复合应用高渗氯化溶液和琥珀酰明胶对犬失血性休克的影响

复合应用高渗氯化溶液和琥珀酰明胶对犬失血性休克的影响

采用高渗氯化钠溶液（hct）治疗失血性休克，并进行了临床研究。但因其维持血流动力稳定的时间较短暂,加入胶体液(通常为右旋糖酐)后,不但作用时间延长,治疗效果亦增强。由于右旋糖酐有很多不容忽视的副作用,如干扰血型鉴定,凝血障碍,抑制网状内皮系统和过敏反应等,临床应用受到一定限制。本文研究复合应用小剂量·-1和琥珀酰明胶注射液(Gelofusine,商品名佳乐施)治疗失血性休克犬时,对血流动力学和氧转运的影响。1动脉及混合静脉血样的检测实验动物:健康成年杂种犬18只(性别不限),体重(15.9±3.0)kg,由北京医科大学第一医院动物室提供。实验药品:琥珀酰明胶注射液(瑞士贝朗医药有限公司),75g·L-1NaCl(自配),75g·L-1NaCl/琥珀酰明胶(自配,以琥珀酰明胶注射液为溶剂),乳酸钠林格注射液(中国大冢制药有限公司)。实验仪器:血气分析仪(ABL3,Denmark),胶体渗透压仪(Germany),全自动乳酸分析仪(American),多功能生理监护仪(Spacelabs,American)。实验方法:动物以戊巴比妥钠25mg·kg-1静脉麻醉后气管内插管,自主呼吸室内空气。经左股动脉置管用于测定直接动脉压,右股动脉置管用于取血样和放血,右股静脉置管用于输液。经右颈外静脉置入Swan-Ganz导管用于监测PCWP、CO和取混合静脉血样,以计算血流动力学参数及氧供和氧耗量。留置尿管以测定尿量。操作完毕后稳定30min,以3～4ml·kg-1·min-1的速度经右股动脉放血,在15min内使平均动脉压降至6.7kPa,并维持2h,即失血性休克模型制备完毕。根据治疗方法的不同,将休克犬分为3组:HSC组(n=6),5min内输入失血量10%的75g·L-1NaCl溶液;HSCG组(n=6),5min内输入失血量10%的75g·L-1NaCl/琥珀酰明胶;LR组(n=6),20min内输入2.5倍失血量的乳酸林格氏液。各组所取血样的量均计入失血量,从输液开始观察2h。测定指标:平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)、肺动脉压(pulmonaryarterialpressure,PAP)、心输出量(cardiacoutput,CO,热稀释法)、心率(heartrate,HR)、肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP),动脉及混合静脉血气分析,血乳酸(lacticacid,LAC)、K+、Na+、Cl-浓度,红细胞压积(hematocrit,Hct)、胶体渗透压(colloidosmoticpressure,COP)及尿量。测定时间:稳定30min后(对照值),休克即刻,休克120min(休克期),输液后5、10、15、30、60、120min。统计方法:结果以x±s表示,组间差异用单因素方差分析,组内差异用双因素方差分析。<0.05表明差异有统计学意义。2结果2.1血流动力学3组犬的血流动力学参数在治疗后都有改善(P<0.01,表1),但随着时间的延长又逐渐接近或达到休克期水平。HSCG组与HSC组相比,HSCG对血流动力学的作用时间较HSC组持久。表现为输液后120min时,HSC组的MAP和心指数(cardiacindex,CI)已降低到休克期水平,而HSCG组仍然高于休克期(P<0.05);外周血管阻力指数(systemicrascularresistanceindex,SVRI)在输液后5min时都有显著降低,随后逐渐回升,但HSCG组于输液后120min时恢复到休克期水平,而HSC组在60min时即达休克期水平。2.2复苏后vo休克期DO2、VO2下降,氧摄取率(oxygenextractrate,O2ER)上升。复苏后5min时各组DO2较休克期均升高(P<0.05),LR组在复苏15min时即达对照值,而HSCG、HSC组仍低于对照值(P<0.05)。但与HSC相比,HSCG的作用时间较长,于120min时HSCG组的DO2降至休克水平,而HSC组的DO2于60min时即降至休克期水平。LR组的VO2复苏后逐渐上升,在15、30min时高于对照值(P<0.05)。HSCG和HSC组复苏后VO2上升,HSCG达到对照值,而HSC组于120min时仍低于对照值(P<0.05)。3组O2ER在复苏5min后下降,然后逐渐上升,组间无差异(P>0.05)。2.3cop表2复苏后各组COP都降低,低于对照值(P<0.05)。但与HSC组及LR组同期相比,HSCG组的COP高于其它两组(P<0.05)。2.4降清各整株的2.2复苏后5min,HSC、HSCG组的[Na+]和[Cl-]高于对照值(P<0.05),[Na+]在10min时即降至160mmol·L-1以下,复苏后120min已降至150mmol·L-1。复苏后HSC、HSCG组的[K+]降低,但与对照值相比差异无显著性。2.5复苏后显著增多休克期3组动物尿量极少(<5ml/h),复苏后显著增多。休克期3组的LAC显著上升,复苏后早期仍进一步上升,而后逐渐下降,但3组间差异无显著性(>.)。3hscg和hscg对心肌功能的影响高渗氯化钠溶液/胶体液对血流动力学的作用是多方面的。(1)内源性体液重新分布,有利于有效循环血容量的增加。输入高渗氯化钠溶液后,因血管内外钠离子浓度不同而形成一渗透梯度,驱使血管内皮细胞、红细胞和组织间隙内的液体进入血管内。复苏后Hct降低、左右心室前负荷(PCWP、CVP)上升可说明这一点。Velasco等发现,输入·-1可增加输入容量.倍的血容量。HSCG组因加入胶体,扩张血容量的作用更为持久。(2)增加心肌收缩性。钠离子在维护心血管功能、肌肉运动和能量代谢等方面发挥重要作用,并具有直接兴奋心肌的作用。本实验在输入HSC和HSCG后左、右心室搏出功立即增加。(3)高渗氯化钠溶液具有直接松弛血管平滑肌、减少微血管阻力的作用。因休克而增加的全身和肺血管阻力可因HSC的直接血管扩张作用而显著下降,从而降低心脏后负荷。血管扩张还对器官灌注的恢复和心输出量的重新分布有益。HSC通过扩张冠状动脉增加心肌灌注,同时使心肌内的血流分布倾向于心内膜层,缺血的心内膜下层因此而得到改善。本实验中,输注HSC和HSCG后产生的即刻效应是血压在2min时降至最低点(平均4kPa)然后回升,这种现象可能与高渗氯化钠溶液直接松弛血管平滑肌的作用相关。(4)血液稀释可减少血液粘滞性而降低血液循环阻力和改善微循环,有利于疏通因休克而处于低流量和瘀滞的毛细血管的灌流。长时间缺血后,许多器官都存在再灌流时微循环血流受损的现象,称为“无再灌流”(no-reflow)或“慢再灌流”(slow-reflow)。其原因推测为红细胞聚集、白细胞阻塞和组织毛细血管内皮肿胀。HSC以其高渗透性使内皮细胞脱水而皱缩;低分子量的胶体琥珀酰明胶可解除红细胞聚集而减少灌注阻力,从而改善组织灌注。休克的主要问题是机体氧供显著减少,原因是大量失血导致心输出量降低和可携氧的血红蛋白浓度下降。而代偿性过度通气和交感活性增加又使代谢率上升,对氧的需求量明显提高。当氧供已不能满足代谢所需,部分组织就只能依靠无氧代谢存活,表现为乳酸产生增多。此时机体的氧耗处于氧供依赖性(supply-dependent)阶段,随氧供的变化而变化。本实验中,输入HSCG后氧供明显增加,上升幅度也高于HSC组(52%比38%),维持时间也长,表明HSCG在增加氧供方面优于HSC。输注HSCG使氧耗持续上升,在15min达峰值,表明休克期积累的氧债得到补偿,组织需氧量的升高得到满足,氧供与氧需达到平衡。这与HSCG改善微循环、恢复组织灌注和细胞功能的结果相符。LR组因血液稀释程度超过其它两组,CI上升的幅度大,外周血管阻力也显著降低,因此氧供显著增加。照此LR组在改善微循环、代偿休克期氧债的功能应该强于组,血浆水平也应下降。但本实验结果并非如此,除复苏后2h外,各时间点两组的血浆LAC浓度,氧摄取率和混和静脉氧分压均无显著差异。表明LR组的氧供虽然优于HSCG组,但组织对氧的利用与HSCG相比并无明显优越之处。在决定血管外肺水的Starling公式的各项参数中,能准确测定的只有COP,在其他参数无变化时,COP或COP-PCWP能准确反映液体向肺间质的流动。本实验中,HSCG含有一定量的胶体,血浆COP高于HSC组和LR组。通过COP的变化可以推测:在减少组织水肿的危险性方面,HSCG的效果优于H