经尿道双极等离子前列腺剜除术与经尿道双极等离子前列腺电切术术后尿失禁发生情况比较

经尿道双极等离子前列腺剜除术与经尿道双极等离子前列腺电切术术后尿失禁发生情况比较

与类固醇手术（pmp）相比，pmp组后果枝侧切开（pmp）的治疗效果相似，但与以往的pmp手术相比，生长腺体更完整，手术时间短，出血少，安全性更高1-7。PKERP术正在逐步被广大泌尿外科医生认识、接受和使用。对于PKERP术后并发症,争议较多的是术后尿失禁发生率是否高于PKRP术［8-15］。由于临床使用时对术后尿失禁的担心,使得剜除术的推广使用受到限制。2012年7月至2013年5月期间,笔者使用随机对照、单盲的研究方法,将符合纳入标准的180例BPH患者随机化分组,分别行PKERP和PKRP,并对两组手术术后尿失禁情况进行对比分析,现报告如下。1术后尿失禁患者尿垫试验结果1.1一般情况及试验设计将符合纳入标准的180例BPH患者分段均衡随机化分组,其中90例行PKERP(剜除组),90例行PKRP(电切组),术者均具有丰富的PKRP术操作经验并熟练掌握PKERP术。2组患者术前均测血清前列腺特异性抗原(PSA),以经直肠B超测定前列腺体积(PV),尿动力学检查测定最大尿流率(Qmax)、残余尿(RU),问卷调查国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)。于术后拔除导尿管后第24h、术后每周分别行尿垫试验,共观察4周,4周后仍有尿失禁者长期随访观察,直至恢复。收集如下研究指标数据:术前PSA、PV、Qmax、RU、IPSS、QOL、术后拔除导尿管后24h、术后每周的尿垫试验结果,进行统计学分析,并比较分析两组手术的术后尿失禁的发生情况。1.3统计学分析应用SPSS16.0统计软件对所有数据进行统计学分析,计量数据以ue0af±s表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2术后尿失禁程度2.1两组患者术前一般情况比较剜除组与电切组两组术前一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。2.2两组患者尿失禁发生率比较指导术后发生尿失禁的患者行盆底肌功能训练,提高盆底肌收缩力,同时口服舍尼亭。两组患者术后尿失禁发生率如表2所示。术后2周后剜除组尿失禁发生率恢复到与电切组相同水平。术后3周时剜除组、电切组仍各有1例尿失禁,坚持训练盆底肌,剜除组病例于术后12周恢复,电切组病例(张力性尿失禁)于术后8周恢复。两组均未出现永久性尿失禁。2.3两组患者尿失禁程度比较拔除导尿管后24h尿失禁程度为,中度:剜除组29例,1h漏尿为(5.79±2.02)g;电切组15例,1h漏尿为(3.93±1.44)g,两组数据虽有统计学差异(t=3.16,P<0.05),但均属中度尿失禁范围(1g<1h漏尿<10g);重度:两组各2例;极重度:剜除组1例,电切组无发生。2组比较尿失禁程度上无差异。术后1周尿失禁程度:中度:剜除组16例,1h漏尿为(2.94±1.00)g;电切组6例,1h漏尿为(3.17±0.75)g,两组数据无统计学差异(t=-0.508,P>0.05);重度:剜除组、电切组各1例;极重度:剜除组1例,电切组无发生。两组比较尿失禁程度仍无差异。3pkerp治疗短暂性尿失禁的恢复率高PKERP术与PKRP术相比,具有疗效相似、并发症少、适用范围广等特点,近年来正被广泛认识并接受。但目前关于PKERP术的尿失禁发生率是否高于PKRP术仍存在争议。本研究中剜除组术后短暂性尿失禁发生率在拔除导尿管后24h及术后1周时均高于电切组,总结其原因可能为［5，8-9，16-17］:1剜除过程中以括约肌为支点,镜鞘摆动幅度大,过多牵拉挤压,导致尿道外括约肌疲劳,甚至出现部分肌纤维断裂,括约肌功能暂时性受损。2重度增生腺体将括约肌向外挤压、拉长,引起尿道括约肌功能不全,将腺体完全剜除后,括约肌无法在短时间内恢复到正常长度而完全发挥控尿功能。3增大的前列腺压迫使外科包膜的结缔组织和平滑肌长期过伸或萎缩,术后所留空腔较大,短时无法回缩,后尿道阻力明显减小。4彻底剥除腺体后膜部尿道相对宽敞且呈空虚状态,膀胱出口阻力明显减小。5膀胱功能不稳定、前列腺窝感染等原因。6剥离腺体12点处时容易导致尿道外括约肌的撕裂伤。尿道手术术后尿失禁程度与括约肌损伤程度、膀胱反射亢进程度、各种因素刺激外括约肌关闭机制失灵的程度密切相关。本研究两组术后尿失禁的程度相似,表明两组手术在括约肌损伤程度、膀胱反射亢进程度、各种因素刺激外括约肌关闭机制失灵的程度方面是相似的。随着广大临床泌尿外科医师的不断探索与总结,PKERP的操作技巧得到不断改进与提高,术后尿失禁发生率及尿失禁程度将会进一步改善。盆底肌功能训练是改善术后短暂性尿失禁的行之有效的方法。本研究中对于术后发生短暂性尿失禁的患者,予指导行盆底肌功能训练,提高盆底肌收缩功能后,在术后2周时绝大多数患者可完全控尿,两组对比尿失禁发生率相同,说明术后2周左右大多数术后短暂性尿失禁可基本恢复,而PKERP组恢复率较高。剜除组尿失禁最长时间的1例患者经坚持盆底肌功能训练,于术后12周后恢复控尿。考虑因腺体过大,挤压括约肌变形,加之开展剜除术早期,经验不足造成括约肌部分损伤。PKRP组有1例患者术后出现较重的压力性尿失禁,经坚持盆底肌功能训练8周后恢复,考虑术中括约肌部分损伤所致。结合南方医科大学附属珠江医院泌尿外科开展PKERP的多年经验,笔者分析术后2周左右剜除组尿失禁恢复率高可能与以下原因相关:1术中剥离腺体时的撬压动作使尿道外括约肌疲劳,功能暂时性受损,但无或很少器质性损坏,故术后恢复较快。2前列腺重度增生造成的括约肌功能不全,在剜除术后完全解除挤压,括约肌经2周左右已部分甚至全部恢复而发挥控尿功能。3剜除术后所留的较大空腔开始回缩,膀胱出口及前列腺部尿道阻力回升。4导尿管留置时间较短,前列腺窝感染相对较轻,并且恢复较快。5“经尿道前列腺剜除术”沿外科包膜解剖性钝性剥离增生腺体,术中精确止血,周围组织热损伤减少,创面修复时间缩短,术后创面水肿消退快,故术后创面坏死组织脱落引发尿道膀胱刺激征、膀胱痉挛的机率下降。6“经尿道前列腺剜除术”以精阜为标志,沿外科包膜解剖界面进行逆行钝性剥离增生腺体,有效处理前列腺尖部,然后收获性切割粉碎已剥离腺体,避免了TURP反复顺行切割止血过程中损伤尿道外括约肌造成永久性真性尿失禁的风险。这些原因与剜除术后尿失禁恢复的关系的密切程度到底如何仍需后期的临床试验加以证实。PKERP术与PKRP术相比,总结的经验尚少,尤其是在如何减少术后尿失禁的发生方面。笔者认为谨慎处理前列腺尖部组织极为重要,一旦损伤尿道外括约肌,极有可能发生永久性(真性)尿失禁。对于减少尿失禁的发生,应注意:1剥离时动作尽量轻柔,避免大幅度摆动镜鞘而过度牵拉挤压括约肌。2在剥离中叶以后,先小心处理尖部,特别是增生腺体过大,挤压括约肌的患者,在剥离精阜两侧组织时,因前列腺尖部与尿道外括约肌紧密相连,最好在完全控制出血并在保持手术视野清晰的情况下进行,必要时可残留少许腺体以避免损伤尿道外括约肌。3尽可能保护好12点位置的环形纤维肌群,必要时可残留少量增生腺体。4勿修整前列腺尖部的尿道粘膜,尽量不要电灼尖部;5由于膀胱颈部纤维有部分控尿功能,大腺体者可不予完全切开;6对于不稳定膀胱者,术前即开始进行盆底肌锻炼。7腺体太小的病例因纤维化等原因,界面不清,不易进行剥离,强行剜除可能损伤括约肌。本研究结果表明,PKERP术治疗前列腺增生症,虽然暂时性尿失禁的发生率较PKRP术为高,但程度相同,恢复速度相同,2周后恢复到与PKRP术相同水平,而真性尿失禁发生率并不增加。1.2尿失禁的判断使用国际尿失禁协会(ICS)推荐的1h尿垫试验(padtesting)对尿失禁进行判断。具体方法:预先放置经称重尿垫,膀胱排空后,试验最初15min内患者喝500