社保案例分析

社保案例分析案例一：高薪可否取代保险待遇案情：某一从事计算机软件开发的外商独资企业，高薪聘任了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，企业董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资企业，之因此工资定的这样高，是由于除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己处理，企业概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个企业给我的工资确实是够多的，可就是未来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，目前考虑还为时过早。到不如趁年轻多挣些钱，实惠。”工作后来，赵博士为理解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险企业投了一份养老保险。这样一来，他在这家企业工作，到也觉得很踏实了。几种月后，由于赵博士与董事长在企业的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。在劳动争议仲裁委员会，赵博士同步又提出了企业未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但企业董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不一样意，当时可以不干嘛。你既然干了，就阐明咱们的协议已经到达，你目前无权反悔。再说，你不是自己已经向保险企业投了养老保险了吗？”企业与否有权不为赵博士缴纳养老保险？分析：养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的一种社会保障制度，也是社会保险的一种。劳动法中规定：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设置社会保险基金，使劳动者在年老、……等状况下获得协助和赔偿。”劳动法规定的这种社会保险，不一样于保险企业的金融保险，重要区别在于，⑴前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享有的权利，但后者却不是；⑵前者是强制性的，即企业和劳动者必须依法参与，而后者是自愿性的，即与否参与，完全凭企业或劳动者自愿。因此，赵博士自己向保险企业投保的养老保险，不能替代社会保险中的养老保险。本案中，能否由于赵博士当时默许同意企业不参与养老保险，就可以免除企业的责任了呢？不能。由于劳动法第七十二条中规定：“用人单位和劳动者必须依法参与社会保险，缴纳社会保险费。”这阐明，参与社会保险，缴纳社会保险费不光是用人单位的义务，也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的共同义务。对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，不过对于义务，就必须履行，他无权放弃。因此，既使劳动者不想参与社会保险也是不行的。综上，可以看出，该外商企业以高薪来取代职工的养老保险，是违反法律规定的。它不光应当依法为职工缴纳养老保险，还应当同步缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只有这样，才能保障职工的合法权益，并免受违法带来的制裁。案例二：保费未缴够年限退休难享养老金案情：63岁的陈某已过退休年龄，目前却仍享有不了有关退休养老待遇。这重要是由于他从1988年3月起就开始服务的工厂仅为他购置了9月至11月这段时间的社会养老保险。陈某无奈之下将工厂告到龙岗法院，祈求判令工厂为自己办理退休手续，并按社保原则支付退休养老金。一审法院判决驳回其所有诉讼祈求。陈某不服判决上诉到深圳市中院。近日，市中院经审理后作出终审判决，维持原判。退休无养老待遇，陈某不服仲裁起诉，一审落败被告龙岗区横岗甲厂是一家来料加工企业，陈某于1988年3月10日起受聘于该厂，从事园林绿化和清洁工作。双方签订了劳动协议，最终一份劳动协议的期限从3月1日起至12月31日止，协议约定陈某的月薪为1379元。9月，被告开始为陈某办理社会养老保险，现仍为陈某缴纳养老保险费用。陈某现已年满63周岁，原、被告双方现仍保持劳动关系。11月，陈某作为申诉人向深圳市龙岗区劳动争议仲裁委员会申诉，祈求裁决：1.被诉人（即横岗甲厂）为申诉人办理退休手续，使申诉人享有退休养老待遇；2.仲裁费由被诉人承担。仲裁委作出仲裁裁决：1.申诉人与被诉人横岗甲厂解除劳动协议，被诉人横岗甲厂协助申诉人到当地社会保险管理部门办理养老保险金领（转）手续，详细金额和处理措施由社会保险管理部门核定；2.仲裁处理费480元由被诉人承担。陈某不服上述裁决，遂诉于龙岗法院，祈求判令被告为陈某办理退休手续，并按社保原则支付给陈某退休养老金，由被告承担本案仲裁费500元及诉讼费。龙岗法院作出一审判决，认为陈某系被告横岗甲厂聘任的临时工，不符合法律法规规定的办理退休手续享有养老保险待遇的条件，且陈某规定被告支付退休养老保险金的祈求也没有法律根据，遂判决驳回陈某的所有诉讼祈求。法院终审判决维持原判，陈某不服该院判决，上诉于深圳市中级人民法院，祈求撤销一审判决，按一审诉讼祈求判决。深圳市中级人民法院经审理后作出终审判决维持原判。法院认为，因陈某系被告横岗甲厂聘任的临时工，不属于《国务院有关工人退休、退职的暂行措施》第一条规定“全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的工人”范围。法院还认为，陈某自9月起才开始办理社会养老保险，其社会养老保险缴费年限不满，陈某的状况也不属于《广东省社会养老保险条例》第十五条、《深圳经济特区企业员工社会养老保险条例》第二十三条规定情形，陈某不符合法律法规规定的办理退休手续享有养老保险待遇的条件，陈某规定被告为其办理退休手续没有法律根据，法院不予支持。庭审焦点：庭审的争议焦点是：用人单位没有依法为临时务工人员办理社会养老保险，劳动者能否祈求用人单位支付退休金？陈某认为，被告作为在中国境内的企业，应当遵守中国有关法律法规规定，从自己到该企业工作的1988年3月10日起，就应当为自己办理社会养老保险、缴纳社会养老保险费用。但被告在1988年3月至8月长达零5个月的时间，不履行法定义务，未为自己办理社会养老保险，仅仅为自己办理了9月至11月的社会养老保险，导致自己不能享有社保部门支付《广东省社会养老保险条例》及其实行细则规定的退休养老待遇，被告存在主观上的过错、节省了开支获取了非法利益，应当承担未履行法定义务而产生的法律责任，即由被告根据《国务院有关工人退休、退职暂行措施》第二条：工人退休后来，每月按下列原则发给退休费，直至去世为止：持续工龄满不满，按本人原则工资的70%发给，或视同缴费年限已满。法院认为，被告未按法律法规规定为陈某办理社会养老保险，陈某可依法向社会保险管理机构祈求处理；现行劳动法律法规规定有关用人单位不按规定缴纳养老保险费应承担法律责任的规定中，没有规定用人单位必须承担支付劳动者退休养老保险金的法律义务，陈某以被告未按规定为其办理社会养老保险致使其不能享有退休养老待遇的理由，规定被告按社保原则支付给陈某退休养老金的诉讼祈求没有法律根据，法院不予支持。法官建言：应当怎样健全社会养老保险体系，保护临时劳务工的合法权益，使之老有所养？龙岗法院该案主审法官认为应明确用人单位责任。法官认为，《劳动法》规定，劳动者可依法享有社会保险待遇。但实际上，劳动者的社会保险制度建立得较晚、有关法律法规很不完善。详细到养老保险方面，法律法规对不依法为劳动者办理养老保险的用人单位的法律究责的规定不够明确，对劳动者的保护力度局限性。养老保险法规很有必要参照工伤保险、失业保险等法规，明确规定用人单位不依法为劳动者办理社会养老保险，导致劳动者养老待遇损失所应承担的经济赔偿责任，且该经济赔偿金额不得低于劳动者依法可享有养老待遇。这样就能更好地打击此类严重侵犯劳动者合法权益的行为。案例三：试用期也应当签订劳动协议，办理社会保险案情：3月，张某被某广告企业录取，广告企业告知他于3月15日报到上班，同步告知试用期三个月，试用合格后签订劳动协议，办理社会保险。工作两个月时，张某发现单位同期录取的另十四名员工皆未签订劳动协议，办理社会保险，于是向劳动保障监察机构举报该单位违法行为。劳动保障监察机构受理该举报后，及时向该单位劳资负责人调查理解状况，调阅单位员工花名册、工资表、劳动协议和社会保险登记及缴纳材料，发现举报人反应状况属实。基于以上事实，劳动保障监察机构根据《江苏省劳动协议条例》第五十六条、《江苏省劳动力市场管理条例》第四十二条以及《江苏省社会保险费征缴条例》第二十八条规定，对该企业下达《劳动保障监察限期改正指令书》，责令广告企业在7天内与该十五名员工补签劳动协议，为他们补办社会保险，并对企业有关劳动协议试用期约定条款进行尤其政策指导。三天后该企业与十五名新员工签订了劳动协议，并为他们补办了两个月的社会保险。

案件评析：本案波及的焦点是用人单位在职工试用期内与否应当签订劳动协议，办理社会保险？

《中华人民共和国劳动法》第十条规定：“建立劳动关系应当签订劳动协议”，第十九条规定：“劳动协议当事人可以根据岗位技能的规定协商约定试用期。试用期的约定，合用下列规定：（一）劳动协议期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一种月；（二）劳动协议期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；（三）三年以上固定期限和无固定期限的劳动协议，试用期不得超过六个月。试用期自劳动协议实际履行之日起计算，包括在劳动协议期限之内。”因此企业于试用期结束后再签订劳动协议的做法违反了上述法律法规规定，并且在补签劳动协议步应当按照条例规定约定试用期。

《江苏省劳动力市场管理条例》第二十二条规定：“用人单位应当自录取人员之日起根据法律、法规和国家规定为被录取人员办理社会保险。”《江苏省社会保险费征缴条例》第十条规定：“缴费单位应当根据本单位职工工资总额、职工工资收入和费率按月向社会保险经办机构申报应当缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内按月缴纳社会保险费，并依法履行代扣代缴社会保险费的义务。”因此企业在试用期结束后办理社会保险的做法违反了上述法规规定。

试用期是劳动法赋予用人单位和劳动者双方互相理解和选择的考察期，可以约定，也可以不约定，一般对初次就业和再次就业的劳动者可以约定试用期。在实际操作中，不少用人单位打着“试用”的幌子，规避及时签订劳动协议，办理社会保险的责任。由于本次企业违法行为波及十五名员工，再加上劳动保障监察机构有为举报人保密的义务，企业无法得知举报人张某的状况，因此张某的举报既维护了自己的合法权益，又免除了被打击报复的后顾之忧，张某的做法可谓明智之举。案例四：缴纳社会保险应当以工资总额为缴费基数

案情：王某于8月被某企业录取，该企业对员工的工资分派实行构造工资形式，即将工资分解成基础工资、奖金、津贴、补助等几部分，根据详细考核计算每月工资。由于企业生产经营伴随市场状况不停调整变化，刘先生的每月工资收入变化也较大。为了确定社会保险费的缴费基数，企业与王某约定：以基础工资的原则作为缴纳社会保险费的基数。王某虽然对企业的说法有异议，但为了可以在企业长期工作下去，也就同意了企业的做法。于是，企业就按双方约定的数额为刘先生缴纳社会保险费。8月，企业在协议终止决定不再与王某续订劳动协议，王某对企业不再续用自己感到失望。在办理离职手续时，王某向企业提出了社会保险费缴费基数与自己工资收入不符的问题，但愿企业予以处理。企业表达双方对社会保险费缴费基数已经有约定，企业按约定为王某缴费不存在问题，拒绝了其规定，王某于是向劳动监察机构进行举报。劳动监察机构通过调取王某两年来的工资单和社会保险缴纳资料，确定王某举报内容属实，根据《江苏省社会保险费征缴条例》第二十八条，对该企业下达《劳动保障监察限期改正指令书》，责令企业为王某补缴未足额缴纳社会保险费的差额部分。

案例分析：

本案争执的焦点是缴纳社会保险费的基数怎样确定？《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参与社会保险，缴纳社会保险费”。根据该规定，劳动关系双方当事人必须参与社会保险，缴纳社会保险费，这是《劳动法》对劳动关系当事人确定的法定义务。《江苏省社会保险费征缴条例》第十条规定：“缴费单位应当根据本单位职工工资总额、职工工资收入和费率按月向社会保险经办机构申报应当缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内按月缴纳社会保险费，并依法履行代扣代缴社会保险费的义务。前款规定的职工工资总额是指缴费单位直接支付给本单位所有职工的劳动酬劳总额；职工工资收入是指缴费单位直接支付给职工本人的劳动酬劳（包括工资、奖金、津贴、补助和其他工资性收入等）。”国家记录局《有关工资总额构成的规定》对工资总额的规定是：“工资总额是指各单位在一定期期内直接支付给本单位所有职工的劳动酬劳总额。”“工资总额由下列六个部分构成：（一）计时工资；（二）计件工资；（三）奖金；（四）津贴和补助；（五）加班加点工资；（六）特殊状况下支付的工资”。第十一条规定可以不列入工资总额的范围是：“（一）根据国务院公布的有关规定颁发的发明发明奖、自然科学奖、科学技术进步奖和支付的合理化提议和技术改善奖以及支付给运动员、教练员的奖金；（二）有关劳动保险和职工福利方面的各项费用；（三）有关离休、退休、退职人员待遇的各项支出；（四）劳动保护的各项支出；（五）稿费、讲课费及其他专门工作酬劳；（六）出差伙食补助费、误餐补助、调动工作的旅费和安家费；（七）对自带工具、牲畜来企业工作职工所支付的工具、牲畜等的赔偿费用；（八）实行租赁经营单位的承租人的风险性赔偿收入；（九）对购置本企业股票和债券的职工所支付的股息（包括股金分红）和利息；（十）劳动协议制职工解除劳动协议步由企业支付的医疗补助费、生活补助费等；（十一）因录取临时工而在工资以外向提供劳动力单位支付的手续费或管理费；（十二）支付给家庭工人的加工费和按加工订货措施支付给承包单位的发包费用；（十三）支付给参与企业劳动的在校学生的补助；（十四）计划生育独生子女补助”。以上规定对有关工资总额的构成部分和不列入工资总额部分作了详细明确的规定，是详细计算工资总额的法定根据。本案中，企业与王某双方都依法负有按规定缴纳社会保险费的义务，当事人以约定缴费基数的方式缴纳社会保险费，违反了按工资总额核定缴费基数的规定，因此该约定因不符规定而无效；企业缴费基数记录中未列入奖金、津贴、补助等几部分劳动酬劳，而这几部分均属于应当列入工资总额记录的范围，由此产生的社会保险费少缴部分企业应当按规定补缴。案例五：职工辞职在外打工，一直未参与养老保险，未来能否办理退休、领取养老金手续？

市民赵先生原在本市某集体企业工作，现年58岁，1993年因企业效益不好，辞职在外打工，一直未参与养老保险。年老体弱的赵先生，正在为后来自己养老问题发愁。请问像赵先生这种状况目前还能参与养老保险吗？未来能否办理退休、领取养老金？

按照政府“民生工程”的规定，为处理更多百姓的“老有所养”问题，近期本市出台了《有关目前本市企业职工基本养老保险有关问题的处理意见》（芜劳社办函[]48号）。按照文献规定，对于赵先生这种状况，可从1996年1月起补缴养老保险统费，基数以历年省平工资，费率按28%。补办后转为个体缴费，可以选择基数缴纳，费率按20%。在其到达60周岁时，将此前在企业工作的可认定工龄，作为视同缴费年限，视同缴费年限与实际缴费年限相加后到达的，可办理退休手续后按月领取养老金。

案例六：互有约定用人单位就可以不为职工办理社会保险吗？

案情：1998年4月，刘某等四人应聘到某企业，企业在待遇方面提出假如职工坚持规定办理社会保险的话，从职工工资中每月扣除300元。刘某等觉得还是多拿点工资好，至于办不办社会保险，也没什么关系。于是双方签订了三年的劳动协议，在协议中规定每月工资元，对社会保险事宜企业不予负责。

1999年12月，劳动保障部门在进行检查中发现该单位没有依法为签订劳动协议的职工办理社会保险，遂对其下达限期整改指令书，规定该企业为刘某等办理参与社会保险手续。该企业则认为，企业不负责社会保险是经双方协商同意，在劳动协议中已明确约定的。后经劳动保障部门工作人员对其宣讲国家有关社会保险的法律法规和政策规定，双方依法修改了协议内容并为刘某等办理了参与社会保险手续。

评析：该案中双方虽然在自愿、协商一致的基础上，签订了劳动协议，不过由于协议中有关社会保险约定的内容违反了国家现行法律、行政法规的规定，从而导致双方协议中约定的部分条款无效，应当依法予以纠正。

国家制定了一系列法律法规保障职工依法参与社会保险。《劳动法》明确规定，“用人单位和劳动者必须依法参与社会保险，缴纳社会保险费。”《社会保险费征缴暂行条例》第四条规定，“缴费单位、缴费个人应当准时足额缴纳社会保险费。”并且明确规定了缴费单位的义务：向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参与社会保险；按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额并在规定的期限内缴纳，履行代扣代缴义务等。根据国家法律法规的规定，社会保险是国家强制保险，为职工办理社会保险是用人单位法定义务，因此，刘某所在单位有义务为其办理社会保险。而本案中，双方约定企业不负责为刘某等办理社会保险，虽然是双方在自愿基础上的约定，不过约定内容与法律、法规的规定相抵触，自愿签订并不能变化其违法性质，因此该条款是无效条款，对协议双方没有法律约束力，并且应当依法予以纠正。这个案例给我们如下几点启示：

一是用人单位和劳动者在建立劳动关系时应当依法签订劳动协议。协议的依法签订，其一要遵照平等自愿、协商一致的原则；其二协议的内容要合法，不能与国家法律、行政法规的规定相抵触。

二是要加强社会保险有关法律法规政策的宣传，提高用人单位和职工依法参与社会保险的自觉意识。

三是劳动保障行政部门要深入加强劳动协议鉴证工作，加强劳动协议管理，增进用人单位和职工之间签订合法有效的劳动协议，维护劳动协议双方当事人的合法权益。案例七：出国定居社保怎样处理案情：“不能享有养老金待遇的参保职工，个人账户怎么办？出国定居人员退保的，这笔钱又怎么处理？”５３岁的杨女士准备随儿子一起去澳洲定居，怎样处理自己缴了１２年的社保金，她一直很困惑。案情分析：劳动保障部门答复：２００６年１月１后来，参保人员到达退休年龄时缴费年限合计不满１５年的，不发给基础养老金，其个人账户储存金额一次性支付给本人，缴费年限每满一年再发给一种月的本人指数化月平均缴费工资，有视同缴费年限(未实行个人缴费前的持续工龄)的，再按其视同缴费年限每满一年发给一种月全省上年度在岗职工月平均工资原则的养老生活补助金，一次付清，并终止其基本养老保险关系。出国定居人员和农民协议人退保者，按规定一次性返还其个人账户储存额中的个人缴费部分本金和利息。案例八：有基本医疗保险可以不支付病假工资吗

案情:李某1995年7月大学毕业后到国有企业性质的A企业工作。A企业经济效益很好，员工工资水平较高，1999年又参与了城镇职工基本医疗保险，为所有员工准时足额缴纳了医疗保险费，因此李某对自己的工作一直比较满意。但天有不测风云，3月初，李某因患上了一场大病而住院治疗。住院期间，A企业以已为李某准时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，规定李某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。6月中旬，A企业决定发给尚在住院的李某相称于5个月工资的经济赔偿金并与李某立即解除劳动关系。李某认为企业侵害了其合法权益，委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请，祈求仲裁机构责令企业补发住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。劳动争议仲裁机构受案后经查，裁决A企业补发李某住院期间的病假工资，并撤销立即解除劳动关系的决定。

评析:这是一起因企业不能对的执行劳动保障法律法规而导致侵害劳动者合法权益的案件。劳动争议仲裁机构的裁决是对的的。

首先，根据《国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)规定，基本医疗保险制度是保障职工基本医疗需求的制度，参保职工患病或非因工负伤后，从基本医疗保险基金中享有的待遇只能是按规定报销医疗费用，包括药物费用、诊断项目费用、医疗服务设施费用，但不能申请病假工资及治疗期间其他生活方面的补助。这与目前的工伤保险基金、生育保险基金为参保人在工伤治疗和生育期间提供生活补助的规定是不一样的。有关职工患病或非因工负伤医疗期内的生活补助问题，1951年政务院颁布的《劳动保险条例》和1953年劳动部公布的《劳动保险条例实行细则修正草案》规定，职工疾病或非因工负伤停止工作持续医疗期间在6个月以内的，企业应当向其支付病假工资；医疗期限超过6个月时，病假工资停发，改由企业按月付给疾病或非因工负伤救济费。病假工资的支付原则是：本企业工龄不满2年者，为本工人工资60%；已满2年不满4年者，为本人工资70%；已满4年不满6年者，为本人工资80%。劳动部《有关贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》(劳部发〔1995〕309号)深入规定，病假工资或疾病救济费按有关规定支付，但不能低于最低工资原则的80%。根据以上规定，李某的医疗费用由医疗保险基金按规定支付，但其病假工资应由A企业按有关规定支付。

第二，根据劳动部公布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》(劳部发〔1994〕479号)，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病不得解除劳动协议的时限；企业职工实际工作年限在如下，且本单位工作年限在5年如下的，医疗期为3个月。A企业认为李某住院治疗已经超过了医疗期，仍然不能从事工作，因此决定与其立即解除劳动关系。然而，A企业忽视了《劳动法》第26条的规定：劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的，用人单位可以解除劳动协议，不过应当提前30日以书面形式告知劳动者本人。也就是说，A企业在程序上违法，它可以以书面形式告知李某将于30后来解除劳动关系，但不能立即解除劳动关系。

第三，根据劳动部颁布的《违反和解除劳动协议的经济赔偿措施》(劳部发〔1994〕481号)，企业与医疗期满不能从事工作的劳动者解除劳动关系，应按劳动者在本单位的工作年限，每满一年发给相称于一种月工资的经济赔偿金，同步还应发给不低于六个月工资的医疗补助费。患重病和绝症的还应增长医疗补助费，患重病的增长部分不低于医疗补助费的百分之五十，患绝症的增长部分不低于医疗补助费的百分之百。A企业只给李某发放经济赔偿金的做法，也违反了以上规定。案例九：医疗保险究竟怎么保？哪些能报哪些不能报？员工的公费医疗待遇近年内都将逐渐改革为基本医疗保险，基本医保虽然最高可提供30万元左右的保障，但实际上仍有约4成的医疗费需要自己承担，怎么办？终身医疗险、重大疾病险以及意外医疗险可提供额外补助程女士在某事业单位工作，上月底，单位人事部门下发了一份公费医疗制度改革的告知，引起了她的某些担忧。这份告知中说，从今年6月份起，员工的公费医疗待遇所有改成基本医疗保险，并且广州户籍和非广州户籍员工的缴费、待遇原则均有所不一样。程女士目前最关怀的问题就是，公费医疗改成基本医疗保险后，医疗待遇会有什么变化？像她这样的非广州户籍员工，基本医疗保险能不能满足后来的需要？假如不够的话，应当通过哪些商业保险来补充？就程女士的疑问，记者采访了广州市劳动和社会保障局、人寿保险企业的有关人士，保险专家提议，要为自己提供较充足的医疗保障，在基本医保之外，还需考虑投保终身医疗险、重大疾病险以及意外医疗险等险种。哪些医疗费需要自己承担？社会保险是一种广覆盖、保重点的基本保障制度，不管是基本医疗保险，还是住院保险，都只能处理参保人员的一部分医疗支出。因此，除了基本医疗保险或住院保险的报销额度外，参保人员自己实际上还需要承担如下四方面医保不能处理的治疗费用。超额的门诊费用参与基本医疗保险的人员，其一般门、急诊的费用以及定点药店配药费用，按规定都是由个人医疗账户来支付，当个人医疗账户资金局限性时，参保人员就必须用现金支付。不过，个人医疗账户每年的基础金只有100元，加上个人缴费部分（2%）、单位缴费部分（随年龄变化而不一样，由1%-2.8%不等），总额仅有一二千元，只能勉强满足最基本的门诊治疗费用。以一名年龄在35周岁如下员工为例，假设其缴费基数为3000元，那么他参保第一年的个人医疗账户的金额就是：基础金100元、个人缴费的所有720元、单位缴费的部分360元，总计是1180元。很明显，虽然是每年只患两三次感冒，这一千多元估计也就花的差不多了。而像程女士这样参与住院保险的非广州户籍员工，其每年的门、急诊费用，不管花多花少，都只能所有自己承担。起付原则为了防备小病住院侵占统筹基金的风险，社会医疗保险建立了对应的费用分担机制。其中，起付原则（俗称"门槛费用"）就是指在医保报销前按规定必须由参保人个人支付的费用（详见附表三）。这部分费用，根据的级别有所不一样，每次住院最多需要支付元。自付比例在起付原则以上、统筹基金最高报销限额如下的费用，由参保人员和医保基金按比例共同承担（详见附表三）。根据医院级别的不一样，每次住院最高自付比例为20%。此外，在每一社保年度内，医保基金合计报销的最高限额（俗称"封顶线"）是上年度社会平均工资大4倍（为124080元）。超过"封顶线"的医疗费用由重大疾病补助金支付（也有5%-10%的自付比例），最高限额为15万元。目录外治疗费用不管是基本医疗保险还是住院保险，都规定只支付符合本市基本医疗保险《三个目录》(即：目录、诊断项目目录、医疗服务设施范围及支付原则目录)规定的医疗费用，超过这个目录范围的用药、检查及治疗费用，医保都不报销。由于《目录》是为了满足最基本的医疗需求而设置，临床上使用的诸多进口药物、先进仪器、最新治疗措施等，都不在覆盖范围内。因此，要想享有更高质量的医疗保障，参保人员就需要自己承担有关费用。假设程女士参与了住院保险后，因病在某三级医院住院，一共花了10000元的治疗费，其中有800元的《目录》外用药。那么，她通过医保基金最多就只能报销5760元。（10000元住院费，先扣除元起付原则，再减去800元超范围用药，剩余7200元报销80%，就是5760元。）附表三：住院费用起付原则及共付比例（以在职人员为例）医院等级起付原则(元)

统筹基金支付比例(%)

个人支付比例(%)一级医院

500

90

10二级医院

1000

85

15三级医院

80

20住院保险是医保的“缩减版”我国基本社会保险包括了养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险共五个保险项目。据社保局简介，根据有关规定，此前施行公费医疗制度的用人单位，在近年内都将逐渐改革为基本医疗保险。因此，程女士单位的公医改成医保，就是按照统一布署进行的。基本医疗保险与基本养老保险同样，也是实行"个人账户与社会统筹相结合"的统账结合模式。按规定，保险费是由职工个人和用人单位共同支付，个人缴费所有进入个人医疗账户，单位缴费大部分进入统筹基金，剩余部分也进入个人医疗账户（根据职工年龄，比例有所不一样）。而广州市的"住院保险"，则是在基本医疗保险的基础上建立的一种保险种类，它着重处理参保人员患大、重病的医疗保障问题。按规定，保险费由用人单位支付，参保人不建立个人医疗账户，所缴纳保险费所有进入社会统筹基金。住院保险重要的合用对象是城镇灵活就业人员、非本市城镇户籍从业人员等。同步，根据广州市的规定，对于非本市城镇户籍的从业人员，用人单位（个体经济组织除外）可以自主选择参与基本医疗保险，也可以选择整体参与"住院保险"。程女士所在的单位就是选择了后者。“住院保险”一般门诊费用不报销通过比较，我们可以把"住院保险"看作是"基本医疗保险"的"缩减版"。两者的最大区别就在于门诊费用分担上，住院保险参保人员的一般(急)门诊医疗费用所有需要由个人自行处理，而基本医疗保险参保人员则可以在规定范围内予以报销。至于住院费用、特定门诊和重大疾病医疗补助金等待遇，两者基本上是相似的。商业医疗保险可作补充通过上面的分析我们看到，虽然基本医疗保险或住院保险在住院、重大疾病方面的保障也高达近30万元，但实际上，参保人员还是需要自己承担不少门诊费用、目录外医疗费用以及自付费用，这些自费项目基本上占到了实际医疗费用的40%左右。保险专家提议，这40%的医疗费用差额，可以通过个人投保商业医疗保险或单位投保团体医疗保险来弥补。个人医疗保险我们平常的医疗费用，重要支出项目是一般门（急）诊费用、基本住院费用、重大疾病（或手术）费用等三部分。因此，制定医疗保险计划时，也是重点考虑这几方面的保障。推荐组合：基本医保+终身医疗险+重大疾病险+意外医疗险终身医疗险更保晚年健康我们毕生中的医疗费用支出有一种明显的曲线，大部分的疾病在生命最终十年发生，即80%的医疗费是使用在60岁之后的。因此，增长一份终身医疗险，既可以补充社保上述的局限性之处，又可以更好地照顾到60岁后来的支出。此类产品一般都提供住院津贴、重症监护津贴、手术津贴等费用，可以弥补基本医保的起付线、自付比例和超范围的用药等；到老年后，门诊医疗费用增多时，每年还特地增长4000-5000元的费用。目前广州市场上的此类产品有中国人寿的"关爱毕生"、太平人寿的"高诊无忧"、友邦保险的"康福"、信诚人寿的"心聆毕生"等。重疾险保障“重大”的疾病有些重大疾病需要花费更多的医疗费，例如说器官移植、长期等，靠基本医保和终身医疗险两个险种的组合仍然不够。因此，在经济状况容许的状况下，可以再投保一份重疾险。广州市场上几乎各家保险企业均有推出重疾险，条款虽然各不相似，但保障水平其实相差并不大。意外医疗也不能少我们一般所说的意外伤害残疾保险，只有"身故"或"残疾"两项保险责任，客户因意外事故住院所产生的医疗费用，保险企业并不承担。因此，只有再附加一份意外医疗保险，才能在保险企业"报销"因意外伤害而花去的医疗费用。此类产品一般都是附加险种，保障期限为一年，保费廉价，大概100-200元，就可以提供最高10000元的意外医疗费用。团体医疗险其实，投保团体医疗保险，更能花小钱办大事，弥补程女士单位公医改革后的医疗费差距。市场上几乎每家人寿保险企业都开展了团体保险业务，大多数都提供医疗保障服务。只要是合法存在的团体，例如企业、协会、甚至单位的某个部门，总人数在5-8人以上，就可以投保。保障期限一般是一年，员工离职后就不再享有对应的保险待遇。与个险同样，团险重要也是提供住院、大病医疗方面的保障，因此，为了防止与基本医保反复，最佳选择能覆盖医保目录以外的保险方案。例如太平洋安泰人寿的"员工福利保障计划"，每人每月缴费约50元，就可以享有每次8000元左右的住院费，以及对应额度的重大疾病等其他保障，基本上可以覆盖医保的自费部分。职工非因工死亡单位仍应支付救济金及补助费刘娜周会升员工因车祸不幸身亡，企业应予以对应的抚恤金补助费，然而日照一家企业却以其下设的宾馆已承包给他人，与死者并无劳动关系为由拒绝支付员工遗属有关补助费。近日，山东省日照市东港区人民法院审结一起劳动争议纠纷案，依法驳回了用人单位不支付补助费的诉讼祈求。周某生前系日照某企业下设宾馆的厨师。该企业于8月将宾馆承包给孙某经营，并签订了期限5年的宾馆承包协议。11月27日晚，周某下班后与朋友一起喝酒用餐，回家途中因交通事故死亡。该事故经交警部门认定，周某负所有责任。1月，经死者周某的妻子、母亲、儿子申请，劳动仲裁部门裁决由日照某企业支付给周某妻子、母亲救济费4942元，并按月支付给周某儿子、母亲生活困难补助费。但企业认为其下设宾馆已承包给孙某个人经营，死者周某系孙某雇佣，与其并无劳动关系，对仲裁裁决不服，故诉至法院，祈求法院判令不支付周某一次性救济金及生活困难补助等费用。法院经审理认为，原告通过签订承包协议将宾馆承包给孙某管理经营，仅仅是企业管理经营模式的变化，对外仍然以企业名义经营，并不因此变化企业的性质。宾馆在经营管理期间招用周某为其厨师，双方虽未签订劳动协议，但已建立事实劳动关系，现周某非因工死亡，根据《中华人民共和国劳动法》等有关规定，日照某企业应支付给作为员工遗属有关非因工死亡待遇，日照某企业诉请无据，据此，法院依法驳回了原告的诉讼祈求。退休后接受聘任上班途中受伤雇主应承担赔偿责任1月24日，广西河池市中级人民法院对一起雇员上班途中受伤害赔偿案作出终审判决，驳回原、被告双方的上诉，维持原判。今年64岁的林某，原系宜州市某单位的退休职工，10月12日，林某与宜州市民族职业中等专业学校签订聘任协议书，由林某提供机械设备并按宜州市民族职业中等专业学校的教学计划担任学校机械加工专业教师和实习指导教师，酬劳是每月650元，时间自10月12日至10月12日止。6月2日上午7时40分，林某骑自行车由家到学校路过河池学院门前路段时发生交通事故，经宜州市公安交警大队认定林某不负事故责任，肇事者负事故所有责任。事故中林某受伤被送至宜州市人民医院救治，该院诊断为：1、左肩锁骨关节脱位；2、左肩押骨啄骨骨折；3、左下肢皮肤擦伤。林某住院15天后自动出院，选择中医治疗，住院开支医药费1272.05元，中医治疗开支药费5400元。2月13日，河池市企业职工劳动鉴定委员会对林某伤残程度进行鉴定，结论为：部分丧失劳动能力（七级），林某开支鉴定费319元和车费76元。宜州市民族职业中等专业学校于7月20日申请，宜州市法院于8月9日委托一品司法鉴定所对林某伤残程度进行鉴定，该所于8月30日作出结论为：林某伤残程度八级。林某为此支付鉴定费用888元（含鉴定误工费5天75元）。另查明，林某受伤后即6月至协议期满10月，学校每月发给林某工资每月400元，比协议约定工资共少发给1000元。因双方对赔偿事宜协商未果，林某将宜州市民族职业中等专业学校告到宜州市人民法院。宜州市法院审理后认为，原告系退休职工，具有专业专长，与被告签订的聘任协议，从事专业教学活动，是国家准许和鼓励的，没有违反法律严禁性规定，协议合法有效，不过，原告退休后，不具有《中华人民共和国劳动法》调整的劳动者这一主体资格，原告与被告之间的聘任协议不是劳动协议，双方发生的争议不合用《中华人民共和国劳动法》，因此，原告在上班途中发生交通事故受伤不合用《工伤保险条例》有关工伤的认定和有关的赔偿规定，双方存在的聘任关系应认定为劳动关系即雇佣关系。原告去上班进行的交通行为是与聘任工作密不可分的构成部分，其途中发生交通事故受伤，应认定为从事雇佣工作中受到第三者人身伤害，原告依法有权选择被告赔偿，被告抗辩称双方不存在雇佣关系和原告不是从事与雇佣有关的工作，没有事实和法律根据，不能成立。原告祈求赔偿医疗费6672.05元、护理费413.15元、住院伙食补助费225元、残疾等级鉴定费用319元、交通费76元、精神损失费元以及一品司法鉴定所对原告伤残程度进行鉴定的费用888元合法有据，本院予以支持；原告退休后已经享有养老保险待遇，其为被告劳动是发挥余热，所得收入不是生活的重要来源，因此，原告的重要收入未因伤残减少，并且原告伤残程度应以一品司法鉴定所鉴定结论即八级为准，其祈求残疾赔偿金71272.8元过高，应当按照被告付给原告每月的酬劳、伤残程度以及赔偿年限计算为39780元；原告受伤期间被告少发给酬劳1000元，此部分为工作期间减少的收入，11月1日至8月30日定残日的误工费比照被告发给原告的工资金额计算为14300元，两项合计15300元，故原告祈求赔偿误工费25831.16元过高部分不予支持。为此，法院判决：被告宜州市民族职业中等专业学校赔偿给原告林某医疗费6672.05元、护理费413.15元、住院伙食补助费225元、误工费15300元、交通费76元、二次残疾等级鉴定费用1207元（含伤残体检费、误工费等）、残疾赔偿金39780元、精神损失费元，合计65673.2元。宣判后，原、被告双方均不服，上诉于河池市中级人民法院。中院审理查明的事实与一审法院审理查明的事实一致。中院认为，双方当事人争议的焦点，是双方当事人之间民事法律关系的性质、宜州市民族职业中等专业学校对林某受到的人身损害与否应当承担民事赔偿责任、以及赔偿项目的原则和计算数额等。根据双方当事人之间协议的约定，林某接受宜州市民族职业中等专业学校的管理、从事学校教学活动而享有学校予以的薪金，这一关系体现了雇佣关系最本质的法律特性，因此，原判决确认双方当事人之间民事法律关系的性质为雇佣关系是对的的。至于林某在受雇时自带教学设备、其工资待遇高于其他同等聘任人员、学校假期照常发放工资等有关事实，这是双方当事人自由协商约定的事项，雇佣关系并不排斥这种约定，换言之，不能由于存在这些事实而否认双方当事人之间的雇佣关系性质。因此，宜州市民族职业中等专业学校对林某在从事雇佣活动中受到的人身伤害，应当承担民事赔偿责任。有关赔偿项目的原则和计算数额，原判根据本案的详细事实，并根据《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件适使用方法律若干问题的解释》的有关规定进行计算，并无不妥。双方当事人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。为此，中院作出驳回上诉，维持原判的终审判决。案例八：养老保险交得多拿的也多吗？－浅析江苏省新的养老保险金计发措施江苏省新的养老保险金计发措施已经公布，下面笔者试比对同一种人历年按照保底水平（社会平均工资的60％）、社平工资水平和封顶水平（社会平均工资的300％）缴费的养老金差异。假定按照社会平均工资水平缴纳的历年基数为1、按照保底缴纳的历年基数为0.6、按照封顶缴纳的历年基数为3，则对应的个人账户分别为：1*8％、0.6*8％、3*8％，因此其个人账户养老金分别为1*8％/计发月数、0.6*8％/计发月数、3*8％/计发月数。从上面可以看出，按照保底交，其个人账户养老金也是按照社平交的60％，同样，按照封顶交，其个人账户养老金是按照社平交的300％。再看基础性养老金：历年都按照社平交，则历年个人缴费基数与社平的比率都是1，对应本人历年平均缴费工资指数就是1；历年都按照保底交，则历年个人缴费基数与社平的比率都是0.6，对应本人历年平均缴费工资指数就是0.6；历年都按照封顶交，则历年个人缴费基数与社平的比率都是3，对应本人历年平均缴费工资指数就是3。本人基础性养老金＝退休时社平*（1+本人历年平均缴费工资指数）/2*1％*本人缴费年限由此可以看出，按照保底交，其基础性养老金是按照社平交的80％，同样，按照封顶交，其基础性养老金是按照社平交的200％因此，可以通俗的讲，同一种按照保底交，其个人账户养老金水平是按照社平交的6折，其基础性养老金的水平是按照社平交的8折，按照封顶交，其个人账户养老金水平是按照社平交的3倍，其基础性养老金的水平是按照社平交的2倍，并且缴费每多一年，个人账户对应增长，个人账户养老金自然对应增长，并且基础性养老金多拿1％并且据测算，此后在养老金的构成中，基础养老金的占比为70％，个人账户养老金的占比为30％。（注意此粗略算法完全针对于新人（7月后来参与工作），未考虑过渡性养老金的计发和6月之前的状况，其实6月之前的参保缴费状况已成过去时，形成了定论，不过对6月之前甚至1996年1月之前参与工作、7月之后仍将继续参保缴费的人员同样具故意义）案例九：工作变动关系怎样转移养老保险？职工办理基本养老保险关系转移时，省内转移只转养老保险关系和个人账户档案，不转移个人账户基金。跨省转移既转养老保险关系和个人账户档案，同步转移基金，转移的基金包括1998年1月1日此前的个人缴费部分以及1998年1月1日后来的个人账户所有储存额。案例十：个体工商户怎样交养老保险费？城镇个体工商户，自由职工者和灵活就业人员可以根据自身的收入状况对缴费金额进行调整。从1月起，其缴费比例为20％，其中8％计入个人账户，缴费基数分为高下两档。高档为全省上年在岗职工月平均工资，低级为全省上年度在岗职工月平均工资的60％，后来每年递增10％，至统一为全省上年度在岗职工月平均工资。参保人员可自愿选择缴费基数档次。同步，为了保证相对公平，国家对个人缴费工资设置了上限和下限。个人缴费工资的上限以企业职工平均工资的300％封顶，超过的按300％算，保底原则则是60％，低于60％的也按60％计算。案例十一：警惕劳动协议中的不平等条款某些用工单位在与劳动者签订劳动协议步，频频使用“死伤概不负责”、“一切损失与用工单位无关”等条款，企图借此逃避责任。劳动仲裁机构提醒，此类条款违反了法律、行政法规，劳动者应警惕用工单位用不平等条款损害自己的权益，假如发生工伤事故和其他权益受侵害事件，劳动者应尽早到劳动部门申请仲裁。案情：据上饶市劳动和社会保障局简介，今年一位姓孙的农民工家眷反应说，，孙某与上饶市一建筑施工队签订了一份劳动承包协议，协议中规定有“发生死伤事故建筑施工队概不负责”的条款。由于这位农民工家境较为困难，于是抱着侥幸心理在协议上签了字。冬，孙某在一次施工中不慎从脚手架上摔落导致腰椎粉碎性骨折，下身瘫痪生活不能自理。事故发生后，孙某一家无力承担巨额费用，生活陷入困顿，孙某家眷规定建筑施工队支付医疗费用。建筑施工队以劳动协议中规定有“死伤概不负责”的条款为由拒绝支付，并蛮横地对其家眷说，后来孙某与建筑队毫无关系，不能再找施工队索要任何费用。处理成果：上饶市劳动争议仲裁委员会认为，建筑施工队与孙某签订的劳动协议表面上看是双方自愿到达的协议，其做法似乎有根据，施工队可以不管不问。但事实并非如此，这份劳动协议中虽然有孙某本人的签字，但《中华人民共和国劳动法》第十八条规定：违反法律、行政法规的劳动协议；采用欺诈、威胁等手段签订的劳动协议是无效协议，无效的劳动协议自签订的时候起，就没有法律约束力。因此，建筑施工队与孙某约定“死伤概不负责”的条款不具法律效力。仲裁机构解释说，按照劳动法有关规定，孙某在因工伤残的状况下所有医疗费、药费以及就医路费都应由建筑施工队承担，同步还应支付医疗期内的工资和护理费，仲裁机构随即作出支持孙某申诉的祈求。案例：速度医疗保险目前北京的医疗保障体系已展现多元化发展趋势，即以基本医疗保险为主体，公费医疗、农村合作医疗、少儿住院互助金以及保险企业推出的健康险种等多种医疗保障形式为补充。北京市劳动和社会保障局医保处张大发处长在接受记者采访时指出，我国医疗保障体系发展目的就是争取在左右的时间里，建立起覆盖整个社会人群的社会医疗保险体系。少儿住院互助金弥补真空地带北京市有中小学生100多万，这些稚嫩的孩童曾经处在医疗保障的“真空地带”，只有部分学校为孩子们上了意外险。在农村地区，因病返贫、因病致贫的现象屡见不鲜，而对于某些白血病等重疾患儿的家庭来说，昂贵的治疗费用更是让他们不堪重负。为了减轻中小学生、婴幼儿因病、伤住院导致的家庭经济承担，北京市红十字会、市教委和市卫生局共同设置了“少儿住院互助金”，每年的9月1日到10月底，家长只要每年为孩子（要有北京户口）缴纳50元，孩子每年就可享有最高达8万元的住院医疗保障。合用人群也比较广泛，包括北京市中小学(包括中专、技校、职校、特殊学校)在册的学生、托幼机构在册的婴幼儿及出生满一种月的散居婴幼儿。北京市红十字会少儿住院互助金管理办公室于瑞苓主任告诉记者，有67万名有北京户口的中小学生加入到这一体系中，占总数的50%以上。新型农村合作医疗为农民办实事新型农村合作医疗近年来在北京的农村地区落地生根，协助广大农民处理看病问题。以朝阳区为例，该区从1月1日起开始实行新型农村合作医疗，分大病统筹、基本医疗两部分。前者针对的是住院费用超过5000元的；后者针对的是门诊、急诊以及平常的买药等小额医疗支出。记者从朝阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室理解到，朝阳区大病统筹为2776人次的农民报销了合计1522万余元的医疗费用；基本医疗为19万多人次报销了合计2164万多元的医疗费用。，朝阳区大病统筹的参保率已经超过了90%；而基本医疗的参保率也高达95%。社会健康险附加形式居多除了上述由政府部门推出的医疗保障形式外，各保险企业也纷纷推出了自己的健康险。据理解，在北京的各大保险企业，医疗、健康险种重要是作为附加险，依附在一种主险的基础上推出的。以信诚人寿保险企业的信诚附加成人住院费赔偿医疗保险为例，该保险可以附加在多种全险上。以一种30岁的男性为例，若投保保额10万、缴费的两全险，假如投保人是基本医疗保险的参保人员，在医保支付范围外，80%的门诊费用保险企业可以报销；100%的住院费用保险企业可以报销。假如投保人没有参与基本医疗保险，那80%的门诊和住院费用可以报销。目前诸多单位就在基本医疗保险之外还为员工投保了商业保险，作为基本医疗保险的补充，例如以500元为报销底线的商业险，就把报销的门槛又减少了。技巧篇劳动法明确规定，企业要给员工上四险，即养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险。参与医保的重要是各类企业、民办非企业单位（如敬老院）、国家差额拨款、自收自支的事业单位、灵活就业人员（如在人才中心、职介中心存档的个体劳动者）。5月31日，北京市政府第39次常务会议研究并原则通过了新修订的《北京市基本医疗保险规定》，目的就是要减轻参保人员的医疗承担，而修订后的法规加大了对骗医保基金的行为的惩罚力度。对于医疗保险，许多人都是“雾里看花”。记者日前采访了有关部门负责人，协助患者破解迷雾。报销比例怎么算几乎所有人都懂得上了医疗保险，并不意味着所有的医疗费用都可以报销，但对于详细的报销数额，能说清晰的并不多。东城区劳保局医保科有关负责人告诉记者，上了医保后，假如是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。假如是70周岁如下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。假如是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，假如您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。假如是住院的费用，目前一种年度内初次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及后来住院的医疗费用，起付原则按50%确定，就是650元。而一种年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。住院报销的原则与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付原则到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付原则如下的，都由个人支付。开药为何因人而异几乎每位去医院就医者都会碰到这样的状况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。莫非看病、吃药也要“看人下菜碟”？某医院一位不愿透露姓名的眼科医生告诉记者，一般来说，问这个问题重要是考虑到医保参保人员只有消费医保目录里的药物才能报销，在疗效差不多的状况下，尽量为参保人员选择可以报销的药。而对于自费的患者来说就可以有更多的选择。那么，医保目录里的药物是怎样确定的呢？记者从市劳保局医保处理解到，北京市的基本医疗保险目录里的药物重要是以劳动部公布的目录为主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病状况组织专家进行调整