老年吸入性肺炎的诊治与预防

老年吸入性肺炎的诊治与预防目录定义01流行病学02临床表现04诊断05治疗06发病机制03预防07吸入性肺炎（

AspirationPneumonitis，AP）

主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变。

吸入是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径。

吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。定义吸入下呼吸道AP胃内容物返流上气道定植菌吸入酸性物质吸入动物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化学性)肺炎吸入性肺炎包括两种情况：

aspirationpneumonitis

（Mendelson’ssyndrome）

aspirationpneumonia定义误吸AspirationSyndromesFishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.吸入性肺炎随不同年龄的变化流行病学年龄增加老年人因肺炎住院比例增加一般AP在CAP中占5%～15%，护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%

在住院老年肺炎中占15%～23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡率病例的1/3

吸入性肺炎病死率高流行病学病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率发病机制睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸隐性误吸老年人生理衰退

睡眠中或意识障碍

-隐性误吸(1)吞咽反射

65岁以上的老年人吞咽时间比年轻人延长，老年人喉黏膜萎缩，喉的感觉减退常引起吞咽障碍，使食物易呛入下呼吸道引起肺炎。

(2)咳嗽反射是保护性反射，此种反射随年龄的增长逐渐低下，尤其是不同程度的痴呆老人，降低尤为明显，P物质在咳嗽反射中起到重要作用。

(3)呼吸道的纤毛运载能力侵入到呼吸道末梢部位的微小异物主要由该系统排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使这种能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。发病机制局部免疫防御功能减退：老年人呼吸系统解剖结构和功能衰退，使呼吸道保护性反射减弱，局部免疫防御功能减退。有吸入性肺炎史老年患者

诱导痰P物质浓度降低

(1)60岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。

(2)老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。发病机制全身免疫功能下降

(1)60岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。

(2)老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。发病机制全身免疫功能下降(1)正常情况下唾液中酶蛋白和SIgA可以阻止细菌在黏膜表面黏附，细菌不能在黏膜表面定植。老年人生理功能老化，气管内的分泌型IgA减少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌机制被破坏，从而易引起口咽部细菌寄植增加。

(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱，胃液分泌减少，胃酸下降等因素可增加口咽部细菌寄植。正常情况下胃液的pH＜2，细菌很难在其中定植及存活，如果当pH升至4以上时，细菌即可大量繁殖，并在胃壁内定植，继而向口腔移行。发病机制口咽部细菌寄植的增加：肺部感染主要是由吸入口咽部病原体引起，经血液引起肺部感染的比例很少易患因素神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作长期卧床伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等

误吸多种基础疾病

老年吸入性肺炎的易患因素15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高易患因素脑卒中患者吸入性肺炎发生率高NAKAGAWA,T,etal.JInternMed.2000,247(2):255-259静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高肺炎发病率肺炎发病率深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素临床表现临床表现伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。误吸

临床表现大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50％患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。肺炎临床表现老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为COPD所致。

临床表现较常见（>65%）常见（35-65%）少见（<35%）咳嗽不发热胸痛呼吸困难寒战头痛咳痰多汗肌痛乏力心动过速厌食神志改变原发病加重低血压脱水肾功能不全老年肺炎症状和体征

临床表现三、影像特点NEnglJMed，2001，344（9）：665影像学特点卧位：上叶后段或下叶背段立位：下叶基底段为主的炎症阴影临床表现临床表现有一项有关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究

革兰氏阴性肠杆菌科细菌：49%

厌氧菌：16%

金葡菌：12%病原学长期住院患者或者护理机构的患者口咽部革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌寄植增加，常见的致病革兰阴性杆菌包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠杆菌等病原学老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003(医疗机构收容所)病原学下呼吸道感染中常见的厌氧菌脆弱类杆菌产黑类杆菌口腔类杆菌具核酸杆菌韦荣球菌消化链球菌专性厌氧菌微需氧厌氧菌兼性厌氧菌老年肺炎无论是CAP，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原菌之一综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率63%-100%诊断Kikuchi等用同位素检查法将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上，经一夜溶解，同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者发生吸人。同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不适宜一般临床应用。吸入试验枸橼酸超声雾化吸入试验可用来评价咳嗽反射，以不同浓度枸橼酸作超声吸入，每个浓度各吸入1min，计算引起咳嗽的时间及药物浓度，老年组引起咳嗽的浓度明显增高，有报道对照组为(2.6±4.0)mg/ml，而有肺炎史老年人则>360mg/ml。咳嗽反射诊断将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸馏水，与对照组(没有吸人性肺炎史的老年人)比较，出现吞咽动作的时间需要(5.2±0.6)秒，而对照组为(1.2±0.1)秒。吞咽激发试验(SPT)通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视器观察图像。电视荧光透视吞咽检查吞咽功能治疗吸入性肺炎

——抗菌药物治疗原则一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

治疗吸入性肺炎

——抗菌药物治疗原则MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

治疗MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

有误吸史无论CAP/HAP应兼顾厌氧菌杀菌治疗4235克林霉素碳青酶烯类甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星1歼灭厌氧菌治疗抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.Applie