护理品管圈QCC成果汇报之降低中心静脉导管堵管率

降低中心静脉导管堵管率活动时间：2021.4-2021.9XXX人民医院/01关于XX圈关于XX圈圈的组成圈名：XX圈成立时间：2021年4月20日成员人数：9人平均年龄：XX岁圈长：AAA辅导员：TTT活动时间：2021年4月20日-2021年9月31日主要工作：通过圈活动，学习、熟悉管理工具，并且通过活动推进大家合作管理意识，提高业务医疗水平，提升科室医疗质量圈成员介绍姓名圈内职务学历职称年龄分工AAA圈长专科护师活动组织管理者BBB圈员本科副主任护师主题选定、活动、计划拟定CCC本科主管护师现状把握与目标高设定DDD本科护师解析与真因验证EEE本科护师解析与真因验证FFF本科护师对策拟定、效果观察GGG本科护师对策实施与检讨HHH本科护士对策实施与检讨VVV专科护士标准化制定制图人：AAA时间：2021.4.25注：采用头脑风暴法，共征集6个圈名及圈徽，由9名圈员分别举手表决，票数最高的确定为圈名及圈徽候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果护航圈13AAA生命圈332李林XX圈361蒋珍爱心圈113刘欢守护圈13AAA救护圈13顾露静关于XX圈讨论圈名、圈徵选定制图人：AAA时间：2021.4.25关于XX圈圈的意义XX圈由双手、绿叶、彩虹与水滴组成，最初静脉输液治疗叫做点滴，护士操作从点滴做起，外圈蓝色是血管通路的颜色，圈徽中的水滴象征着注入患者体内的药液，更表明静疗的个人力量虽然微弱，但是每滴每滴汇成大海，护理人的力量能使团队展翅翱翔！水滴：象征着静脉导管中液体的液体双手：代表了以医护人员的双手去呵护病患。绿叶：象征安全与健康彩虹：由双方展开的彩虹，代表取护理人员的双手，开启病患的健康人生/02主题选定主题选定四维度权重评价表四维度权重评价表圈员上级政策可行性迫切性圈能力TTT0.30.20.30.2AAA0.10.40.20.3BBB0.30.30.20.2CCC0.20.30.30.2DDD0.30.30.10.3EEE0.30.30.20.2FFF0.20.30.20.3GGG0.30.20.30.2HHH0.30.30.20.2VVV0.30.30.20.2总计2.62.92.22.3百分比26%29%22%23%制图人：AAA时间：2021.4.30主题选定选题过程注：以权重评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，第一顺位为本次活动主题。No评价项目主题上级政策重要性迫切性圈能力得分顺序选定26%29%22%23%1提高医务人员洗手规范率11.511.311.313.447.52

2降低中心静脉导管堵管率13.412.716.815.258.11

3降低住院患者压疮发生率8.47.211.38.235.15

4降低住院患者跌倒发生率11.97.27.21.027.37

5提高住院患者优质护理服务满意率9.65.88.67.331.36

6提高住院患者健康宣教知晓率11.95.811.310.839.83

7降低不合理用药发生率13.09.38.18.238.64

降低中心静脉导管堵管率制图人：AAA时间：2021.4.30主题选定主题说明中心静脉导管属于血管内管的一种放置于大静脉中，一般是用于测量中心静脉压来评估循环生理参数。还可以用于在出血量比较大的手术，或者是急救室维持血压对于长期肠外营养、长期抗生素注射、长期止痛药注射的给予途径，并且还可以用于血液透析、肿瘤的化疗，可以为反复输液的患者建立良好的血液通道，避免反复穿刺的痛苦中心静脉导管堵管例数中心静脉导管病患总数名词解释中心静脉导管堵管率=计算公式×100％导管通畅时输液的重力滴数可达80~／min以上，堵管分两种类型完全堵管：回抽无回血，输液不滴，推注阻力大不完全堵管：虽抽不出回血，可继续输液但速度缓慢，不能达到速度要求，注射器推注有阻力导管堵管主题选定选题背景降低中心静脉导管堵管的发生更为重要中心静脉导管是危重患者血流动力学监测、补充血容量、输入各种抢救药物、肠外营养的重要通道，中心静脉导管导管堵塞，再次置管既加重患者的痛苦及经济负担，又增加穿刺相关风险，特别是有凝血功能障碍，穿刺困难的患者主题选定参考文献参考文献孙亚丽，任跃君.外周静脉穿刺置入中心静脉导管穿刺处渗血与输注化疗药物的时机相关性分析[J]临床医药实践.2017.03李磊，李欣，朱明炜.肠外营养静脉输注途径的规范应用[J]中华临床营养杂志.2018.04魏娴，姜雪慧，申艳玲...不同敷料对预防中心静脉导管血管相关性血流感染的研究进展[J]2018.18.008田惠，高玉芳，潘世香.尿激酶封管时间对中心静脉导管相关性血流感染影响[J]青岛大学医学院学报.2017主题选定选题意义对同仁而言提高个人专业能力增加团队凝聚力对医院而言提高患者满意度，社会效应，提升医院整体形象对患者而言降低中心静脉导管的换药的堵管率，可以减少医疗事故的发生，减少病患病苦与降低费用对护士而言提高工作效率和质量，增加相互协作能力主题选定活动前无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均责任心273.00积极性293.22荣誉感313.44和谐程度252.78团队精神212.33QCC手法111.22制图人：AAA时间：2021.4.30主题选定QCSTORY适用判定课题达成型关系程度问题解决型1.以前未曾有过经验，欲顺利完成首次面临的工作2.893.671.欲解决原来已在实施工作中的问题2.欲大幅度打破现状2.784.332.欲维持或提升现状水平3.欲挑战魅力性品质、魅力性水平2.673.113.欲保障质量现状、当前水平4.欲提前应对可预见的课题1.674.444.欲防治再发生已出现的问题5.通过方案，IDEA的追究与实施可达成目标2.223.335.透过真因探究而消除问题判定结果合计得分判定结果×12.2218.89√注：1.关系程度三段评价：大=5;中=3；小=12.圈员8人，实到8人，各自评价给分合计后确定

3.关系程度的合计分数差应大于高分者的1/3制图人：AAA时间：2021.4.30/03计划拟定计划拟定计划实施

WHATWHATWHOHOWWHERE月2021.042021.052021.062021.072021.082021.09负责人品管工具活动地点项目/周3412341234123412341234确定成员

AAA

办公室P主题选定

BBB头脑风暴办公室计划拟定

CCC头脑风暴、甘特图办公室现况把握

DDD查检表、柏拉图办公室目标设定

EEE条形图办公室解析

FFF鱼骨图、柏拉图办公室对策拟定

GGG头脑风暴、小组讨论办公室D实施与检讨

AAAHHHPDCA办公室C效果确认

VVV柏拉图、雷达图办公室A标准化

BBB头脑风暴、小组讨论办公室检讨与改进

CCC小组讨论办公室制图人：AAA时间：2021.5.07/04现况把握现况把握改善前流程图本次品管圈活动重点改善中心静脉导管病患使用中心静脉导管是否堵管完毕护理人员定期观察是否重新穿刺按流程进行封管制图人：AAA时间：2021.5.21现况把握改善前查检WHO:AAAWHEN:2021年3月15日~2021年4月15日WHERE:病房WHAT:2021.3-2021.04中心静脉导管堵管率的发生WHY:分析中心静脉导管堵管率的发展例数HOW:查检表收集原因HOWMANY:共收集约54例数据资料现况把握改善前查检表提高身份核对执行率查检表原因时间1234567护理人员巡视不足护理人员观察不及时未及时加取液体未进行正确冲封管病患自身疾病原因其他查检时间：2021年5月7日—5月21日查检地点：护士站查检人：DDD查检对象：护理记录查检内容：见查检表查检方式：问卷调查，观察备注：用“正”号来记录事件发生次数，一划表示一次事件，由查检人登记制表人：AAA制作日期：2021-5-7制表人：AAA时间：2021.5.21现况把握改善前查检对象：中心静脉导管堵管率的发生时间：2021年5月7日~2021年5月21日方法：设计查检表、收集数据共调查护理记录54份，其他存在副反堵管16例，堵管率为29.62%中心静脉导管堵管率查检表汇总项目发生次数百分比%累计百分比%护理人员巡视不足637.50%37.50%护理人员观察不及时425.00%62.50%未进行正确冲封管318.75%81.25%未及时加取液体16.25%87.50%病患自身疾病原因16.25%93.75%其他16.25%100.00%合计16100%制表人：AAA时间：2021.5.21现况把握改善前原因分析根据柏拉图分布的结果显示，“护理人员巡视不足、护理人员观察不及时、未进行正确冲封管”这三个因素在所有的原因中占了81.25%，故将此三项列为本期活动的改善重点。结论制表人：AAA时间：2021.5.21/05目标设定目标设定圈能力目标现状中心静脉导管堵管率29.62%圈员能力表圈员AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHVVV总分分值55555333135平均分

35/9＝3.88评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值531

圈能力3.88/5*100=77.77%制表人：AAA时间：2021.5.31目标设定目标设定目标设定目标值=现状值-现况值*改善重点*圈能力=29.62%-29.62%*81.25%*77.77%）

=10.91%改善幅度=（现状值-目标值）/现状值=（29.62%-10.91%）/29.62%

=63.16%18.71%制表人：AAA时间：2021.5.31/06解析解析为什么中心静脉导管堵管率高鱼骨图为什么中心静脉导管堵管率高要因人物护理人员血栓形成考核机制输液速度工作量大封管不及时考核不到位考核力度不够过快过慢料法药物未充分溶解管道未扣紧未冲管肝素帽有血迹评估不规范病患更换体位CVP高管道有回血观察不到位管道打结管道有回血封管方式错误液体过低卡扣掉落咳嗽回抽回血方法不对封管液剂量不足培训机制培训不到位经验不足制图人：AAA时间：2021.6.07解析为什么中心静脉导管堵管率高要因解析要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分备注人病患咳嗽33313113321更换体位31313113319卡扣掉落33313113321CVP高33313113321护理人员未冲管31313113319工作量大33313133323封管不及时555355535411管道未扣管道有回血观察不到位555335533375管道打结33313133323血栓形成肝素帽有血迹555335533376评估不规范31313113319法管道有回血封管方式错误33313113321回抽回血方法不对31313113319液体过低33313133323药物未充分溶解555355353392封管液剂量不输液速度过慢555355353393过/p>

考核机制考核不到位33313113321考核力度不够31313113319培训机制培训不到位33313133323经验不足555553533394根据要因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分为45分，根据80/20原则，大于36分为主要因素制表人：AAA时间：2021.6.07解析真因验证护理记录书写规范率真因验证项目频次百分比%累计百分比%封管不及时325.00%25.00%肝素帽有血迹325.00%50.00%观察不到位216.67%66.67%经验不足216.67%83.33%未充分溶解18.33%91.67%输液过慢18.33%100.00%合计12100%制表人：AAA时间：2021.6.07/07对策拟定对策拟定whathowwhowhenwhere真因对策自主性经济性可行性总分采纳负责人封管不及时定期开展培训，并列入考核内容，加强护士责任心413941121√AAA2021.6办公室结束输液后按规定流程时间进行封管354135111√AAA2021.6办公室肝素帽有血迹每天更换输液器、三通接头及肝素帽373933109√AAA2021.6办公室按标准流程进行肝素帽的封管413941121√AAA2021.6办公室观察不到位每班次按标准流程进行观察并记录413941121√AAA2021.7办公室由护士长不定期进行抽查，并针对原因在每周例会进行分析，总结及改进353341109√AAA2021.8办公室经验不足定期开展培训，并列入考核内容，加强护士的技能373933109√AAA2021.7办公室由年资深护士人员带领经验不足人员373733107注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、自主性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以“80/20”的原则，108分以上实行对策。制表人：AAA时间：2021.6.15对策拟定对策一定期开展系统化培训内容，并列入考核内容，加强护士责任心及技能对策二冲管及封管按规定标准流程进行对策三加强护士对病患中心静脉导管的观察，并做好记录对策四对病患进行每天更换输液器、三通接头及肝素帽对策合并/08对策实施与检讨对策实施与检讨对策1对策一对策名称定期开展系统化培训内容，并列入考核内容，加强护士责任心及技能原因封管不及时、经验不足改善前：封管不及时、经验不足对策内容：1、定期开展系统化培训内容2、并列入考核内容2、加强护士责任心及技能对策实施：负责人：AAA实施时间：2021.06.15-2021.6.30实施地点：办公室对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过加强培训相关的工作，病患的中心导管堵管率从原来的29.62%下降到25.3%PDAC制表人：AAA时间：2021.08.31对策实施与检讨对策2对策二对策名称冲管及封管按规定标准流程进行原因封管不及时、肝素帽有血迹改善前：封管不及时、肝素帽有血迹对策内容：1、冲管及封管按规定标准流程进行对策实施：负责人：AAA实施时间：2021.07.1-2021.7.21实施地点：办公室对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过对中心导管的冲管及封管工作实施标准化，病患的中心导管堵管率从原来的25.3%下降到18.6%PDAC制表人：AAA时间：2021.08.31对策实施与检讨对策3对策三对策名称加强护士对病患中心静脉导管的观察，并做好记录原因观察不到位改善前：观察不到位对策内容：1、加强护士对病患中心静脉导管的观察，并做好记录对策实施：负责人：AAA实施时间：2021.07.1-2021.8.15实施地点：办公室对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过加强观察及记录工作，病患的中心导管堵管率从原来的18.6%下降到13.1%PDAC制表人：AAA时间：2021.08.31对策实施与检讨对策3对策三对策名称对病患进行每天更换输液器、三通接头及肝素帽原因肝素帽有血迹改善前：肝素帽有血迹对策内容：1、对病患进行每天更换输液器、三通接头及肝素帽对策实施：负责人：AAA实施时间：2021.08.16-2021.8.31实施地点：办公室对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过定时更换输液器、三通接头及肝素帽，病患的中心导管堵管率从原来的13.1%下降到9.61%PDAC制表人：AAA时间：2021.08.31/09效果确认效果确认有形成果情况改善前改善后2021-03-15--2021-04-152021-08-1--2021-18-15例数百分比（%）例数百分比（%）中心静脉导管堵管率1629.62%59.61%中心静脉导管通畅率3870.38%4790.39%合计54100%52100%改善前后数据制表人：AAA时间：2021.09.15效果确认有形成果改善前后柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图制表人：AAA时间：2021.09.15效果确认有形成果目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=(29.62-9.61)/(34.61-10.91)×100%=106.94%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(29.62-9.61)/29.62×100%=93.17%制表人：AAA时间：2021.09.15效果确认无形成果制表人：AAA时间：2021.09.15项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法应用262.89323.560.667团队精神262.89333.670.778专业知识252.78394.331.556沟通协调242.67283.110.444脑力激荡151.67404.442.778参与度202.22303.331.111/10标准化标准化标准化一：流程图（管理制度）类别

流程改善提升质量临床路径名称：制定了中心静脉导管标准操作流程编号QCC-1主管部门：XXX一、目的：制定了中心静脉导管标准操作流程二、适用范围：XXX科三、说明：对制定了中心静脉导管的操作进行了统一的规范，并制定明确的规范细则，帮助全科护士尽快掌握方法，按照流程开展工作。

四、图表：

五、附则

1.该细则自2021年10月1日正式全面实施2.修订依据，若工作流程有所变更，本标准随时修正

修订次数核定AAA

审核AAA

主办人李丹修订日期制定日期：2021年9月21日制表人：AAA时间：2021.09.20中心静脉