低分子肝素与VTE课件

依诺肝素在VTE领域的证据VTE：静脉血栓栓塞症VTE领域，低分子肝素没有差异？依诺肝素在VTE领域的证据VTE：静脉血栓栓塞症VTE领域，1好的低分子肝素的特征是什么？不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究——临床信心来自于循证证据循证证据疗效与安全性临床经验所有低分子肝素均有手术患者VTE预防的临床证据。其它领域？好的低分子肝素的特征是什么？不同临床情况下应用的可靠性循证证2内科卧床患者中

低分子肝素预防VTE的应用内科卧床患者中

低分子肝素预防VTE的应用32008年ACCP8指南推荐因充血性心衰、严重呼吸疾病住院，或卧床制动且合并1个以上危险因素（肿瘤、既往VTE、败血症、风湿性疾病或炎性肠病）的急性重症内科患者，推荐给予低分子肝素进行血栓预防（1A）是否所有的低分子肝素均拥有内科VTE预防的循证证据？2008年ACCP8指南推荐是否所有的低分子肝素均拥有内科4依诺肝素MEDENOX研究

患者的入院原因53.453.034.19.10.50204060呼吸系统疾病感染性疾病充血性心衰风湿性疾病炎性肠病Patients(%)44.8%的患者合并2种以上疾病NEnglJMed1999;341:793-800依诺肝素MEDENOX研究

患者的入院原因53.453.035第0-3天选择患者随机依诺肝素20mg安慰剂治疗期最短6天，最长14天随访期依诺肝素40mg第6-14天

双侧静脉造影第83-110天随访结束第1天

入选/随机分组MEDENOX研究设计NEnglJMed1999;341:793-800随访期第0-3天依诺肝素安慰剂治疗期最短6天，随访期依诺肝素6MEDENOX研究显示，依诺肝素40mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时仍存在MEDENOX研究显示，依诺肝素40mg显著降低第14天时7依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势NEnglJMed1999;341:793-800安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存率(Totalno.atrisk)绝对风险降低2.5％依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势NEnglJMed8那屈肝素MaheStudy研究设计入组标准年龄>40岁住院至少24h内科卧床患者治疗组那屈肝素2850IU皮下注射qd安慰剂对照疗程最长21天那屈肝素MaheStudy研究设计9MaheStudy未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率p=0.89p=0.13N=2474MaheStudy未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡10肺栓塞治疗中

低分子肝素的应用肺栓塞治疗中

低分子肝素的应用112011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（IA）低分子肝素皮下注射静注或皮下注射普通肝素（同时监测）……是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐是否所有的低分子肝素均12荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，

依诺肝素的疗效均不劣于UFHMismettietal.Chest2005;128:22;03-10荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，

依诺肝素的疗效均不13依诺肝素不增加大出血和死亡的风险依诺肝素组(n=749)UFH组(n=754)大出血(10days)2.2%2.0%小出血(3months)2.9%4.3%RR,0.74;95%CI,0.43-1.25死亡率(3months)3.3%5.8%RR,0.69;95%CI,0.43-1.10Mismettietal.Chest2005;128:22;03-10依诺肝素不增加大出血和死亡的风险依诺肝素组UFH组大出血2.14那屈肝素伽利略研究(Galilei研究)研究设计多中心，开放标签研究入组患者：急性症状性VTE患者（N=720）随机分组：皮下注射UFH（根据aPTT调节剂量）皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量）两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月终点疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡安全性终点：肝素治疗期间的大出血Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析那屈肝素伽利略研究(Galilei研究)研究设计Gali15Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似ArchInternMed2004;164:1077-10833个月时的死亡率在两组均为3.3％。Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似16急性缺血性卒中患者中

低分子肝素预防VTE的应用急性缺血性卒中患者中

低分子肝素预防VTE的应用172008年ESO缺血性卒中和TIA指南建议对深静脉血栓形成或肺栓塞的高危患者，应当考虑给予低剂量皮下肝素或低分子肝素（I类证据，A级建议）。高危人群：运动不能,肥胖，糖尿病，既往卒中史等ESO:EuropeanStrokeOrganization欧洲卒中协会是否所有的低分子肝素均拥有卒中患者VTE预防的循证证据？2008年ESO缺血性卒中和TIA指南建议对深静脉血栓形成18依诺肝素PREVAIL研究CT或MRI确诊的急性缺血性卒中<48小时普通肝素

5,000Ubid依诺肝素40mgqd随机化根据NIHSS评分<14或≥14进行分层10+4天静脉造影±超声主要疗效终点:VTE(DVT和/或PE)

主要安全性终点:症状性颅内出血，非颅内大出血，全因死亡D30D60D90D30D60D90随访神经系统预后依诺肝素PREVAIL研究CT或MRI确诊的急性缺血性卒中19PREVAIL研究与普通肝素相比，依诺肝素显著减少VTE的风险达43％，显著降低近端DVT的风险52％，且有减少PE的趋势Lancet2007;369:1347–55p=0.065p=0.0001-43%p=0.0004-52%急性缺血性卒中患者PREVAIL研究Lancet2007;369:13420依诺肝素不增加大出血风险，也不增加颅内出血的风险Lancet2007;369:1347–55NS(p=0.2)NS(p=0.55)依诺肝素是唯一拥有缺血性卒中患者中VTE预防循证证据的低分子肝素依诺肝素不增加大出血风险，也不增加颅内出血的风险Lancet21依诺肝素(克赛®)是唯一拥有