第三章 基本医疗保险制度

第三章基本医疗保险制度2012.9.282012/9/281前言医疗保险医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失为建立的一种保险制度。它和其他类型的保险一样，也是以法律或合同的形式，向参保人预先收取保费，当被保险人患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给与一定的补偿。广义与狭义之分之分；分类：根据经营性质分为社会医疗保险和商业健康保险；根据待遇层次分为基本医疗保险和补充医疗保险；根据覆盖范围分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。2012/9/282特征：待遇支付形式为实物补偿。待遇补偿方式为非定额补偿。补偿期短但受益时间长。形成的社会保险关系复杂。医疗消费具有被动性和不确定性。影响:影响需求的因素包括疾病状况、价格水平、收入水平、负担方式、服务提供、其他因素。影响供给的因素包括需求、价格、能力、成本、信誉。2012/9/283历史：建立时期——广义的最早是1601年的英国《济贫法》；1883年德国创立现代医疗保险制度；之后瑞典、英国、法国等欧州国家效仿；1922年日本率先亚洲建立；1923年巴西率先美洲建立；1938年新西兰率先大洋洲建立；1917年俄国十月革命胜利，之后建立起免费医疗保险制度。发展时期——第二次世界大战之后到70年代，建立单一制度的向多元发展，英国发起，新西兰、澳大利亚、西班牙、加拿大等仿效，建立国家卫生服务制度。没建立医保制度的分起直追。美国于1965年建立医疗保险补助计划，由联邦政府和州政府共同出资，向穷苦老年人、残疾人、单亲父母等弱势群体提供一些基本的医疗服务。有薪阶层以商业保险为主，多元化医疗保障体系。亚洲、拉美国家相继建立。韩国1977年按企业规模逐步建立，1989年扩达到自由职业者，历时20多年全覆盖。2012/9/284改革时期——多渠道增加基金收入：扩大缴费基数，提高缴费率。如法国。加强需方控制，建立分担机制。加强供方控制，手段多元化。政府对药品。价格管理模式：国家医疗保险模式（概念；特征：24—25）社会医疗保险模式（概念；特征：28—29）商业医疗保险模式（概念；特征：33—34）2012/9/285内容第一节城镇职工基本医疗保险制度第二节新型农村合作医疗制度第三节城镇居民基本医疗保险制度重点：第一节思考：为什么职工医疗保险制度只能保障基本医疗？为什么医保改革需要医药、医疗改革并举？为什么当前不能将城乡居民都纳入职工基本医疗保险制度？2012/9/286第一节城镇职工基本医疗保险制度

一、制度概述二、发展历程三、现行政策四、运行状况五、发展趋势2012/9/287一、制度概述

（一）基本概念1.基本医疗保险制度是指国家组织实施，多渠道筹资建立医疗保险基金，为参保人员提供基本医疗保险待遇的一项社会保险制度。关键词：国家组织实施多渠道筹资基本医疗保险待遇2012/9/2882.基本药物制度基本药物：是指预防和治疗常见病所必需的药物。基本药物制度：是指国家对基本药物进行统筹管理的一项制度。目的是保证基本药物价格的稳定性和可及行。意义：有利于规范药品生产流通秩序，促进合理用药和减轻个人药费负担。国际上已有160多个国家制定了基本药物目录，其中105个制定了国家基本药物政策。2009年8月，我国正式建立国家基本药物制度。实行统一招标采购、统一配送、零差率销售等，控制成本、减少中间环节。在政府办基层医疗卫生机构实施，2012年全面推进村卫生室实施基本药物制度。目前基本药物目录有307种药，各地自主平均增补约210种。2012年版在制定中。扩大范围。2012/9/289（二）制度模式社会统筹和个人账户相结合。实质：社会保障和自我保障相结合提出：1993年党的十四届三中全会第一次提出，1994年试点，1996年扩大试点，1998年全国推开。《社会保险法》未对个人账户作出规定。状况：对个人账户有争议2012/9/2810（三）模式结构建立统筹基金：功能：用于支付大病住院医疗费。来源：用人单位缴费的70%左右。建立个人账户基金功能：用于支付门诊和定点购药。来源：职工个人缴费全部计入账户、用人单位缴费部分30%左右划入。2012/9/2811（四）制度特点建立三个机制：资金筹措机制；利益约束机制；费用控制机制；保障基本医疗：保基本需求；保恢复再生产能力。

待遇支付形式：为实物补偿；待遇补偿方式：非定额补偿；监管难度较大：利益主体多元化；风险不可预知性、随机性。2012/9/2812二、发展历程

（一）建立制度阶段（1951——1978）制度框架：劳保医疗制度。建立时间：1951年。法规依据：《劳保条例》。覆盖范围：国有企业职工；职工供养亲属半费医疗；城镇集体企业参照执行。资金来源：经费在生产成本项目中列支；企业自我管理；近乎免费医疗待遇。公费医疗制度。建立时间：1952年。法规依据：政务院《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。覆盖范围：国家机关工作人员；大专院校学生。经费来源：财政按人头拨款；各单位包干使用；公费医疗办负责协调医疗单位和监督管理；在指定的医疗机构就业，符合规定的报销。2012/9/2813实施成效：两项制度覆盖了全国75%以上的城镇职工及离退休人员（劳保医疗1.14亿人、公费医疗2300万人）。至1978年末，用于两项专项经费达28.3亿。特点：适应计划经济体制的要求，资金用人单位筹集、据实报销、单位管理。改变了无保障的历史，保障了职工基本医疗。调职工积极性。2012/9/2814提高了健康水平。1949年平均寿命34岁，1986年68岁，1998年达到70.1岁，2011年达到73.5岁。2011年烟台市常住人口平均期望寿命达到77.86岁，较2007年提高了1.91岁，其中，男性常住人口平均期望寿命水平达到75.53岁，较2007年提高2.08岁；女性达到80.34岁，较2007年提高1.70岁，缺陷：劳保医疗畸轻畸重；公费医疗包揽负担重；待遇过高，费用开支增长过快：1978年27亿，1997年增加到773亿，增长了28倍；医疗保险社会化程度低。2012/9/2815（二）探索改革阶段（1979——1993）

一些地区从上世纪80年代开始探索两项制度改革：探索控制医疗消费行为：定额包干、按比例分担（个人负担10—20%）等；探索大病医疗费用统筹：1987年起北京、四川等行业和市县，实行大病医疗费用行业统筹。1992.9.7劳动部发出《关于试行职工大病医疗费社会统筹的意见的通知》，指导各地开展大病统筹实验；1995年北京市全市推开（企业和职工含退休人员分别按上年度全市职工月平均工资的6%和1%按月缴纳大病医疗统筹费。基金调剂使用，属地管理）。意义：是探索止职工医疗保险制度改革的一个重要起点。但因统筹范围窄，至1998年全国仅有200万人参加。探索医方约束机制。1989年国务院批转《国家体改委1989年经济体制改革要点》，确定在丹东、四平、黄石、株洲进行医改试点探索对医方服务控制是重要内容。措施：改革医疗费用支付方式；制定基本药品目录和公费医疗费用药报销目录；政府、医院、用人单位三方分担意料的经济责任。2012/9/2816（三）推广改革阶段（1994——1997）

1、两江试点。以1994.4.14四部委下发《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》为标志。全国正式拉开医改序幕。改革目标：建立统账结合的医疗保险制度，并逐步覆盖城镇所有劳动者。改革原则：提供基本医疗保障；保障水平与各方承受能力相适应；坚持公平与效率相结合；建立医患双方约束机制；公费、劳保医疗制度同步改革；实行政事分开。主要政策：单位、个人共同缴费；看病先使用个人账户金，年度内个人账户之外自付部分超过本人年工资收入的5%以上部分，由社会统筹基金按一定比例支付；实行大病定点医疗。试点意义：为全面改革积累经验。

2012/9/28172、扩大试点。1996.4.8镇江“全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议”总结两江试点经验，启动扩大试点工作。5月国务院办公厅转发四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》。政策进行了一些调整，明确规定最高支付限额、特殊人员医疗费用单独管理或个人不缴费、供养亲属暂不纳入试点范围、私企、外企中方职工纳入范围、发展补充保险等。2012/9/28（四）深化改革阶段（1998——）

主要背景：此前改革面还小（有些地区未铺开）、办法不尽完善、特别是医药卫生体制改革滞后极大阻碍职工基本医疗保险制度改革与实施。国务院于1998.11.26——27召开职工医疗保险制度改革工作会议。12月下发《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国深化医改工作。确定了改革的基本目标、基本原则和主要政策。主要任务：将公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。解决基本医疗保障问题，控制医疗费过快增长问题，解决基金的稳定来源和保障苦乐不均问题。指导思想：适应社会主义市场经济体制的需要和配套国企改革的要求，建立一个新的职工医疗保险制度。大目标统一，具体办法可以有差别，改革稳步启动，平稳过渡。改革原则：基本保障；广泛覆盖；双方负担；统账结合。2012/9/2819三、现行政策主要依据：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险法》第三章。覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加由省级政府决定。三种人可选择。缴费办法。原则上地市级统筹，实行属地管理原则参保缴费；部分行业可跨统筹地区异地参保缴费；用人单位和职工共同缴费。缴费基数：单位本单位在职工工资总额；职工本人工资。缴费比例：单位6%左右；个人一般为本人工资收入的2%。可相应调整；职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。待遇保障。统筹基金：主要支付住院费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%（实际5%左右），最高支付限额一般在6倍左右。个人账户基金：主要用于门诊医疗和定点药店购药。大额基金：支付封顶线以上部分。一般支付10——20万元。公务员享受医疗补贴；企业只可建立医疗保险（补超工资总额4%部分可列入成本）。2012/9/2820关系转转移接续《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》2010年7月1日起实施人力资源和社会保障部、卫生部监制第一条为保证城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员流动就业时能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续，保障参保（合）人员的合法权益，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）的要求，制定本办法。第二条城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。各地不得以户籍等原因设置参加障碍。第三条农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的，由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险，并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续。2012/9/2821第五条由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员，可凭就业地社会（医疗）保险经办机构出具的参保凭证，向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请，按当地规定参加新型农村合作医疗。第六条城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。第七条城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。2012/9/2822第八条参保（合）人员跨制度或跨统筹地区转移基本医疗保障关系的，原户籍所在地或原就业地社会（医疗）保险或新型农村合作医疗经办机构应在其办理中止参保（合）手续时为其出具参保（合）凭证（样式见附件），并保留其参保（合）信息，以备核查。新就业地要做好流入人员的参保（合）信息核查以及登记等工作。2012/9/2823

基金管理：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成；个人缴费全部计入账户；统筹基金和个人账户分别核算，不互相挤占。统筹基金有起付标准和最高限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用通过商业医疗保险等途径解决。大额医疗费统筹。起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡原则确定。基金计息方法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款率计息；存入财政专户的沉定资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。2012/9/2824救济规定：退休人员不缴费；缴费年限达不到国家规定的可缴至；由第三方付担的医疗费由基金先行支付。医疗管理：实行两个“定点”。经办机构负责签订服务合同。定点医院资格和确定程序：第136—137页。“三个目录”制度。《国家基本医疗保险药品目录》、《诊疗目录》、《医疗服务设施目录》。2000年在原《公费医疗用药保险范围》基础上，颁布《国家基本医疗保险药品目录》纳入1140品种，之后于2004年纳入1854种、2007年适应城镇居民医保新增补36个儿科品种、2009年颁布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》，共有药品2133个，其中中成药达987个。还有45个民族药。结算方式：患者与定点医院结算个人缴纳部分；经办机构与定点医院结算基金支付部分。2012/9/2825依据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）2011年7月1日实施。第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。2012/9/2826第三条

社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。第十一条个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。2012/9/2827第十二条社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。2012/9/2828基本医疗保险药品目录：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。诊疗项目目录：医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。医疗服务设施标准：在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求。2012/9/2829基本医疗保险药品目录2012/9/2830支付方式：按总额预付按病种付费按人头付费按单元付费2012/9/2831（1）按总额预付是指通过与医疗供方协商，确定其一定时期（通常为一年）的医疗费用预算总额，不论实际费用多少，都将以这个预算总额（GB）作为支付的最高限度。支付公式：GB＝上n年医疗保险基金支付的医疗费用×医疗保险变化系数决定医疗保险变化系数的因素包括：参保人员年平均人数的变化、GDP、职工工资的变化、医疗服务价格的变化。按总额预付方式对控制费用最为可靠，可有效的简化结算手续和降低管理成本。但做到合理确定预算额度比较困难。还有，对医疗机构运行效率和提供医疗服务的质量会有影响。2012/9/2832（2）按项目付费按服务项目付费是指按不同医疗服务项目的服务价格和服务数量，计算医疗保险费用支出数额。支付公式：F＝∑PQP：代表医疗服务项目单价Q：代表医疗服务项目的数量按医疗项目付费是医疗保险最传统的费用支付方式，目前仍被绝大多数国家普遍使用。在这种支付方式下，决定按服务收费的基本因素是价格，价格的准确与否、适当与否，直接关系这种支付方式和整体医疗保险效果的好坏。这种方式便于操作和掌握，但易于刺激提供过度医疗服务，费用控制效果差。2012/9/2833（3）按病种付费按病种付费是根据国际疾病分类法，将住院疾病按诊断分为若干组，每组又跟据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性支付费用。这种方式有利于促进提高诊疗水平和标准化的医疗保险管理，控制不合理医疗费支出，但对医保监管水平要求较高，日常运转监督、审查工作也相对复杂。2012/9/2834（4）按人头付费也称按人头定额支付方式。它是指医疗保险经办机构按合同规定的时间（一月、一季或一年内），根据定点医疗机构服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付给供方一笔固定的医疗服务费用，在此期间，医疗或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。按人头付费方式的特点是由于在一定时期内，按一定服务对象人数，预先承包给定点医疗机构一定的医疗费用，预付医疗费用时，不考虑这段时间医生是否提供了医疗服务以及提供了多少服务。医院参与费用控制意识较强，注意卫生资源的利用，能主动配合医疗保险经办机构控制费用，费用风险由医疗保险经办机构和定点医疗机构共同负担。2012/9/2835（5）按单元付费根据预先测定的平均服务单元（如一次住院和门诊、一个住院日等）的费用标准来支付医疗费用。支付公式：

门诊费用F＝次均门诊定额费用×门诊人次住院费用F＝次均住院定额费用×住院人次

＝（日均住院定额费用×平均住院日）×住院人次一般，次均门诊费用≈上n年门诊总费用÷上n年门诊总人次；次均住院费用≈上n年住院总费用÷上n年住院总人次。不同级别和类别定点医疗机构的单元费用标准不同。按单元付费方式标准单一、易于执行，可减少经办审核工作量，但容易刺激服务种类和数量的增加，制定标准的工作量比较大，医保监管获取医疗服务信息也比较困难，需用制定严格的监督、检查方法，以防止不规范的行为。2012/9/2836四、运行状况主要成效：基本完成了制度转轨（公费、劳保医疗向基本医疗；从福利型保障变为社会保险，即由

财政和企业从大包大揽变为承担有限责任，相应增加了个人责任）制度的覆盖面不断扩大（1999年：2065.3万人，2007年：18020万人，增长近9倍，比2006年增加2288万人。2008年在职职工参保14988万人，退休人员参保5008万人，分别占职工参保总数的80%和25%。2008年农民工参保3491万人，其中山东省新增参保270万人。2011年全国参保25227万人（在职职工参保18401万人，退休人员参保6826万人，分别占职工参保总数的73

%和27

%）。农民工参保4641万人。建立起稳定的资金筹措机制（1999年基金收入24.5亿，支出16.5亿，当年积累8亿。表：3—1）2012/9/2837表：3—1城镇职工医疗保险基金收支状况年份基金收入（亿元）基金支出（亿元）当年结余（亿元）199924.516.582000170.2124.545.72001383.6244.1139.52002607.8409.4198.42003890.2654.22362004114186227920051405107932620061747127747020072214.21551.7662.520082885.52019.7865.8201149454018927注：至2011年底累计结存5618亿。其中：统筹基金累计额结存3518亿，个人账户累计结存2165亿。2012/9/2838待遇水平在逐步提高扩大病种范围；降低起付标准；提高大额救助等。2008年：在住院医疗费支出中个人支付380.3亿，占28.12%，比2007年28.83略低；统筹基金支付900.5亿，占66.59%，比2007年略有上升。2011年，享受医疗费总人次达10.9亿人次，住院医疗费用中统筹基金次均支付6112元，比2010年增长8.2%。关系转接顺畅进行。各地落实《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，全国跨统筹地区转移基本医疗保险关系50万人次，转移个人账户基金2.2亿元。服务管理从单位自我保障、自我管理变为社会互济和社会化管理。2012/9/2839主要问题：实际覆盖率低（2007年达61%，与西方国家90%以上的覆盖率有大差距。目前有大的提高。但还有相当的应保未保人员）统筹层次低（地市统筹）对服务监管难（看病贵、欺诈）2012/9/28402010—2011年京沪穗三市居民认为当前看病就医存在的最大问题（%）看病费用高，吃药贵47.3、44.3医疗资源分配不均，看病难15.9、19.6医患关系紧张20.3、15.8排队挂号费事6.5专家号太少4.6医保保险手续繁琐，不方便14.9、3.6拒答/说不清楚1.6、5.6注：全国两会民生系列调查显示，三市居民连续两年认为“看病贵”是当前就医存在的最大问题。2012/9/2841医药费负担沉重：据统计，2011年，我国医院门诊病人次均医药费179.8元，住院病人人均医药费用6632.2元。一次住院费用接近城镇居民年人均收入的1/3，几乎相当于农民一年的人均纯收入。人们感慨“病不起”。药品流通秩序混论，导致药价昂贵。药价之旅：药企—全国总代理—省级代理—医药代表—医院——医生，层层加价，回扣现象突出。据调查，很多药品的中间价利润普遍在500%以上，有的竟高达6500%！2012/9/2842公立医院“以药养医”，导致过度检查和用药。当前，在医院总收入中，药费和检查费收入比例一般超过60%。医疗保障水平低，导致个人负担重。部分重大疾病、一些慢性病的门诊费用、部分药品等不在报销范围之内，很多时候仍需要自费。城乡医疗救助制度和商业医疗保险起步较晚，覆盖人口和保障力度也不大，降低医院费用负担的作用还没有发挥出来。各种新药新技术不断出现，带来医疗费大幅上涨。人口老龄化和高血压、糖尿病等慢性病不断增加，导致医疗卫生服务成本快速增长。患者盲目就医、不管大病小病都去大医院，增加了看病开销。2012/9/2843链接我国糖年病患者愈9000万人根据2000年卫生部监测数据显示：全国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者人数超过9000万，成为糖尿病第一大国。中国糖尿病治疗费用每年达1734亿，占全国医疗总开支的13%。——摘自《辩证看务实干》第35页2012/9/2844

2008年03月23日00:57央视新闻调查

南京医药股份公司董事长周耀平

看病贵：按照国家规定，医院药品的零售价只能在购进价格基础上加价15%，可实际上医院还要在购进价格上再得到15%左右的暗扣，而为了把药品成功地销售给患者，医药代表还要在医院各个环节进行攻关，每一个环节都要有利可图，所以各种明扣、暗扣加起来已经使某些药品价格比出厂价高出近一倍。一段时间里，为了避免各个医院在分散的药品采购过程中产生腐败行为，很多地方政府开始实行以政府为主导的药品集中招标采购，可是在实际运行过程中，药品价格却越招越高，腐败行为仍然难以避免。多年以来，药品生产、流通、销售各环节所出现的问题，并不仅仅体现在众所周知的一个医药代表与医生的关系问题上。实际上，药品生产厂家、大区代理、省代理、市代理、一、二、三级批发、医药代表、医院、医生等等各环节都在通过药品谋取自己利益的最大化，而药品价格则一次次水涨船高。2012/9/2845欺诈案例：2011年6月北京西城法院判决了北京首例团伙诈骗医保基金案，5名被告人分别获刑有期徒刑7年6个月至有期徒刑8个月，缓刑1年。骗子家中查扣119万药品病人卖药最少赚20%医生开药不核对身份无一持卡人被追责取证定罪遭遇难题王某是外地来京无业人员。从2010年夏天开始，她在医院门口摆上“收药”的牌子，向路人发放自制名片，干起了收药的买卖。王某收的主要是心脑血管病、高血压、糖尿病、骨科病等常见病的常见药。这些药容易收，销路也好。当有人问怎么收药时，王某就告诉持卡人用自己或家人的医保卡挂号开药，她以药价的50%收购。更多的时候，王某直接拿着持卡人的医保卡，冒充持卡人的家属，以持卡人身体不便为由，让医生按其要求开药，拿到药后再给持卡人报酬。2012/9/2846现状社保欺诈愈演愈烈

2011年6月21日,北京市社保部门处理了一起医保欺诈事件。北京福仁堂医药经营部医保定点零售药店擅自将专用章转借给五分部使用,给医保基金造成了损失,其定点资格自6月30日起被取消。这并非孤例,从北京市人保部门的通报来看,北京市违规使用社保卡、违规骗保等行为并不少。违规使用医保卡或者社保卡套现;冒用他人医保证件就医开药;退休人员死亡后继续领取退休金;不良企业规避员工社保待遇;重新就业后继续领取失业保险北京市社会保险基金管理中心书记武润年昨日介绍,社保基金欺诈行为在养老保险、医疗保险、失业保险等各类社保领域中都不同程度存在。探因监管落后反欺诈难度大武润年表示,目前社保欺诈行为较多,其根本原因在于相关法规不够健全。武润年说,现行法规相对滞后,对社保欺诈单位和个人约束力较差;稽查时依据不充分,手段受限制,核准核实的难度也比较大;社保反欺诈防冒领也没有形成部门的联动机制,社保经办机构对风险的防范手段也不够。此外,目前针对退休人员的管理体制已不适应其社会化管理的趋势,在数据采集和核实上存在漏洞。这些都给社保反欺诈带来了难度。2012/9/2847福州市人社局与公安局签订合作备忘录，双方将联合开展医疗保险基金反欺诈合作据福州市人社局相关负责人介绍，随着医疗保险的覆盖面越来越广，一些不法分子也把犯罪的触角伸到了医疗保险基金上。最常见的情况是，不法分子利用少数参保人员贪小便宜的心理，以小利引诱参保人员出借社保卡，拉拢个别执业医师参与违法活动，从定点医疗机构获取医保药品违法倒卖。这种套取医疗保险基金的做法，造成了医保基金的流失，干扰了正常的医保管理秩序。之前，福州市人社局因为没有执法权，对这一类违法行为的处理手段有限。最尴尬的情形就是，尽管掌握了非法套取医疗基金的举报线索，但只能对这一类行为采取拒付或停止当事医师、科室医保处方权的处理，以“违规行为”进行处理。仅去年一年，人社局就处理了10多名医师、40多家医疗机构，追回1700多万元的医保基金。欺诈行为的多发态势及反欺诈的严峻形势可见一斑。与福州市公安局签订备忘录后，这一尴尬将有效解决。据介绍，公安部门能以专业的取证手法，对犯罪违法行为进行侦查和处理。且公安部门对犯罪行为的法律界定也更专业，若相关人员累积套取医保基金金额达5000元以上，即可认定为违法行为，以“违法”处理。2012/9/2848五、发展趋势重点：“三改”并举，加大医药卫生体制改革；强化对医疗服务机构的监督管理；简略：建立异地就医信息化技术平台，方便异地就医结算和监管；逐步提高医疗保障水平，合理个人负担；用社会保障卡结算。2012/9/2849关于卫生体制改革：

背景:2009.3.18国发[2009]12号《医药卫生体制改革近期重点实施方案》：（1）加开推进基本医疗保障制度建设。（2）初步建立国家基本药物物制度。（3）健全基层医疗卫生服务体系。（4）促进基本公共卫生服务逐步均等化。（5）推进公立医院改革试点。《关于县级公立医院综合改革试点的意见》国办发〔2012〕33号根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》（中发〔2011〕5号）、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号），积极稳妥推进县级公立医院改革试点，试点意见。2012/9/2850总体要求

按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

2012/9/2851改革补偿机制改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。2012/9/2852落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。

2012/9/2853调整医疗服务价格按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制订检查治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备。合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要与医保支付政策衔接。改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极开展按病种收费试点，病种数量不少于50个。

2012/9/2854规范药品采购供应坚持质量优先、价格合理的原则，建立药品（含高值医用耗材）量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制。调动企业生产供应药品的积极性，大力发展现代医药物流，减少和规范流通环节，降低配送成本。各地可在探索省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。完善鼓励使用基本药物的政策措施，县级医院应当优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。2012/9/2855落实和完善政府投入政策全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。

对位于地广人稀和边远地区的县级医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要的保障，医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。

2012/9/28562012年，在17个国家试点城市（东北：鞍山、七台河。东部：北京、上海、镇江、厦门、潍坊、深圳。中部：芜湖、洛阳、鄂州、株洲。西部：遵义、昆明、宝鸡、西宁）继续改革试点的基础上，还将在300个左右的县级公立医院改革试点，力争2015年实现县级公立医院阶段性改革目标，并拓展深化城市公立医院改革。2012年，有浙江、陕西、甘肃、青海、宁夏等5省区实现县级公立医院综合改革全覆盖，全面取消县级公立医院药品加成。2012/9/2857关于强化“两个定点”协议监督管理：

（1）针对问题完善定点协议管理经办机构履行医疗保险监督管理职责的核心，是强化和落实定点协议管理制度。其中，监督管理的工作重点应是发现和查处“两个定点”存在的违规违纪行为，预防和堵塞不合理的医疗保险费费支出，维护医疗保险基金安全。目前，医疗、医药机构普遍存在的片面追求经济利益的问题，还没有从体制机制上彻底解决，诱导“高消费”、“多消费”、“假消费”等违规违法的行为不断发生。经办机构应针对突出的问题，签订具有针对性、约束性和可操作性的合同条款。如：实行按服务项目结算付费的，协议监管的重点是医疗机构有无过度医疗的问题；实行按人次医疗结算付费的，监管的重点是有无范围外用药问题；实行按总额控制结算付费的，监管的重点是医疗不到位的问题；实行按病种医疗结算付费的，监管的重点是非单纯医疗问题。为促进“两个定点”自觉履行协议和便于各方面监督，签订协议应公开透明，举行必要的仪式。经办机构行使监管职责的方式，包括到定点医院实地检查、核对医疗消费明细表、以及走访医护人员、就业人员等。满足就医和不断提高医疗保障水平的需要，国家会不断调整“三个目录”的供给，加快推进提高基本医疗保险统筹层次，扩大参保人员就医选择范围，以及支持区域间医疗保险协作，方便参保人员异地就医结算等，“两个定点”的利益格局会受到触动和发生量的变化，医疗保险监督管理能力面临新的挑战。经办机构健全完善定点协议管理制度，应将新的服务内容、服务标准、监管要求等及时纳入医疗保险服务协议中，保证合同的适应性和权责一致性。如，2009年国家又公布了新版药品目录，经办机构应将“两个定点”的执行使用责任纳入合同。2012/9/2858（2）建立定点医疗机构分级管理制度人社部《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅[2009]9号）规定，职工基本医疗保险应逐步实行对定点医疗机构的分级管理制度。对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，并纳入履行医疗服务协议的考核。依据考核情况，将定点医疗机构分为4个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理措施。建立定点医疗机构分级管理制度，是规范基本医疗保险监督管理的新举措，落实制度应结合实际进行。有条件的地区可加快步伐，从二级以上定点医疗机构评价起步，也可以探索对社区服务机构及其他基层医疗保险服务机构的评价与分级管理。对定点医疗机构评价的主要内容是：落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务质量、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督方面。各等级评价指标和标准由各省（区、市）结合《基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标》（人社厅发[2009]9号附件）和当地实际情况确定。定点医疗机构评价分级分为制定评价指标、审核、评定、公示、备案、公布等工作环节，所有程序坚持公开、公平、公正的原则。评价分级从A级起步，A级每年一次。连续两年评为A级的可参加AA级评定；连续两年评为AA级的可参加AAA级评定。A级的资格审核和评价由市（地）级负责；AA级和AAA级由市（地）级推荐，省级统一组织协调。评价结果以多种形式向社会公布。探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的定点医院监管和评价制度。2012/9/2859（3）健全激励与惩戒并重的约束机制对认真履行服务协议，没有违规违纪问题的定点医疗机构、定点药店，给与一定方式的奖励，反之亦反。建立健全激励与惩戒并重的约束机制，有利于提高基本医疗保险监督管理的效能。实行定点医院分级激励制度。经办机构对评定为A级以上定点医疗机构的，应给与相应的激励举措，以促其自我管理、自我约束，提供更好的医疗服务。如：经办机构放宽医保顾客对其定点选择的限制，提高对其预付医疗保险基金的比例，适当提高其总额预付资金分配标准，以及优化结算、简化费用审核与结算程序等。对评定级别较高的定点医疗机构，各地经办机构应优先作为当地医保顾客异地就医的定点医院。建立健全“两个定点”的分级退出机制。对已获得级别的定点医疗机构和定点药店，进行不定期的检查、抽查等跟踪监督管理。对有严重违规行为或受到相关部门处理，以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，应降低定点医疗机构的评定级别或取消其评定资格，情节特别严重的，应终止、取消医疗服务协议，直至取消定点医院、定点药店的资格。实施奖惩并重监督管理的目的是通过强化利益约束机制，促进“两个定点”认真负起社会责任，营造诚信和谐的社会氛围。经办机构应针对当地“两个定点”的实际状况和医保顾客的普遍就医心理，建立健全预防为主的监督管理机制。2012/9/2860典型案例:

烟台市医疗保险经办机构实行“十防”、“十查”措施，仅2006年和2007年两年时间，就查出358人次不属于医保统筹基金支付范围，避免基金损失160多万元。“十防”由五项指标监控和五项制度监控组成。1.五项指标监控：目录内药品备药率，防止目录内药品供应不足；大型设备检查阳性率，防止无指征的乱检查；目录外费用占总费用的比例，防止加重患者个人负担；药品费用占总费用的比例，防止乱用药；核定人次费用使用率，防止降低患者费用报销率。2012/9/28612.五项制度监控：住院办理医疗保险登记制度，防止冒名顶替住院；费用报销签字制度，防止冒名报销费用；住院期间外出请假制度，防止挂床住院；门诊就医患者看大夫制度，患者行动受限的予以登门服务，防止搭车开药；知情签字制度，防止医院乱用范围外医疗服务项目。“十查”措施：住院费用事前稽查；门诊费用重点稽查；疑点费用专项稽查；定点药店暗访稽查；定点医院夜间稽查；举报线索保密稽查；医疗费用网络稽查；异地费用联动稽查；医疗质量深入稽查；考核目标动态稽查。2012/9/2862（4）建立健全异地就医管理制度当前，全国普遍存在异地就医监管难度大的问题。据统计，异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右，2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。导致异地就医矛盾突出的主要因素有：（1）各统筹地区医疗保险政策差异性大，给异地就医监督管理和结算报销审核带来困难。数据显示，62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，审核报销异地就医医疗费用往往需要经过“翻译”。（2）异地就医由个人先垫付医疗费，再回当地医保机构报销，待遇支付方式单一，垫付给个人带来沉重的经济负担。异地就医结算方式有待改进。（3）异地就医查证难度大，监管成本高，经办机构实地核查缺少必要的资金支持和人员保障。如果不进行核查，弄虚作假“骗保”现象难控制。2012/9/2863基本医疗保险是“三分政策、七分管理”，由于医疗消费具有高度不对称性和医疗资源的有限性，以及医保顾客对医疗需求的无限性和医疗保险支付第三方付费等特点，解决当前异地就医的诸多矛盾，需要在国家层面建立起基本医疗保险管理框架和协调机制。如，设立跨部门的协调机构，协调推行全国医保经办机构和医疗机构互认管理、互认服务、以及互认技术标准等，实行经办机构异地协查和异地就医基金支出和协办服务。通过地区间协商，建立异地就医定点服务和委托异地经办机构协查制，落实对异地就医医患双方的稽核监督。随着提高基本医疗保险统筹层次，应搭建覆盖统筹地区、乃至全国的医疗保险服务结算与监督管理的网络平台。2012/9/2864

（5）探索构建医疗保险谈判机制基本医疗保险服务需要广泛的医疗、医药资源，为开源节流和为医保顾客提供优质的医疗、医药保障服务，根据国家有关精神，经办机构作为政府公共服务的受托人和医保顾客的代言人，应强化集团购买服务的优势，积极探索构建医疗保险服务谈判机制，与医疗、医药机构就医疗服务项目、服务技术、服务方式、以及医疗、医药的服务价格等全面进行充分的协商，促使医疗机构、药品供应商主动控制利益冲动，抑制医疗保险服务费用不合理增长，依据医疗保险服务合同提供服务，诚实守信的做医疗保险的永久合作伙伴。河北省深泽县在这方面已有成功的实践。2012/9/2865关于异地就医结算《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作意见》（人社部发[2009]190号）加强和改进以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务，通过推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必须异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。省级经办机构在国家政策指导下，负责统一组织协调并实施省内参保人员异地就医结算服务工作，规范异地就医结算的业务流程，基金划转及基础管理等工作。2012/9/2866山东省重视异地就医监督管理工作，针对各地市转诊省城济南就医住院的参保人员较多，全省缺乏统一协调管理的现状，在征求各市及部分医疗单位意见的基础上，于2002年10月就下发了《省内参保人员转济南就诊住院经办业务有关规定》，对全省医保转诊住院业务流程进行统一，要求转诊定点医院按照医保规定，在参保人员资格审定、提供费用明细、费用结算等方面作出承诺。各定点医院根据转诊住院的业务需要，制定了各自相应的管理办法和执行措施，并设立了专管人员对病人入院到出院实行全程管理。几年来规范省内转诊的办法方便了参保人员就医，不合理医疗费用得到一定的控制。福建省在全国较早建立起省级医保结算管理信息系统平台，在全省范围内初步解决了异地就医费用监管难的问题。长三角的上海、江苏、浙江省的部分地区，近两年通过协商建立起省内外异地就医，经办机构互代监管，患者就医地结算的医保服务方式。与以往异地就业参保人先垫付医疗费，治疗结束后凭出院小结、住院清单、医疗发票回本地审批报销相比，大大方便了参保人。安徽省阜阳市针对转往上海市就医人员和回上海市异地安置的人员较为集中的状况，在上海市第一人民医院设立了“阜阳市医疗保险服务稽核部”，负责对有关人员就医进行跟踪服务和资格审查，既方便了异地就医人员结算医疗费用，又控制了不合理医疗费支出。2005年度在上海异地就医人员人均医疗费为5800元，远低于转往其他地区异地就医同类医院的人均医疗费水平。2012/9/2867第二节新型农村合作医疗制度一、制度概述二、发展历程三、现行政策四、运行状况

2012/9/2868一、制度概述制度定义：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加、个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民基本医疗保险制度。实施原则：按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则进行试点（即以家庭为单位自愿参加和缴纳合作医疗费；乡（镇）、村集体给与资金扶持，中央安排专项资金支持）；先行试点，逐步推广（2003年省级至少选择2——3个县试点，2010年全覆盖）。筹资原则：以收定支、收支平衡。2012/9/2869二、发展历程

前世：农村合作医疗制度初创时期（1955——1967）：山西高平县在农业保健站中采取群众出“保健费”与生产合作社公益金不住相结合的办法建起了合作医疗，到1962年全国覆盖率达50%。鼎盛时期（1968——1979）：1968年毛泽东批示推广湖北长阳县乐园公社办合作医疗的经验，掀起兴办高潮。1979年有关部门联合出台试行合作医疗章程，全国90%的新政村（生产大队）实行合作医疗。人物：覃详官、王桂珍意义：当时环境下将卫生筹资、服务提供和监督管理统一在一起，用较低的投入基本解决了农村的基本医疗卫生问题。农村卫生的“三大支柱”：合作医疗制度、三级卫生网、赤脚医生队伍，享誉世界。2012/9/2870中国合作医疗创始人之一（1933——2008）。湖北长阳县人。事迹被毛泽东亲笔批示在《人民日报》头版头条报道，他本人4次受到毛泽东接见；曾被破格提拔为湖北省卫生厅副厅长。

1964年，所在乐园公社党委送他到中医进修班学习，翌年4月学成归来后，担任公社卫生所医生，切身感受到农民无钱治病的痛苦，好多人“小病拖大，大病拖垮”。1966年辞去卫生所医生职务，到杜家村大队卫生室担任赤脚医生。8月间，中国历史上第一个农村合作医疗试点“乐园公社杜家村卫生室”挂牌。农民每人每年交1元合作医疗费，村里再从集体公益金中人平提取5角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病要常年吃药的以外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，吃药就不要钱了。同时，以“三土”（土医、土药、土药房）、“四自”（自种、自采、自制、自用）为特点，村卫生室和村民小组土药房都开辟药园，种植大量常见中草药。做到“有病早治、无病早防”，体现“出钱不多，治疗便利；小病不出队，大病不出社”的好处，深受人民群众的拥护。2012/9/2871上海电影制片厂摄制于1975年，导演谢晋等执导；主要剧情为：1965年，江南某大队妇女队长田春苗，帮助阿芳嫂带女儿小妹到公社医院开急诊，钱医生不进行抢救，将其推往县医院，致使小妹死亡。此时，毛主席发出指示：“把医疗卫生工作的重点放到农村去"。春苗被送到公社医院学习，她不顾杜院长和钱医生的打击刁难，刻苦学习，回队后热心为贫下中农治病。“文革"开始后，春苗把贫农水昌伯接到医院来治疗。钱医生下毒药谋害水昌伯，嫁祸于春苗。春苗识破他们的诡计，和他们进行斗争。最后，杜、钱受到批判，并且被赶下台去……《春苗》这部电影在题材选取方面具有深刻现实性和历史复原性。文革前，上海市川沙县江镇人民公社出了两名先进人物：公社卫生院知识分子代表黄珏祥大夫和贫下中农代表、赤脚医生王桂珍。他们全心全意地为老百姓搞医疗服务的先进事迹被写成调查报告《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》，在社会上引起强烈反响。2012/9/2872衰退时期（1980——1991）：农村经济