究制定出恰当的养老保险范围、项目、费率、水平等具体的养老保险方法，从制度层面上解决体制问题，改善城乡发展不平衡、保障对象待遇不统一等现象。制度完善才是促进养老保险事业顺利发展的前提和基础。2、严格规范养老保险金领取和使用条件。首先，要严格控制提前退休的条件，真正做到只有到法定退休年龄的老人才能领取养老保险基本；其次，对仍在就业的退休人员，若其收入高于最低生活保障线，应及时停发养老金并继续上缴养老保险费；最后，严格审核养老保险基金的发放情况，建立基金支付的制约机制，做到透明化操作。3、将“隐形养老金债务”显化，建设可持续的养老金体系。这一措施，有利于社会公平，也将提升养老保险体系的透明性和共性度，从而提升投保率。显化养老金债务，能让民众清晰地了解到养老基金的现状，有利于吸纳资金。因而，要通过显化方式来促进养老保险事业的良性发展。当然改革措施还有很多，但我认为这三点便是目前最需要进行改革的，也是能促使基本养老保险制度公平合理化发展的关键环节。美国的医疗保险制度是一种政府保险计划、私营保险计划和管理型医疗保险(ｍａｎａｇｅｄｃａｒｅ)的结合体。政府负责的主要医疗保险项目医疗照顾计划该计划是为６５岁以上的老人和６５岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为ｂ部分)，受ａ部分保障者自动地受到ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加ｂ部分的被保险人每年须交纳５００—６００美元的保险费。其中，ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充(ｍｅｄｉｇａｐ)保险。目前，美国保险监督官协会(ｎａｉｃ)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。私人医疗保险组织商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。非盈利性健康保险机构———蓝十字(ｂｌｕｅｃｒｏｓｓ)和蓝盾(ｂｌｕｅｓｈｉｅｌｄ)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低，主要原因在于，一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。管理型医疗保险管理型医疗保险出现于２０世纪６０年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。２０世纪７０年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保险这种模式受到愈来愈多的重视。采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现，健康维护组织(ｈｍｏ)、重点服务计划(ｐｏｓ)、优先医疗服务提供者组织(ｐｐｏ)、专项服务提供者组织(ｅｐｏ)等，甚至部分政府提供的老人医疗照顾计划和穷人医疗资助计划也采用了管理型医疗保健模式。到目前为止，加入管理型医疗保健各种机构和计划的投保人已接近全国人口的一半。而且管理型医疗保险所覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务，扩展到了理疗、精神治疗、眼科、牙科、推拿等专科治疗，在管理制度和方法上也日臻成熟。1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2014年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则

建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：

为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；

国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；

职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；

有利于减轻企事业单位的社会负担；

建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；

逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；

实行政事分开，保证资金的合理使用；

职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；

实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2014年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。医疗保险