老年人吸入性肺炎气管切开的个案护理

老年人吸入性肺炎气管切开的个案护理王兰【摘要】通过对1例老年男性患者吸入性肺炎行气管切开术后病情的观察、气管切开护理、伤口的护理、痰液的观察、气道的湿化、胃管及鼻饲护理及家庭护理宣教的实施，患者气管切开留置胃管后未再发生吸入性肺炎.因此，对吸入性肺炎的老年患者实施气管切开，做好病情的观察，做好气道和留置胃管的护理和家庭护理的宣教是患者病情好转的关键.【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷)，期】2018(032)012【总页数】3页(P124-126)【关键词】老年人;吸入性肺炎护理;鼻饲;气管切开;翻身拍背【作者】王兰【作者单位】天津胸科医院RICU科沃津300100【正文语种】中文【中图分类】R473吸入性肺炎是指口咽部的分泌物及胃、食管的反流物误吸入到下呼吸道，到达肺泡及终末呼吸道，从而引发的肺部炎性病变。吸入胃容物后，胃酸可灼伤气道和肺部组织，刺激支气管黏膜引起气道痉挛，产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润。进入肺泡的胃液能迅速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性、并且累及毛细血管壁、使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起肺水肿和肺炎。肺水肿使肺组织弹性减弱、顺应性降低、肺容量减少，加之肺泡表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可产生通气不足、通气/血流比例失调和静动脉血分流增加，导致低氧血症或伴有代谢性酸中毒。吸入食物时将咽部寄居细菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的细菌感染。老年人通常吞咽功能下降，反应迟钝，呼吸系统的老化，呼吸道防御功能的减退，习惯饭后睡觉，容易食物反流进肺，故吸入性肺炎在老年性肺炎中占20%左右［1］。我科于2017年6月9日收治1例吸入性肺炎老年患者，现将相关情况报告如下。1病历摘要患者男性，84岁，患陈旧脑出血，脑梗死后遗症，长期卧床，近3年反复肺感染。于2017年6月2日因间断发热，咳喘5月余，憋喘加重1天，收入我院呼吸内科给予美罗培南静脉点滴抗感染治疗，及氨漠索葡萄糖注射液化痰、止喘，补充电解质、白蛋白等对症治疗。患者体温下降，但喘憋症状不能缓解，不能排痰，血氧饱和度维持在SPO270%~80%,6月9日查动脉血气分析：pH:7.192、PCO2:100mmHg、PO2:39.8mmHg，麻醉医师给予经口气管插管并连接呼吸机通气治疗，故转入呼吸重症监护室继续治疗。入科时，患者处于昏迷状态，查体T37.7°C,P114次/min,R20次/min,BP148/85mmHg，气管插管深度距门齿24cm，右侧胸廓塌陷，双侧胸廓活动度不对称，右侧减弱，听诊双下肺可闻及湿罗音，心律不齐，偶有早搏，双下肢轻度水肿，右足外翻，双侧巴彬斯基征（+）。实验室检查，C反应蛋白12.8mg/dlT、白细胞17.1x109/LT、中性粒细胞绝对值11.8x109/LT、血小板117x109/Ll、INR1.21L白蛋白23.8g/Llo患者营养状态差，低蛋白血症，血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L。患者体温偏高，痰培养白色假丝酵母（+）、屎肠球菌（+）、金黄色葡萄球菌（+），予头孢哌酮舒巴坦钠、替加环素抗感染治疗后肺炎好转，但无自主排痰能力，家属拒绝气管切开，并强烈要求拔除气管插管，于7月6日拔除气管插管。于7月8日20:30突发血氧饱和度下降再次进行经口气管插管，病情稳定后，经家属同意于7月12行气管切开，患者现无发热，痰液不多，暂停抗感染药物治疗，予以祛痰、平喘、营养支持及对症治疗，7月28日拟停呼吸机通气治疗，气切插管处连接人工鼻吸氧3L/min，患者于8月15日病情好转出院。2护理措施2.1加强患者病情变化的观察2.1.1病情观察。在护理过程中护士必须了解患者的既往病史和基础病用药情况，以便进行重点而有针对性的观察和护理，观察患者神志是否清楚，口唇甲床颜色，生命体征变化，出入量平衡情况，痰液色、量、性质，大便颜色等并作好记录，发现变化及时告知医生。2.2.2体温监测。对于发热的患者做好日常的生活护理，密切观察患者体温变化情况，按医嘱采取有效降温措施，如冰袋降温，温水擦浴。2.2.3气切换药。气切伤口每日用碘伏棉球消毒，范围大于10cmx10cm,并用无菌纱布放于气切伤口处，保证其清洁干燥。2.2及时并定时排痰2.2.1气切吸痰吸痰是清理呼吸道、保持呼吸道通畅的最常用而重要的护理操作,也是无菌操作技术，操作时戴一次性无菌手套，并使用一次性无菌吸痰管，或者密闭式吸痰管。操作前后注意医护人员的手卫生，吸痰前听诊患者肺部是否有痰鸣音，观察患者表现：有无烦躁、呼吸困难或血氧饱和度降低等情况或呼吸机报警为气道压力过高时，需及时吸痰。吸痰操作时动作轻柔，吸痰中注意：插入吸痰管时阻断负压，防止损伤的气管黏膜，使其充血、水肿、上皮组织脱落、纤毛的丢失，以及气道内肉芽肿的形成，否则会增加了患者气道黏膜的出血和感染的机会；吸痰前后给予纯氧吸入，防止供氧不足或吸痰后肺不张引起患者低氧血症。2.2.2翻身拍背。昏迷患者由于长期卧床，自主咳嗽反射、吞咽反射弱，其口腔及呼吸道系统分泌物不能自行咳出或吞咽是引起呼吸道阻塞的根本原因，所以医护人员应协助患者有效的排痰，如每2小时翻身拍背一次，并且翻身前后给予吸痰。先吸口腔分泌物再吸气道内分泌物，防止口腔内分泌物坠落到气道内。气切插管尽量选用带有囊上吸引的插管，以便吸出囊上潴留物。2.2.3无菌消毒。痰液粘稠时可给与雾化吸入，雾化器在使用后立即清洗全套容器、管道、面罩，应使用灭菌注射用水冲洗干净并晾干；自来水中存在细菌容易造成雾化器内细菌的滋生。呼吸机管路、湿化罐、细菌过滤器等应定期更换，最长不超过1个月（28天），防止细菌污染。合理使用抗生素，每周2次留取痰标本送检做培养，根据痰培养结果，选用敏感药效的抗生素。病室环境每日用紫外线灯照射30min消毒2次，采用湿式清扫每日晨晚护理时各1次，配置1000mg/L含氯消毒液擦拭床、床旁桌，使用75%擦拭呼吸机屏幕及监护仪屏幕。每日定时更换无菌吸痰罐，每天更换一次性负压引流袋，定期更换密闭式吸痰管（3天更换1次）。2.3气道湿化气道湿化的效果决定吸痰效果的关键，根据患者肺部情况和痰液黏稠度，分别采用适宜的湿化方式。对于咳嗽反射敏感、呼吸状况良好，痰液稀薄者可采用小剂量、短时间多频率的雾化吸入，其优点是避免直接滴入药物对气管的刺激引起患者的呛咳，减少药物对气管局部的理化性损伤。对于痰液黏稠者，则采用每两小时滴入碳酸氢钠盐水一次，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使黏痰变稀易于咳出。气管切开患者每日由呼吸道失水约200ml,湿化量应高于正常需要量，以200~220ml为宜，湿化液的温度在32~35°C[4]。定时观察湿化器中液体量，防止湿化液过少影响气道湿化2.4有效的翻身叩背雾化吸入后协助患者翻身、叩背，使药物与痰液充分接触后并发挥药效，可先给予叩背3~5min。翻身时动作轻柔，保持头颈和肩于一条直线，避免颈部扭动，气管套管与管理保持90°防止管路抻拉、脱落。叩背时自肺下叶由下向上，由外向内，向肺门方向利用腕力，五指并拢手背弓起，手心呈空心状以适度的力量叩击，频率50~80次/min左右[5]，每2小时翻身拍背一次，也可使用排痰机选择适宜的模式给予拍背。叩背时观察患者生命体征情况。2.5加强口腔护理做好口腔护理，及时吸出口腔及咽喉部分泌物，避免细菌吸入，口腔溃疡，感染等。动态观察口腔情况，每日4次洗必泰漱口液口腔刷洗，并且每四小时用新境界喷式口腔一次。做好口腔护理可降低老年人发生吸入性肺炎的危险。刷洗时注意气囊压力防止气囊压力过低造成误吸。2.6鼻饲护理2.6.1妥善固定及时更换。长期鼻饲者选择适宜胃管，留置长度适宜，且妥善固定使用高举平台法。防止鼻部压疮。宜定期及时更换胃管；下胃管动作轻柔避免呛咳，避免食物反流。2.6.2床头抬高。床头摇高45°[6],减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。2.6.3胃排空观察。鼻饲前检查胃管刻度，控制鼻饲速度，定时胃肠减压，观察胃部排空情况，胃液颜色，性质量等及患者有无腹胀，腹泻，呕吐等症状，对有慢性胃病及胃食管反流者及时使用胃动力药，促进胃肠蠕动，减少食物反流；对老年人可用增强咳嗽、吞咽反射的药物。2.6.4能量供给。合理控制鼻饲入量，选择适宜的肠内营养液，保证患者每日足够能量供给。2.7家属的宣教指导家属家庭护理方法，比如吸痰时间、方法，家庭吸痰机的使用方式，压力要求，翻身拍背手法、时间，皮肤观察与护理，鼻饲方法，胃液的观察等，告知选择合适的食物及进食体位，防止其再次误吸及食物反流，阐明鼻置胃管的重要性，气管切开置管防脱管的安全知识，取得积极配合，避免出现严重后果。3体会老年人吸入性肺炎发病前有呛食，误吸史，尤其对于有脑梗死病史患者更应引起重视。因此只有正确的评估患者，尽量满足其要求，向家属介绍吸入性肺炎的原因及治疗方案，减少发生误吸，患者才能达到良好的治疗效果，并且能防止误吸及窒息等严重并发症的发生。保留鼻饲防止食物误吸，并且在进食后床头抬高。加强口腔护理，加强气管切开患者的呼吸道管理是预防感染的重要环节，气管切开后患者没有有效吸痰、吸痰操作、气切换药等无菌要求不规范造成污染和吸痰方法不正确造成气道内膜的损伤均可造成和加重肺部感染，所以对吸痰操作要求非常严格。同时合理使用抗生素及时作痰菌培养和血培养，为应用抗生素合理规划，也是预防和控制肺部感染的关键。参考文献【相关文献】朱玲，李经红.老年吸入性肺炎患者的临床分析及护理对策[J].医学信息，2014,27(7):246.刘晓联.预防老年吸入性肺炎的护理与进展[J].中华护理杂志，2012,37(2):26.姚文琴，郑晓玮