胆道肿瘤患者外科护理

胆道肿瘤患者外科护理临床表现：一般无特殊临床表现。常为右上腹疼痛或不适，症状多较轻微。餐后可有腹胀、恶心、呕吐、消化不良等。部分病人仅在体格检查时发现。腹部检查可有右上腹深压痛。若胆囊管梗阻，可扪及肿大的胆囊。⑵辅助检查：B超和CT检查可协助诊断。B超检出率较高，可见向胆囊腔内隆起的回声光团，不伴声影，但很难分辨其良、恶性。胆囊癌胆囊癌(carcinomaofgallbladder)不常见，仅占所有癌的1%左右，但是胆道系统癌中较多见的一种，约占肝外胆管癌的25%。常发生于60〜70岁老年人，女性比男性多2倍。临床表现：根据分期不同，胆囊癌有不同的临床表现，一般可分为三期：I期(非浸润癌)原位癌，无临床症状或仅有类似慢性胆囊炎、胆石症的表现，如右上腹持续性隐痛、食欲不振、恶心等。口期早期浸润，肿瘤侵犯浆膜和胆囊床，可出现类似急性胆囊炎和结石梗阻的症状，如腹痛、黄疸、发热和感染等。皿期晚期浸润，肿瘤广泛转移，病人有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、恶病质、贫血等。腹部可触及胆囊和肿块，有时病人可有腹水征阳性。辅助检查实验室检查：癌胚抗原(CEA)或肿瘤标记物如CAl99、CAl25等，在有些胆囊癌病人中可升高，但无特异性。影像学检查：B超、CT检查可见胆囊壁有不均匀增厚，囊内常有实质性光团；亦可发现肝受侵犯或淋巴结转移征象。治疗与预后：胆囊癌一旦已被临床诊断，预后大多不佳。临床上对胆囊癌能做切除者，应积极争取做根治或姑息切除，以延长生命或提高生活质量。胆管癌胆管癌(carcinomaofbileduct)指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，以60岁以上男性多见。50%〜70%的胆管癌发生于胆管上1/3段。临床表现：主要为进行性加重的梗阻性黄疸，少数病人黄疸可有波动。常伴有全身皮肤瘙痒，尿色深黄，可有白陶土色粪便；上腹部隐痛、胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、食欲不振、消瘦、乏力等。腹部检查可发现肝脏肿大、触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可有腹水。⑵辅助检查：实验室检查示胆红素、ALP和转氨酶升高。B超、CT可确定肿瘤部位和范围，显示肝内胆管扩张、肝门部肿块影；PTCD、ERCP、MRCP可了解癌肿的范围、胆道的形态。(3)治疗原则：阻塞性黄疸者，应尽早剖腹探查。已证实胆管癌的患者，应根据癌肿的部位和病变范围而采取不同的手术方法。(二)护理评估1.健康史一般资料：年龄、性别、出生地、居住地、饮食习惯、营养状况、妊娠史等。既往史：有无反酸、暧气、厌油感或因此而引起的腹痛发作史；既往有无类似发作史，有无胆石症、胆囊炎及黄疸病史。⑶家族史：家族中有无类似疾病史。心理、社会因素认知程度：病人对疾病的发展、医疗及护理措施了解的程度。心理承受能力：病人对本次发病的心理状态，如有无烦躁不安、焦虑、恐惧等情绪变化，其应对能力如何。社会支持系统：家庭的经济承受能力，家庭和社会对病人的支持程度。护理问题疼痛与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。体温过高与胆道感染、炎症反应有关。营养失调，低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。自我形象紊乱与肿瘤压迫引起黄疸、皮肤瘙痒等有关。焦虑、恐惧与担心肿瘤手术治疗及预后有关。潜在并发症黄疸、胆道出血、胆痿。护理目标病人疼痛减轻。病人体温恢复正常。病人营养状况得到改善。病人适应皮肤颜色的改变，积极配合治疗。病人情绪稳定，自诉焦虑减轻。并发症得到及时发现和处理或无并发症。护理措施心理护理观察、了解病人及家属对手术的心理反应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心理。耐心倾听病人及家属诉说。根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性、疾病的转归，以消除其顾虑，积极配合手术。鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚期胆囊癌的病人，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量。告诉病人胆管癌皮肤颜色的改变会随着疾病的治疗逐渐恢复。营养支持(1)改善营养，加强保肝治疗：术前应配合做好饮食护理，应食用低脂、高糖、含优质蛋白质、丰富维生素、易消化饮食，以改善病人营养状况，提高手术耐受力。必要时，可配合医生进行肠内或肠外营养。一般术前血清总蛋白应达到65g/L，血清白蛋白35g/L。不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。病情观察生命体征：严密观察各项生命体征，并密切注意有无意识障碍。观察有无出血和胆汁渗出，并记录量和速度。胆道手术后易发生出血，出血量小时，表现为柏油样便或粪便隐血；出血量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医生处理。观察黄疸程度、消退情况：观察和记录粪便的颜色，检测胆红素的含量。若黄疸加重，可能为胆汁引流不畅。T管引流的护理(1)妥善固定：术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤。但不可固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人，应有专人守护，防止将T管拔出。⑵保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时，应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。若术后一周内发现阻塞，进行负压吸引。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万U进行低压冲洗。观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为800〜1200ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300〜500ml，恢复饮食后，可增至每日600〜700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后l〜2天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出，应立即检查，并通知医生及时处理。若引流量多，提示胆道下端有梗阻的可能。⑷预防感染：严格无菌操作。长期带T管者，应定时冲洗，每周更换引流袋，做好引流管周围的皮肤护理，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。行T管造影后，应立即接好引流管进行引流，以减少造影后反应和继发感染。(5)拔管：一般在术后2周，病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物，胆道通畅，夹管试验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管应开放2〜3日，使造影剂完全排出。拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，1〜2日可自行闭合。并发症的观察和预防黄疸：术前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能损害者，术后可出现黄疸，一般于术后3〜5日减退；若术前有较重的肝功能损害、胆管狭窄或术中损伤胆管，术后黄疸时间较长。应密切注意观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告医生，并遵医嘱给予肌内注射维生素K。。将病人指甲剪短，防止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤。以温水擦洗皮肤，保持清洁。出血：术后早期出血，多由于止血不彻底或结扎血管线脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉搏细速、面色苍白等休克征象，应立即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。胆痿：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应疑有胆痿，立即与医生联系，并协助处理。长期大量胆痿者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。能进食者，鼓励进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。(六)健康教育指导病人合理饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥，糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗。养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累及精神高度紧张。向带管出院的病人，解释T管的重要性，告知出院后的注意事项。尽量穿宽松、柔软的衣服，以防引流管受压；沐浴时采用淋浴，用防水敷料贴