装有永久起搏器病人心脏手术的麻醉处理

带永久起搏器病人手术的麻醉处理起搏器可受到外界的干扰和影响，其中有非电源及电源因素。非电源因素如血液酸碱度、血内氧分压及电解质变化等导致起搏阈值改变。电源因素有间接因素如雷达、遥测装置、高频装置等电磁波干扰。电凝器可方面干扰起搏器的正常工作：1）如电凝的部位接近起搏器，后者的内部线路可能被破坏。2）当电凝电流沿着心脏起搏电极传入时可诱发室颤。3）接触起搏电极前端的心肌可被灼伤，继而可致起搏无效，4）电凝引起骨骼肌收缩所产生的肌电活动可抑制起搏器起搏，出现心脏停搏。5）电凝的脉冲辐射频率可改变起搏器的功能。对带有永久起搏器的病人术中应注意避免高频电刀的电磁波干扰。虽然大多数起搏器在持续电磁干扰时能自动转换成固定起搏频率起搏，但间断或变化的电磁干扰仍可暂时抑制起搏器功能，导致心动过缓或心博停止。心脏和胸腔手术使用电刀危险较大，而远离心脏部位使用电刀的危险相对较小。以下措施有助于减少电磁干扰对起搏器的影响1）手术全程严密监测心电图，尤其在用电烙时更应提高警惕，及时发现起搏器功能异常。2）开胸过程或开起搏器前仔细充分止血，减少以后用电烙机会。3）用电烙时关闭或移开起搏器，尽量缩短电烙时间。4）双极电凝的电流供于双极之间，应尽量选用，单功率较低，仅适用于小出血点电凝。5）若单极电凝必须使用，接地线应远离起搏器（大于16厘米）使电流影响减到最小。6）起搏器不能连在电烙顶端与接地线之间。7）若起搏器发生明显异常时，应尽量缩短电凝使用时间或干脆不用。如不能做到则可考虑改用非同步起搏模式（如VOO或VVI），也可置一块磁铁于起搏器上使其失去感知功能，按固定频率起搏。8）屏蔽起搏发生器，避免直接离子束辐射。9）心脏复律除颤时把电极板直接放在起搏器上并尽量使用最低输出功率，或电极板必须距脉冲发生器5英寸，以防起搏器功能紊乱和跨胸阻抗增加。10）万一发生室颤，首先停用电烙，按摩心脏，如不能恢复，电击除颤。在行深静脉穿刺置管时应尽量避开右侧深静脉穿刺置管。埋藏式起搏器程控：起搏器内具有微处理器，可接受体外的程控器发射的磁脉冲或射频信号，改变起搏器工作参数（起搏频率、脉冲宽度、感知灵敏度等），起搏器频率程控后应通过观察SPO2、BP、ECG来判断所调控的频率能否满足病人的需要。术后应注意：连续ECG监测，观察起搏与感知功能是否正常，如果病人自身频率超过起搏频率则需增加起搏频率（通常大于自身频率10次以上），以此判断起搏功能情况。起搏阈值增高常为导管移位的早期征兆，有怀疑时需拍胸片核实。麻醉用药对起搏器的影响：1）对于带有起搏器的患者，全麻中给予去极化肌松剂后发生自发性收缩，而起搏器可能会将这种收缩误认为患者自身心脏搏动。根据起搏器类型的不同，这种情况可能会导致起搏心率下降，心输出量下降，甚至心跳停止。在给予琥珀胆碱5-10mg前，给予少量非去极化肌松剂能使这一反应消失。此外，也可以将起搏器调为非同步模式，无论自身心脏活动如何，均以一定频率起搏心室。2）应用诱导剂量的依托咪酯后出现非典型的肌阵挛。甲乙炔巴比妥钠和硫苯妥钠也会导致轻微的肌阵挛。这样会使起搏器感知发生错误，导致心博停止。但这种情况的发生率较低。病人细胞外液钾浓度急剧变化对起搏器的影响：正常的细胞内同细胞外钾浓度比为30/1，此时静息膜电位（RMP）为一90mV。细胞外液钾浓度快速升高时，如静脉输钾或酸中毒，会使RMP负值减小，动作电位域值下降，心肌对去极化更敏感，发生室性心动过速或室颤的可能性增加。细胞外液钾浓度快速下降，如