大量输血与创伤复苏

大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科崔朝勃

输血警语输血可以挽救生命，但如果没有平安、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。LOGO

病例一男性12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小时于2021-07-04，16:40入院。入院查体：T37.0℃P153次/分R20次/分BP140/60mmHg神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛及肌紧张。右大腿肿胀明显畸形，胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外露。左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。LOGO双下肢X线片示：右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折腹部CT示：肝挫裂伤。LOGO入院诊断：闭合性腹外伤肝破裂右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折左小腿开放损伤LOGO入院术中治疗：1.给予输血补液吸氧等支持治疗2.给予剖腹探查后行肝破裂修补纱布填塞止血术3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术后，左小腿开放损伤清创缝合术4.术中输浓缩红细胞20单位，血浆1670ml，冷沉淀6单位，血小板1人份LOGO肝功能：谷丙转氨酶2177U/L谷草转氨酶2235U/L总蛋白35.4g/L白蛋白21.8g/l，谷氨酸脱氢酶59U/L总胆汁酸67.49μmol/L。肾功能示：尿素5.06mmol/L,血肌酐111.0μmol/L，乳酸15.09mmol/L。LOGO心肌酶示：肌酸激酶1359U/L肌酸激酶同工酶168U/L乳酸脱氢酶4476U/L。血钾2.86mmol/L血钠156.4mmol/LLOGO转入重症医学科后继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板1人份。患者2021-07-04，16:40入院，2021-07-06，07:58患者死亡，共住院39个小时。LOGO病例二患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于2021-08-13，21:50急诊入院。入院情况：T36.8℃P76次／分R22次／分BP77／42mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低，心率76次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。LOGOLOGO入院出凝血时间示：

PT15秒PA46.03%INR1.36APTT32.8秒FIB0.8g/LTT26.60秒。急查血常规示：白细胞21.46×109/L，中性粒细胞百分比92.34%，血红蛋白82g/L，红细胞压积23.8%，血小板170×109/L。LOGO入院诊断：闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎闭合性胸外伤血气胸肋骨骨折皮下血肿失血性休克LOGO术中诊断：闭合性腹外伤脾破裂肝破裂腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎失血性休克

行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。LOGO复查血气分析及电解质示：PH7.16PCO2

44mmHgPO290mmHgBE-12.0mmol/L血钠146mmol/L，血钾5.7mmol/l，血钙0.99mmol/l。肝功能：谷丙转氨酶443U/L谷草转氨酶2040U/L总蛋白43.7g/L白蛋白29.7g/l，肾功能示：尿素6.16mmol/L,血肌酐77.8μmol/L，

LOGO术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml，术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62×109/L，转入重症医学科后给予血小板2人份，红细胞8单位，冷沉淀20单位，血浆1000ml。复查血常规〔2021-08-17〕：白细胞14.22×109/L，中性粒细胞百分比86.54%，血红蛋白99g/L，红细胞压积29.5%，血小板200×109/L。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。LOGOLOGO死亡原因？LOGO思考？PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒血小板53×109/L共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板2人份LOGO创伤性凝血病〔CoagulopathyofTrauma〕是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反响〔SIRS〕诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丧失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。LOGO急性创伤性凝血病启动因素低组织灌注引发蛋白C-凝血酶〔PC-TM)系统过度活化不是凝血因子的消耗。tPA增加，PAI-I减少〔纤溶酶原激活剂抑制物〕，产生原发性纤溶亢进。LOGO

致死性三联征大失血和凝血病低体温酸中毒EICBT(educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma)-针对创伤大出血的教学努力---2006

目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平

LOGO急性创伤性凝血病研究说明1/4～1/3的患者在入院时存在急性创伤性凝血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高4～6倍。——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutecoagulopathyoftrau2ma:hypoperfusioninducessystemicanticoagulationandhyperfi2brinolysis[J].JTrauma,2021,645:121121217.LOGO大量输血与出血性休克休克低组织灌注出血性休克出血源加低组织灌注选择性手术伴大量失血如能维持组织灌注可不发生休克严重创伤伴大量失血在接受正规治疗前已呈低灌注状态。LOGO严重创伤与出血性休克急性创伤性凝血病微血管出血〔oozing〕由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注急性创伤性凝血病只发生在休克患者致死性三联征：低体温酸中毒血液稀释LOGOVascularinjuryExposureofcollagenandtissuefactorThrombinformationPlateletadhesionActivationofclottingfactorsPlateletplugformationPlateletactivationClotlysisFibrinclotformationFibrinolysisactivationLOGOSpahnandRossaintLOGOCoagulopathyandbloodcomponenttransfusionintraumaLOGOCrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBloodvolumereplacementLOGO上图备注：

Fluidandbloodcomponenttreatmentinmajorbleeding(modifiedfromreference25,withpermissionfromEuropeanSocietyofHaemapheresis).Valuesofvariousparametersrepresenttriggerpointsatwhichrelevantbloodcomponentsshouldbetransfused.RBC,redbloodcells;FFP,freshfrozenplasma;PCC,prothrombincomplexconcentrate;Fg,fibrinogen;Plt,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombintime;aPTT,activatedpartialthromboplastintime.LOGO急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysisDilution

hypothermiaacidosisLossCoagulopathy

LOGO急性创伤性凝血病治疗纠正低灌注缩短休克期cryopFFP浓缩PITLOGO稀释性凝血病〔dilutionalcoagulopathy〕定义：大量出血、输入液体，根本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。“血液稀释〞不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释LOGO血小板快速耗损健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。缺乏以覆盖全身的毛细血管网〔面积达82平方英尺〕。广泛的组织损伤产生数以百万计的微小撕裂胶原蛋白和组织因子暴露5%严重创伤患者plts计数小于100，0002%严重创伤患者plts计数小于50，000LOGO创伤性凝血病与病死率LOGO大量输血创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施——〔美国外科医师学会1997年创伤生命支持指南〕大量输血：＞10U全血/24h〔1U=400ml〕=1血容量/70kg或50%血容量/3h.或4upRBC/4h大量失血〔危及生命〕大于150ml/min.LOGO创伤性复苏治疗复苏治疗已经发生休克重建正常生理学分两期：1、早期复苏2、后期复苏LOGO早期创伤复苏伤员正在出血：优先治疗明确出血部位，控制出血出血部位明显，但难以控制〔急诊肝切除〕隐性出血〔严重骨盆创伤〕弥漫出血〔凝血病引起微小血管出血〕较大血管出血外科方法止血微血管出血〔oozing〕外科手术不能止血LOGO早期创伤复苏〔1975-2000〕后期手术后并发症死亡率下降。早期复苏阶段创伤患者到达医院最初12h内死于出血者病死率明显增加

trunlcoyDD.SauiaHLOGO早期创伤复苏复苏成功的关键首先控制出血源纠正低灌注输注新鲜全血、FFP、浓缩PLTs、冷沉淀--<1980s库存血血小板减少-->1980sPRBCs〔？〕认为后期复苏才需要FFP〔？〕LOGO后期创伤复苏治疗大血管出血已经控制外科手术，栓塞术，凝血功能良好。目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反响。早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制LOGO大量输库存血-独立危险因素降低T细胞介导的细胞免疫远期风险。后期急性炎症反响库存血大于14天，尤为显著，严重创伤—病死率—围手术期感染；—创伤后MOF，--ICU住院时间均增加。最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。LOGO图片LOGO库存血HigherHblevelmaybemoredesirableintheacutetraumascenarioforthetreatmentofhemorrhagicshockButtransfusionofstoredbloodmaynotbethebestresuscitativefluidforactievingthatgoal.LOGO大量输库存血----独立危险因素急性创伤性凝血病低温血液稀释凝血因子消耗/活性丧失血小板减少LOGOPRBS与早期复苏伊拉克战争美国战地外科小组背包配备ICUPRBCSPRBCS不含血小板，不含凝血因子LOGO早期复苏输PRBCS早期复苏，输RBC理由〔正方意见〕：改善缺血组织的氧输送。增加CO，提高携氧能力，纠正酸中毒RBC释放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增加。RBC向血管中心集中，血小板与凝血因子被边缘化。LOGO早期复苏治疗输PRBCS的局限性PRBCS早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、库存、运输仍不完善。O型RBC不经交叉被认为平安有效，部队和民间创伤中心应用广泛。缺点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风险，尚无临床试验验证。LOGO早期复苏治疗策略稳定PH＞7.10～7.35。主要依靠补充血管内容量，血管收缩逐步转向血管舒张。出血得到控制，要求PH=7.40，PH稳定，并维持Hb≥7-8g/dl。注意临床病症〔心肌缺血、少尿〕保持正常体温，机械通气支持。LOGO注意临床病症〔心肌缺血、少尿〕保持正常〔中心〕体温，机械通气支持。LOGO早期复苏晶体液AdvancedTraumalifesupportprogram1977主张输等渗晶体液暂时扩充血管内容量，提升CO。产生稀释效应，不含凝血因子和血小板。

因此急性创伤性凝血病限制输入量。LOGO恶性循环严重创伤大量失血失血增加大量晶体液复苏血液稀释加重凝血病LOGO稀释性凝血病事故现场严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。到达医院33%-55%严重创伤APTT≥55S，PT≥18S(Fainger1933).正在出血者，即需FFP，或等待二次实验室结果。LOGO即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重复，产生同样后果，稀释性凝血病治疗需要FFP、Cryop和浓缩PLT。LOGO创伤伴有出血性休克早期复苏策略Theconceptof“deliberatehypotension〞在外科尚未控制出血之前，可以减少失血维持略低于正常水平的血压复苏同样有效〔Bickel1994;Dutton2002〕严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略纠正低灌注，缩短休克期，防止PC-TM系统过度激活，FFP、浓缩PLT等替代，防止急性创伤性凝血病。LOGO

输新鲜全血和成份输血第二次世界大战，1945年3月，欧洲战场和太平洋战场共消耗62000U全血，创2000U/全血/天美国最高记录。二次大战后，开展成分输血全血消耗量大幅度减少。阿-伊战争，火箭袭击，路边地雷，高强度爆炸，提出以新鲜全血为根底的大量输血方案。(Whole-blood-basedmassivetransfusionProtocol)LOGOWholebloodbasedmassivetransfusionprotocal——1uPBC(335ml)Ht55%——1uplateletsConcentrate〔50ml〕platelets5.5×10101uFFP(275ml)coagulationfactoractivity80%660ml，Ht29%Platelets88000/microliterloagulationfactoractivity65%LOGOWholebloodbasedmassivetransfusionprotocal500mlunitoffreshwholebloodintoneofcpdanticoagulanesolutionHt33-43%plt130,000-350,000/microlitercoagulationfactoractivity86%LOGOWhole-blood-basedmassivetransfusionprotocal需要有效的后勤保障体系。献血者包括能走动的伤员“walkingwounded〞组成流动性大，人数众多的献血群体。“Walkingbloodbank〞前方医院伤员分批涌入，病情变化快，实验室结果20-30min的延迟。输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果LOGO急性创伤性凝血病〔coagulopathyoftrauma)病理生理急性创伤性凝血病是多因素共同作用的结果其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反响是创伤性凝血病的6个关键启动因素。LOGO组织损伤血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白Ⅲ和组织因子,通过与vonWillebrand因子、血小板以及活化的FⅦⅦ因子结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制,从而促进了纤溶亢进。HrafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85〔1〕:875-881LOGO休克组织灌注缺乏的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。——HrafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85〔1〕:875-881——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutetraumaticcoagulopathy.initiatedbyhypoperfusionmodulatedthroughtheproteinCpathway?[J].AnnSurg,2007,2455:812-818LOGO血液稀释当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能——CoatsTJ,BrazilE,HeronM,etal.Impairmentofcoagulationbycommonlyusedresuscitationfluidsinhumanvolunteers[J].EmergMedJ,2006,2311:846-849LOGO低体温低体温是指体表温度<35℃，在创伤时很多原因可以导致低体温发生Johnston等发现在没有稀释的情况下，体温在35℃时所有凝血因子均降低,在此温度时FⅪ和FⅫ只有65%的功能，在32℃时它们的活性分别降低到17%和32%——JohnstonTD,ChenY,ReedRL.Functionalequivalenceofhypothermiatospecificclottingfactordeficiencies[J].JTrauma,1994,373:413LOGO酸中毒Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体温时这种作用明显增强Meng等发现pH从7.4降到7.0时，FⅦa的活性水平降低90%，Ⅶa/TF复合体活性降低55%，FⅩa/FⅤa复合物触发的凝血酶原激活率降低70%——MengZH,WolbergAS,MonroeDM3rd,etal.Theeffectoftempeature