脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5h内（选择全身静脉内溶栓），发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12h,基底动脉血栓可延至48h）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。5、无明显意识障碍，神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。6、脑CT无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。二动、静脉溶栓总禁忌症：1、年龄＞80岁；2、血压＞200/120mmHg;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。3、神经系统症状核体征轻微（如肌力《V级）或病后症状体征明显改善者（如TIA）；4、口服抗凝药或出血素质者（INR＞1.5，血小板计数＜100,000/mm3）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常 高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓 常规治疗 动脉溶栓（无禁忌症） （有禁忌症） （无禁忌症） 动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备 术前备药 术前用药（备腹股沟区皮肤 （尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内 绝对卧床24h,24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药 测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后 观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天 观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50~150mg/d。 右下肢制动6h常规用药 穿刺部位沙袋压迫 四、动脉介入溶栓注意事项1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（＜0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50-80万U）替代。2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。血压的监测：如果收缩压＞185mmHg或者舒张压＞105mmHg，可酌情选用阳受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压＞230mmHg或舒张压＞140mmHg,可微泵推注尼莫通。五、动脉介入溶栓适应症1.年龄18-80岁2.发病在6h以内3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7-22分）脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。患者或家属签署知情同意书。血管造影证实颅内血栓及部位。家属同意。六、动脉介入溶栓禁忌症1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH;近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）5.血小板计数＜100,000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）6.血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg7.妊娠8.不合作者治疗肠梗阻新方法：专用肠梗阻导管置入全网发布：2016-06-0813:44发表者：靳勇486人已访问点击上方"公众号”可订阅哦!什么是肠梗阻肠梗阻（intestinalobstruction,ileus）指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。肠梗阻的表现：（1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。（2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。（3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。肠梗阻治方法肠梗阻的主要病理生理改变为膨胀体液和电解质的丢失，以及感染和毒血症。这些改变的严重程度视梗阻部位的高低、梗阻时间的长短、以及肠壁有无血液供应障碍而不同。因此，一旦确诊为肠梗阻，实施胃肠减压是针对肠梗阻所必要的急救处置措施。图示：肠梗阻患者，可见腹部肠管明显扩张，并伴有大量高低不等的气液平面，这是肠梗阻的典型表现。普通的胃肠减压管由于长度较短，只在胃腔内进行吸引，所以只能吸引胃内积存液体和胃液，而对于小肠内潴留的液、气体，尤其是低位小肠内的潴留物不能直接进行吸引，因此位置稍低的小肠梗阻，单纯胃管减压，无法到达梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和气体，从而不能解决梗阻；也就无法进行有效地肠内减压，造成梗阻近端的肠管高度膨胀，梗阻近端的肠管粘膜充血、水肿，难以通畅。所以肠梗阻的缓解率较低。同时高度膨胀的肠管存在肠粘膜屏障的破坏，肠管壁呈现严重的缺血状态，极易造成细菌移位，以至发生肠源性内毒素血症等，造成不能阻断的恶性循环，加重对机体的损害。专用肠梗阻导管库利艾特公司世界首创的硅胶材质的肠梗阻导管，因具有极好的亲水性、JII页应性及组织相容性，前导子可顺利通过幽门引导导管前行进入梗阻部位，快速有效解除梗阻，减轻肠壁水肿，恢复肠道功能，为肠梗阻保守治疗创造了条件，已经成为日本急性肠梗阻治疗指南的首选治疗方法，在中国也逐渐得到许多临床医生的认可，目前在中国市场上是唯一产品。主要结构：分为头部（前端导向头、气囊、侧孔）、导管部、尾部（气囊、活门、补气口、吸引口等）。肠梗阻导管的放置肠梗阻导管的置入通常为X线下直接放置和消化内镜下辅助放置两种方法，但都存在一定的失败率，尤其是在X线下插管，有50%左右的病人，在导管通过胃底进入胃体和经过胃窦部进入十二指肠这两个环节费时过长，还有一些病人无法置入成功。我们采用新方法，分步骤置入肠梗阻导管，成功率达到100%，时间基本能在10分钟内完成。所需材料1.肠梗阻导管套件：日本库利艾特公司，包括一根直径为16F（5.3mm），长度为300cm的专用导管和一根直径为0.049''（1.24mm），长度为350cm亲水加硬导丝。辅助导丝：包括一根0.035180cmPA亲水超滑导丝和一根0.035260cmAmplaz导丝。辅助导管：包括一根5F125cmMPA导管和一根6F90cm加硬长鞘。术前准备腹部立位平片，明确小肠低位肠梗阻，并排除血运性或者麻痹性肠梗阻的可能。置入胃管2-3天，部分病人通过胃管置入减压就可以完全缓解，胃的良好排空和减压也为肠梗阻导管的置入提供了便利。手术过程患者平卧于DSA手术床，通过胃管注入造影剂20ml，观察胃腔形态及充盈情况，如果胃腔明显扩张提示减压不良，暂停肠梗阻导管置入，调整胃管位置，进行充分胃减压。如果胃腔减压比较好，进入下一步。采用260cmAmplaz导丝将胃管置换成125cmMPA导管，选用180cmPA超滑导丝配合导管进入患者十二指肠水平段以远位置。3.通过MPA导管，再次送入260cmAmplaz导丝4.沿导丝，送入6F90cm长鞘，目的是提供一个可以交换0.049''导丝的大腔。5.通过这个已经进入十二指肠水平段远端的长鞘，交换肠梗阻套件自带的0.049350cm超滑加硬导丝。6.这时做好300cm肠梗阻导管内外壁润滑的准备工作，沿导丝尾端在助手配合下轻松送入肠梗阻导管。上图为肠梗阻导管置入完成后的位置，请不要忘了用纯净水15ml充盈前球囊术后立即接负压胃肠减压装置进行引流吸引，同时保持不定时将导管从鼻孔送入胃腔一部分。以便导管头端不断向梗阻端蠕动。术后第二天再次拍摄腹部平片，验证肠梗阻导管减压效果和观察导管头端的位置。上图示：虽然梗阻还没有完全解除，但导管已经比刚完成手术时继续向下移动了很长距离。当患者肠梗阻症状完全缓解，肛门恢复排气排便后，摄片验证，同时去除减压装置，再观察两天，患者没有症状反复，即可拔出导管。上图示：患者置入肠梗阻导管四天后复查，未见明显扩张肠管，气液平面消失，患者恢复排气排便，治疗成功。治疗前后对比通常肠梗阻导管置入后3-5天肠道可以恢复通畅，如果排除肿瘤等机械压迫原因，可以在症状持续缓解后拔除肠梗阻导管。我们的经验充分的术前胃管减压是是否可以顺利置入肠梗阻导管的关键。采用多次交换的方法置入肠梗阻导管，看似过程繁琐，实际上把一个复杂