胆石症的诊断与治疗及病例分析医学课件

胆石症胆石症胆道解剖1、胆囊的大小和容积

8~12cm×3~5cm，40~60ml2、胆囊壁厚度

一般小于3mm，将≥4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径肝内胆管：0.30~0.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管：0.6~0.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角

有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆道解剖1、胆囊的大小和容积胆石症的诊断与治疗及病例分析医学课件胆石症的诊断与治疗及病例分析医学课件胆道生理1、成人每日分泌胆汁量800~1200ml，可经胆囊浓缩5~10倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值TBil5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl)

DBil1.70~8.55

umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值

≤125U/L胆道生理1、成人每日分泌胆汁量临床表现决定临床表现的因素

部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现

饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛临床表现决定临床表现的因素胆石症的主要并发症急性胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi综合征胆囊胃肠道瘘胆石症的主要并发症急性胆囊炎病例

×××，男性，45岁突发右上腹痛2小时患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健病例×××，男性，45岁

结果一

PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠鸣音正常血Rt：WBC7.5*109/L，N70%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿结果一PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），M

结果二

PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（±），Murphyssign（＋），肠鸣音正常血Rt：WBC12.0*109/L，N80%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm结果二PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（结果一与结果二的比较结果一与结果二的比较急性胆囊炎的手术治疗尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高，血像较高，感染难以控制的胆囊直径大于5.0cm全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD急性胆囊炎的手术治疗尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的手术方式OC

顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC

适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石手术方式OC

结果三患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。PE：体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠音正常结果三患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并

结果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%血ALT89u/L，TBil1.3mg/dl，DBil0.7mg/dl，血P-Amy1100u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满结果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%急性胆源性胰腺炎解剖基础胆囊多发小结石(<3mm)胆囊管宽(>3mm)胰胆管汇合的共通管较长(>5mm)急性胆源性胰腺炎解剖基础诊断诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后…临床表现胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。胆道梗阻：存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)肝功能异常诊断诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后…急性胰腺炎的临床表现症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全...）、感染体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、Grey-Turner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CT急性胰腺炎的临床表现症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休MarkersforInjuryofPancreasSerumamylase:

GoldstandardforAPTissueorigin:pancreas,salivaryglandsExcretion:urine;half-life:2hrsTiming:elevatedafter6hrs,peakedat24hrs,decreasedat48~72hrs.Specificity:100%(>3×N);70%(>N)MarkersforInjuryofPancreasExtentofamylase

isnotparalleltoseverity,~10%ofpatientsneverhavehyperamylasemia(includingfatalcases)Amylasemeasurementisveryvaluableforidentifyingascitesorpleuraleffusionofpancreaticorigin.Urineamylasemayremainelevatedfor7-10daysinAP.Itisalsousefulforthediagnosisofmacroamylasemia,whenCamylase/CCris<1%(N

4%)Srumlipase:mayremainelevatedfor7-14daysinAP.ExtentofamylaseisnotparCT扫描严重程度分级B级C级D级E级CT扫描严重程度分级B级C级D级E级胆道梗阻的临床表现黄疸：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸，如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起其它胆道梗阻表现肝功能异常：肝酶、胆红素升高B超胆道梗阻的临床表现黄疸：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻B超的作用发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊/胆管结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿的发现与追踪B超的作用发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声Significantbuttransienthyperbiliru-binemiaSignificantbuttransientelevationofALPUltrasonographyrevealsgallstonesALT/ASTelevated,fluctuation>50%within24hrsSerumamylase2000~4000U/LIfelevationofamylaselasts>7-10days,shouldbeconsidered:obstructionofpancreaticduct.HintsforBiliaryPancreatitisSignificantbuttransienthype急性胆源性胰腺炎的诊断要点要点急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（≥3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石；病情评估：APACHE-II标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）急性胆源性胰腺炎的诊断要点要点治疗原则：遵循“个体化”

非手术治疗手术指征：在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染治疗原则：遵循“个体化”急性胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。急性胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手

结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±）结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤

结果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血P-Amy86u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清结果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%

结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±）结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤

结果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血P-Amy86u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清结果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%胆石症的诊断与治疗及病例分析医学课件急性胆管炎诊断临床表现：肝内胆管炎：感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克肝外胆管炎：常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”

急性胆管炎诊断急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：寒战高热腹痛黄疸

寒战高热腹痛黄疸感染性休克意识障碍

Charcot’s三联征病情进一步发展，感染持续，黄疸加重Reynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：Charcot’s三联征病实验室检查：感染的表现：血WBC上升，可有血培阳性淤疸的表现：血胆红素上升，直胆为主尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性ALP上升影像学检查：超声：表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊壁增厚，胆囊增大等ERCP检查：疑难病例实验室检查：重症急性胆管炎的诊断Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍诊断标准(中华医学会，1983)Charcot三联征+休克Charcot三联征+6项中2项1、神智障碍2、脉搏>120/min3、体温>39oC或<36oC4、白细胞>20x109/L5、胆汁为脓性6、切开胆管时胆管内压力明显增高重症急性胆管炎的诊断Reynolds五联征：重症急性胆管炎的处理早诊断、早处理是关键——紧急手术！原则：胆管减压、解除梗阻、通畅引流对症支持：抗休克、抗感染治疗胆管减压引流非手术途径：PTBD、ENBD手术途径：胆总管切开探查(或取石)引流