经尿道前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的研究进展

经尿道前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的研究进展

1.tuep总结。经尿道前列腺切除术(transurethralresectionoftheprostate,TURP)是治疗良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH)的金标准,但仍有不足。2002年国内学者刘春晓教授根据前列腺开放摘除术的手术原理,在其分隔式前列腺切除法(改良Silber法)的基础上发展创新,提出了经尿道前列腺剜除术(transurethralenucleationofprostate,TUEP),经过近10年的临床应用,手术例数超过5000例,并向国内数百家医院推广,及在欧美等多个国家手术演示,得到国内外同行的赞同,取得很好的效果。大量实践证明了TUEP更为优越,是TURP的创新性发展。二、器械与设备TUEP所需的器械和设备与TURP大致相同。TUEP可应用粉碎器(Morcellator)处理剜除的腺体,经尿道者可用激光机配用的进口粉碎器,经耻骨上膀胱造瘘者还可选用腹腔镜粉碎器。单极电切常用的冲洗液是5%GS或5%甘露醇溶液等,双极电切镜使用的冲洗液是0.9%NS。三、适应证与禁忌证经尿道前列腺剜除术的适应证和禁忌证大致与TURP相同,但TUEP无前列腺大小的限制。四、麻醉与体位同TURP。五、手术操作方法(一)睾丸体切除tuep1.镜检:闭合器或直视下经尿道置入电切镜,镜下应辨别清楚前列腺的增生情况,明确精阜、膀胱颈、双侧输尿管口和外括约肌等解剖标志,了解膀胱内是否有病变。2.寻找前列腺外科包膜:以精阜为标志,于该处前方以点切结合方式切开前列腺,可用电切袢或镜鞘逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙,找到前列腺外科包膜。3.剜除前列腺增生腺体:用镜鞘将中叶及两侧叶腺体组织向膀胱颈方向逆行剥离剜除,若遇阻力较大,可用电切镜鞘将腺体上推、剥离,此时可见腺体向膀胱向上翻开,使整个腺体游离,似带蒂状肿物。4.切(去)除增生腺体,有三种方法:(1)经尿道前列腺剜除+电切术(transurethralenucleationandresectionofprostate,TUERP):将前列腺增生腺体剥离剜除至近膀胱颈环形纤维处停止剥离,已被剜除的腺体,血供已断,周围解剖标志清晰,可用电切袢快速地切除腺体。若腺体较小,将增生腺体完全剥离剜除;若腺体较大,先剥离一侧叶,切除一叶腺体后再剥离剜除另一叶,最终将整个腺体除5点、7点两处与膀胱颈连接外,其他部分完全与外科包膜分离(游离),类似带蒂肿物状态,最后完全切除整个增生腺体。笔者习惯先剜除中叶并切除,再剜除其余三叶并切除。(2)经尿道前列腺剜除+粉碎术(Transurethralenucleationandmorcellationofprostate,TUEMP):将前列腺增生腺体沿外科包膜完全剥离剜除并推入膀胱,创面止血后,经镜鞘用粉碎器将腺体粉碎并取出。另一种方法是经耻骨上作膀胱造瘘,经此通道将腺体粉碎并取出。(3)经尿道前列腺剜除+小切口腺体取出术:将腺体完全剥离剜除并推入膀胱,创面止血,作下腹小切口,切开膀胱,取出腺体,如有膀胱结石,可同时取出,逐层关闭切口。5.清除碎块、彻底止血、停留三腔尿管:TUEP不需要修整前列腺尖部,主要是清除碎块,彻底将外科包膜面上的出血点电凝止血。术毕停留三腔尿管。(二)碎法和小切口法TUEP术中切(去)除腺体有三种方法:电切法、粉碎法和小切口法。以上三种方法各有优点,TUERP的综合优势明显,也是目前最常用的方法,当然,术者应根据患者实际情况、医院条件和本人特长灵活选择。(三)手术切除接枝法1.TUEP治疗体积较小的BPH,在手术时间、手术出血量方面与TURP比较,差别不大。但TUEP的优点是:切除腺体更彻底,术后尿流率比TURP大。小腺体的良性前列腺增生可能伴慢性炎症,外科包膜不坚韧或不明显,剜除困难,可将钝性分离与锐性切割相结合,如果配合改良分割式切除法,效果更好。2.TUEP治疗体积大的BPH,在手术时间、手术出血量方面与TURP比较,占有很大优势。前列腺体积大者的外科包膜明显,易剜除剥离,这时腺体血供已断,可快速地将腺体切除。也可先剥离一侧叶,切除一叶腺体后再剥离剜除另一叶,最后完全切除腺体。笔者曾治疗一例前列腺体积达256ml的患者,手术历时约160min,术中出血约100ml,切出的腺体187g。对于初学者,行TUEP辅助小切口完成手术较安全。(四)双极电切与tuepTUEP不是双极电刀的专利,单极电刀也可作TUEP。有学者对单极电切和双极电切进行了比较,发现两者各有优点,双极电切总体优势较大。由于术中使用的冲洗液不同,双极电切更安全,加上具有外科包膜保护的作用,利于TUEP的开展,特别是对初学者有利。单极电切设备便宜,大部分基层医院也可开展TUEP,且较经济。(五)再次手术时tuep部分BPH患者,曾做前列腺手术(多是TURP),因复发需再次手术,同样也可行TUEP。笔者曾治疗这类患者共11例,术中发现前列腺不规则增大,包膜上的腺体厚薄不均,特别是前列腺尖的腺体较多,均能沿包膜将腺体剜除,然后彻底切除。(六)压力性尿失禁的预防原则笔者成功为2例前列腺癌患者作TUEP,均为术前诊断明确,患者不同意作前列腺癌根治术,笔者术中先尝试寻找外科包膜,发现外科包膜未破坏,成功完成了TUEP。甚至有个别病例,术前诊断为BPH,进行了TUEP,术后病理报告为前列腺癌。六、TUEP的并发症及防治TUEP术后并发症与TURP相似,但发生率相比较低且程度更轻,个别并发症有点类似开放式前列腺摘除术。(一)出血出血是TUEP最常见的并发症,可以分为术中出血和术后出血,术后出血又可分为术后早期出血(术后7d内)和术后远期出血(术后7~30d)。(二)尿失禁TUEP不易损伤括约肌,所以不会产生真性尿失禁,但个别患者出现用力或咳嗽时有少量尿液从尿道流出,这是压力性尿失禁,特别是腺体体积巨大者,发生率更高。TUEP术后出现压力性尿失禁的原因可能是:(1)增生腺体切除完全,前列腺部尿道明显扩大,尿道压力明显降低,导致尿道内压低于膀胱内压;(2)前列腺尖部切除完全,导致尿道外括约肌关闭不全;(3)患者增生腺体长期压迫尿道外括约肌导致其慢性损害,收缩功能减弱;(4)患者年纪大,外括约肌功能减退;(5)术后尿管水囊充水量过多,或牵拉过紧和时间过长,造成暂时性外括约肌麻痹松驰;(6)TUEP需摆动镜体的角度较大,可能牵拉尿道外括约肌,致暂时性功能受损。预防方法:避免在靠近尿道外括约肌处作电凝或电切;在剜除两侧叶后,离断12点尿道黏膜时有意保留少量腺体。盆底肌功能锻炼是很有效的方法,患者多在三个月左右恢复完全控尿,未发现需要作其它治疗。(三)尿道狭窄尿道狭窄常见于尿道外口及膀胱出口狭窄。(四)包膜穿孔与外渗(五)前列腺电切综合征(六)性功能障碍(七)tuep的优点七、治疗BPH的各种术式比较治疗BPH的手术方式很多,现就常用的几种术式(TURP、TUERP、经尿道钬激光前列腺剜除术)与开放前列腺摘除手术比较。通过比较,发现以上各术式各有优点。TUERP是吸收了TURP和开放手术的优点,所以综合优势更明显。总的来说,TUERP是真正沿前列腺外科包膜剜除,腺体切除彻底,疗效可靠;阻断血运后切除,出血少,视野清晰,缩短手术时间;因不用修整前列腺尖,不易造成真性尿失禁;设备耗材较低,性价