免疫室质控计划

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免疫室质控计划免疫室质控计划(完整版）文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载一、严格执行标准操作规程各实验室严格执行已编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和各实验室组长要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。二、管理层要高度重视质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内质量监督员，生物安全小组和质量控制小组，充分调动全体人员的积极性。三、提高人员素质人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和三基三严训练，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、科外培训、请专家授课的形式。为保证培训质量，建立完善的培训－考核－授权制度，变“要我培训”为“我要培训”的主动局面。四、对检验全过程进行有效控制检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。1检验前的质量控制检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。研究表明，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3％。实际上许多关于检验结果不准确的抱怨和投诉与标本的质量有关，并不是检测过程的原因。因此，对检验前过程的控制是一个不容忽视的重要环节。但由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科应对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果的受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。2检验中的质量控制。检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。（1）重视标本的接收。检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。（2）把好仪器、试剂关。合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致，例如电压、电流、湿度、温度等。（3）严格实验室标准化操作规程。我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。其内容应包括：检测原理、性能参数、原始样品要求、溶器和添加剂、校准程序、检验程序、质控程序、干扰和交叉反应、生物参考区间、样品可报告区间、警告危急值、实验室解释（临床意义）、变异的潜在来源、参考文献等方面。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。（4）做好室内质控。通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（sop），开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。3检验后的质量控制。检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。（1）检验结果的审核。建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况，及时查对或与报告人联系，及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出（2）检验结果的发放检验结果的发放必须及时、保密。经消毒后统一发放检验单。（3）已检标本的保存。检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。五、积极参加室间质评工作室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素，了解实际工作中的系统误差，有针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我室将参加继续参加卫生部临检中心与广西区临检中心组织的免疫学室间质评，要保证质评成绩全部合格，并力综合考分达到争达到90以上。并在质控成绩回报后及时组织室内人员对失控项目及在控但结果偏离靶值较大的项目进行全面分析总结，寻找出实验过程中欠缺的地方，落实整改，在室内质控中注意存在问题的地方，不断完善实验操作的规范化，争取在室间质评中取得优秀的成绩及贯彻不断整改完善的总结分析方法。第二篇：透析室质控计划血液净化室护理质量控制计划护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。一、护理质量管理目标1、急救物品完好率100%2、基础护理合格率≥90%3、危重症患者护理合格率≥95%4、医疗器械消毒灭菌合格率100%5、患者满意度≥95%6、分级护理合格率≥90%7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）9、年护理事故发生率0二、透析管理组及技术操作组1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病历书写2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急能力院感控制组1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道护理二、护理质控措施1.整理制定各项护理工作标准。2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。4.护士长对汇总结果进行讲评。5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。9.年度内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。10.严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。11.反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。第三篇：透析室质控计划血液净化室护理质量控制计划护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。一、护理质量管理目标1、急救物品完好率100%2、基础护理合格率≥90%3、危重症患者护理合格率≥95%4、医疗器械消毒灭菌合格率100%5、患者满意度≥95%6、分级护理合格率≥90%7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）9、年护理事故发生率0二、透析管理组及技术操作组1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病历书写2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急能力院感控制组1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道护理二、护理质控措施1.整理制定各项护理工作标准。2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。4.护士长对汇总结果进行讲评。5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。9.年度内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。10.严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。11.反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。第四篇：供应室质控方案供应室质量控制、安全小组工作方案质控、安全小组人员组成【组长】管海丽【组员】李红燕、辛静、黄玉梅、吴云、许艳萍【目的】通过多环节的质量检查，使工作质量持续得到改进【适用范围】消毒供应中心的各个工作环节【工作职责】1.质控小组分别对本科各区业务给予具体指导并对本科的质量控制工作负责。2.每周负责对各组质量进行检查。3.对工作中存在的问题提出原因分析，提出整改措施，对效果进行追踪。4.对本科发生的差错事故进行原因分析并提出防范措施质量控制、安全小组的检查工作程序1.每周安排一次全科质量检查，由在岗质量控制员参加。2.按照回收洗涤组、包装组和灭菌组的检查平分标准进行检查。3.将检查结果汇总，并记录在，《质量检查登记本》上。4.对存在的问题分析，找出发生的原因，解决问题的办法。护士长抽查工作程序1.护士长不定期对各组工作进行检查。2.检查内容按质量标准进行3.发现问题及时给予指导和纠正。4.对有共性的问题，在第二天的交班会上向全科工作人通报，避免发生同样问题。质量标准物品清洗质量标准1.每日确保使用中的润滑油及酶浓度在有效范围内。2.清洗物品分类放置，清洗设备维修保养及时。3.针头锐利无钩，针梗通畅无弯曲、无污垢、无锈迹，穿刺针配套准确。4.金属器械清洁、无锈、无污垢、无血迹，刀、剪刃面锋利，各器械关节灵活，卡口紧密。5.玻璃类要求光亮、透明、无污垢、无裂痕及破损。6.橡胶类要求无污迹、无裂痕、无破裂及粘连，保证管腔通畅。物品包装质量标准1.盘、盆、碗等器皿类物品尽量单个包装，若需多个包装则器皿间应有吸湿纱布隔开。2.待灭菌物品如能拆卸，则拆卸包装。包内物品不宜过多、过紧。3.各种包内物品齐全、性能好，包名与包内容物相符。4.打包程序规范化，标签清楚，包内有指示卡，包外有指示胶带。5.物品捆扎不宜过紧，采用脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×50cm。金属包的重量不超过7㎏，敷料包重量不超过5㎏。包装材料质量标准1.一次性无纺布、一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。2.新包装材料应先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用。3.包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。4.新棉布应洗涤去浆后再使用，重复使用的包装材料和容器，应做到一用一洗。5.包布清洗无破损，包装层数不少于两层。封包质量标准1.包外设有灭菌化学指示物。2.高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。3.闭合式包装应使用化学指示胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。4.封包应严密，保持闭合完好性。5.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。6.医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。7.无菌屏障完整性破坏时应可识别。8.灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。9.灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。无菌物品装载质量标准1.脉动真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积的90%，脉动真空灭菌量不得小于柜室容积的5%。2.不同性能物品同时灭菌，则以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为标准。3.物品装放时上下左右需有一定空间，以利于蒸汽流通。4.混合装载时，难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；敷料包放在上层，金属物品放在下层。5.金属包应平放，布包类物品应垂直放置，玻璃瓶应使开口向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出。6.小包应采用标准篮筐装载。7.纸塑包装物品灭菌时应将纸塑相间交错并垂直放置。无菌物品储存质量标准1.物品摆放有序、分类放置。2.无菌物品应放在洁净的储物架上；储物架应不易吸潮、表面光洁。一次性无菌物品须去外包装后进入无菌间保存。3.无菌物品应放于离地高20-25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的储物架上。4.下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩。5.储存有效期为。在温度24℃下，棉布类10-14天，潮湿多雨季节应缩短天数；纸塑包装和无纺布包装的有效期为6个月。第五篇：心电图室质控指标济宁市第一人民医院心电图室质控指标1、2、3、4、5、6、7、8、9、查对制度执行（正确率）。患者跌倒或坠床（发生率）。心电图描记质量（合格率）。危急值报告（是否按流程及时报告）。诊断报告质量（是否按照书写规范执行）。送图报告本登记（准确率）。运动试验报告等候时间≤30分钟。倾斜试验报告等候时间≤30分钟。心电图诊断报告时间≤30分钟。透析室质控计划护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据___省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。一、护理质量管理目标1、急救物品完好率100%2、基础护理合格率≥90%3、危重症患者护理合格率≥95%4、医疗器械消毒灭菌合格率100%5、患者满意度≥95%6、分级护理合格率≥90%7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）9、年护理事故发生率0二、透析管理组及技术操作组1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病历书写2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急能力院感控制组1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道护理二、护理质控措施1.整理制定各项护理工作标准。2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。4.护士长对汇总结果进行讲评。5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。9.年度内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。10.严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。11.反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每___月一次、透析液内毒素检测每___月一次反渗水化学污染物检测每年一次。第二篇：透析室质控计划血液净化室护理质量控制计划护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据___省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。一、护理质量管理目标1、急救物品完好率100%2、基础护理合格率≥90%3、危重症患者护理合格率≥95%4、医疗器械消毒灭菌合格率100%5、患者满意度≥95%6、分级护理合格率≥90%7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）9、年护理事故发生率0二、透析管理组及技术操作组1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病历书写2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急能力院感控制组1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道护理二、护理质控措施1.整理制定各项护理工作标准。2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。4.护士长对汇总结果进行讲评。5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。9.年度内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。10.严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。11.反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每___月一次、透析液内毒素检测每___月一次反渗水化学污染物检测每年一次。第三篇：透析室血透室医院感染控制、监测、报告制度1、成立血透室医院感染管理小组，责任明确，分工负责。2、严格贯彻执行___部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》、《___版血液净化标准操作规程》等有关规范。（范本）3、严格按要求配备足够的工作人员个人防护设备。如手套、口罩、工作服、护目镜、防护面罩、冲洗龙头等。4、血透室严格按照___部流程要求，合理布局，分区分机进行透析治疗，对乙肝、丙肝患者严格分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。hiv阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。5、严格执行国家食品药品监督管理__关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可复用，复用必须严格遵照___部《血液透析器复用操作规范》进行操作，乙肝、丙肝、hiv和梅毒感染患者不得复用透析器。严格执行每一位病人固定一套透析器，透析管路一律一次性使用，复用透析器按操作规范进行冲洗、消毒、保存，明确标识，并登记，专人管理，对重复使用的消毒物品标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。6、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。一次性物品使用后严格按照医疗废物处理要求处理。7、透析污水排入医院医疗污水系统处理。8、定期对环境、空气、水质、透析液等进行监测（详见相关制度）。9、血透室空气和物体表面监测。清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，至少每月1次对血透室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，其中空气培养细菌应＜500cfu/m3，物体及机器表面细菌数＜10cfu/cm2，并保留原始记录，建立登记表。10、严格执行《___版血液净化标准操作规程》进行操作，每个治疗单元结束后给于更换床单，对透析单元内所有物品表面及地面进行擦洗消毒，并进行透析机内部消毒，建立登记表。11、严格执行透析患者传染病病原微生物监测制度：⑴.对第一次入我院血透室透析的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及hiv感染的相关检查。对hbv抗原阳性患者应进一步行hbv-dna及肝功能指标的检测，对hcv抗原阳性患者应进一步行hcv-rna及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果，建立登记表。⑵.对长期透析患者定期每半年检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等标记物1次，保留原始记录并登记。（3）.建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。12、医务人员感染监测及防范：1）工作人员应掌握和严格遵循血透室感染控制制度和规范。（范本）2）对血透室工作人员定期每半年进行乙肝、丙肝标记物监测。对乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。3）工作人员遇针刺伤后。a、立即轻轻挤压伤口，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液进行消毒并包扎伤口。b、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理科备案。c、对被hbv或hcv阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应于24小时内注射高效价免疫球蛋白，___月后再注射1次。13、血透室发现新发的乙肝、丙肝或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门第四篇：透析室工作计划（精选）___年血透室学习计划一、掌握血透室的各项工作制度二、掌握应急预案和损害处理方法三、掌握血透室感染管理制度四、掌握质控指标具体安排：第一周：透析时停水的应急预案。血透室护士职责第二周：透析时电源中断的应急预案第三周：失衡综合症的概念，原因及处理预防第四周：透析器破膜紧急处理第五周：透析中低血压的处理第六周：透析器反应第七周：动静脉内瘘穿刺针孔渗血的应急预案第八周：深静脉留置导管感染的应急预案第九周：空气栓塞的应急预案第十周：恶心，呕吐的应急预案第十一周：肌肉痉挛的应急预案第十二周：体外循环凝血的应急预案第十三周：深静脉留置导管内血栓的应急预案第十四周：血透室医疗损害应急预案第十五周：透析中休克的应急预案第十六周：医疗纠纷预案第十七周：留置导管脱落的应急预案第十八周：透析机出现空气报警预案第十九周：透析过程中静脉血肿的应急预案第二十周：病人自杀应急预案第二十一周：透析中致热源反应的应急预案第二十二周：静脉内瘘发生血栓的应急预案第二十三周：胸痛和背痛的应急预案第二十四周：透析管路破裂的应急预案第二十五周：病人自杀倾向的应急预案第二十六周：水质异常的应急预案第二十七周：头痛的应急预案第二十八周：内瘘护理常规第二十九周：溶血的应急预案第三十周：透析相关发热的应急预案第三十一周：心律失常的应急预案第三十二周：宁波市李惠利医院血透室感染管理制度第三十三周：医院感染检测和报警制度第三十四周：血透室消毒隔离制度第三十五周：血液透析消毒区清洁消毒制度第三十六周：手卫生制度第三十七周：透析液配置管理制度第三十八周：透析用水管理制度第三十九周：设备设施管理制度第四十周：透析机消毒保养制度第四十一周：透析室一次性医疗用品管理制度第四十二周：透析室医疗垃圾管理制度第四十三周：一次性医疗废物处理流程第四十四周：医务人员职业安全管理制度及针刺伤处理流程第四十五周：急诊血透病人处理流程第四十六周：长期血透病人处理流程第四十七周：血透病人发生血液传播性疾病的处理流程第四十八周：血透室院内感染爆发处理流程第四十九周：病人登记和医疗文书管理制度第五十周：生活垃圾分类处理流程第五十一周：血透病人护理常规第五十二周：血透室工作制度篇二：___年血液透析室工作计划___年血液透析室工作计划___年血透室要围绕医院的发展规划，以护理部工作计划为根本，根据“二甲”评审标准及本科室的工作特点，本着以病人为中心，以医疗护理质量安全为工作重点，以为患者提供优质服务为理念，制定如下工作计划：一、严格执行各项规章制度，确保医疗护理质量安全1、重视医疗护理安全教育，每月由护士长___学习血透室安全教育知识，时刻敲警钟。2、严格要求医疗护理人员执行各项规章制度，技术操作流程，落实各岗位职责，逐步使各项工作制度化、职责明确化、技术规范化、并建立起长效机制，确保医疗质量再上一个新台阶。3、科内成立医疗护理质控小组，熟悉和掌握透析室的质量考评标准，各项工作月初由主任、护士长制订质控计划，各质控员按计划进行自查，做到人人参与质控，月末由主任___召开科内质量安全管理会议，各质控员汇报检查结果，按标准进行考核，考核结果记录，总结分析，存在问题提出整改意见。4、积极上报科内发生的不良事件，对不良事件科内要进行分析，（范本）评价，提出防范措施，以利今后工作。二、在血透室将全面开展优质护理，并将优质护理落实到实处。1、加强患者的健康宣教，针对患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。2、每月由专人___召开工休座谈会，向患者及家属讲解疾病相关知识，并征求患者及家属的意见，有效改善血透室的就诊环境及工作作风，了解患者的病情动态（范本），提高患者的满意度。二、加强院内感染管理，认真做好消毒隔离工作1、每月定期监测透析用水和透析液质量，每季度定期监测透析用水透析液的内毒素。每周检测透析用水的硬度、余氯。所有监测结果均做好记录，季末由主任___召开院感工作会议，针对存在的问题提出持续改进措施。减少医院感染事件的发生，保证患者的安全。2、加强医务人员手卫生的依从性，护士长定期进行规范的培训，并使其转换成一种意识，杜绝医院感染事件的发生。3、加强医疗垃圾废物的管理，严格遵照医疗垃圾废物管理条例对医疗垃圾废物进行分类、毁形及转运。4、严格执行无菌操作技术，防止院内感染，透析病人做到一人一针一管执行率100%，一人一床一用一更换执行率100%。5、认真做好消毒隔离工作，保持水处理、配液间、治疗室、透析室的清洁，每日按时消毒，做好水机、透析机的日常清洁与消毒保养工作。消毒液按规定配制使用，保证消毒液的配制要按需、按量、按浓度配制，做到专用试纸天天检测浓度。6、对所有的透析患者按规范要求定期进行乙型肝炎、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。发现问题及时上报感控科。四、加强护理人员在职教育，提高护理人员的整体素质。1.采取多种形式不断学习巩固基础知识、扎实基本操作，同时还要拓宽视野、掌握先进技术、不断与其他医院同行进行交流，熟知血透常见并发症的临床表现及处理措施，熟练掌握各机型操作与报警处理。2、科内每周___一次业务学习，每人要有学习笔记。每月要进行理论考核。3、每月___一次专业技能培训，护士长定期考核，提高业务能力。4、加强应急及急救能力训练及___处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。总之，___年我们血透室将在医院领导的关心下、护理部的指导下，全面配合二甲评审工作的开展，认真执行各项标准。积极开展各项新业务、新技术，为医院的发展贡献一份力量。血液透析室护理工作计划1、在工作中进一步完善及规范各项工作制度，认真学习并严格执行规章制度及操作流程，严防差错事故的发生。2、加强护理管理，确保护理安全，熟悉和掌握透析室的质量考评标准、各项护理管理度，有目标、有重点的进行护理管理。3、加强业务学习，提高专业技能，科内每月___两次业务学习，学习新知识，提高业务能力。4、加强透析病人的健康教育，制作宣传册及相关知识宣传彩页，强化健康教育内容，如内瘘的护理、控制体重、饮食护理等。5、按规范要求对首次透析患者常规进行血液传播疾病病毒标志物的检查，对维持透析的患者每半年一次进行病毒标志物的检测。感染患者分区专机透析，杜绝交叉感染，保证患者的治疗安全。加强医院感染的监测，每周对反渗水进行水硬度和余氯测定，每月进行空气培养、反渗水、透析液细菌培养、透析液溶质浓度监测，每季度进行透析液及反渗水内毒素检测，每年进行一次反渗水化学污染物测定。7、对所有透析患者进行全国血液净化病例登记系统登记。8、在院领导及科主任的支持下，积极参加血液透析相关知识的培训进修学习，以便及时掌握血液净化领域的新知识及新业务，在提高业务水平，加强消毒隔离措施，开展透析新项目上再上一个新台阶。9、透析病人是依赖于透析设备生存的，包括透析机、水处理设备、高质量的透析用品等，希望在院领导的支持下可以完成水处理设备的更换，并能添加在线血液透析滤过机器一台。篇四：血液透析室医院感染工作计划___年血透室医院感染管理工作计划血液透析作为一种体外循环治疗，对环境、治疗的操作、预防感染的监控措施都有严格的要求，终末期肾脏病患者常常存在着免疫功能受损，是感染的高发人群。鉴于血液透析治疗方式的特点，以及保护患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现。针对血液透析室是医院感染管理的重点科室，基层医院医院感染知识的缺乏。因此，在本年度要进一步加强落实消毒隔离制度及院感知识培训，特制定以下计划：一、加强___管理，落实各项消毒隔离制度。1、加强手卫生医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析设备之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒双手，操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套，对不同病人进行操作，必须更换手套，离开透析站时应该摘下手套，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。2、每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部等所有潜在污染的表面进行清洁擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少1000mg/l的含氯剂擦拭。各班严格执行透析机的消毒操作流程。3、加强医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记，加强《一次性医疗用品使用制度》的执行。二、加强院感知识的培训1、每月由护士长或院感指控护士对科内医护人员进行一次院感知识的培训，考核，使全科人员对感控知识全面知晓，并能在护士长的带领下共同提高手卫生的正确率和依从率。2、积极参加全院的院感知识培训，加强对院感___应急预案的演练。使院感知识在科内得到进一步的巩固。三、发挥院感三级网络构建的作用加强科室医院感染管理小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理方面的问题，对存在的危险因素及时采取干预措施。1、科室内及时传达院感的新制度、新知识。2、定期讨论科室内院感存在的问题，针对存在的问题，发挥团队作用，找出根本原因，再提出控制和预防措施。对出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时上报院部，同时商讨相关事宜，防止暴发流行。篇五：透析室护理工作计划___年血液透析护理工作计划为进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平。___年血透室护理工作仍要以抓好护理质量为核心，围绕医院的发展规划，本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”，为工作重点的服务理念，不断提高社会满意度。制定___年度血液透析室护理工作计划如下：一、掌握各项规章制度、保障患者安全1.掌握透析中心的岗位职责、工作流程、操作规范。（范本）2.掌握透析风险预案和紧急___的处理预案。3.根据患者安全目标，建立与完善各项患者安全制度。二、加强业务学习，提高专业素质1.加强护理技术训练，提高专业技能，做到技术精湛，精益求精。2.定期___科内护理人员学习血透病人相关护理理论及技术操作规程。3.加强应急、急救能力训练及___处理能力训练。4.采取多种形式不断学习巩固基础知识、扎实基本操作，同时还要拓宽视野、掌握先进技术、不断与其他医院进行交流，熟知血透常见并发症的临床表现，熟练掌握各机型操作与报警处理。三、加强护理人员的在职教育，提高护理人员的整体素质1.进一步引进人才和加强人才培养，改善知识结构，完善梯队建设，以保障护理工作的正常进行。2.在科内举办护理知识、新业务新技术、专业技术培训，以提高专业知识水平。3.争取多派送护理人员出去参加相关血液净化技术学习班。四、加强法律知识，树立安全防范意识1.定期___护理人员学习相关法律、法规。2.___学习医院有关的规章制度、血透室工作制度，使护理人员在实际工作中懂法、守法、谨言慎行，自觉提高自身修养，注重自我防护。3.加强护理人员法律意识，强化法律观念。五、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施1.透析时患者血液处于体外循环中，因此护理安全工作为重中之重。所以要求透析病人在透析过程中医生护士必须全程陪护，密切观察患者透析中的病情变化，时时监测病人生命体征，及时发现透析不良反应，机器异常报警及穿刺部位渗血等情况并能及时处理，确保患者生命安全。2.做好水处理机、透析机的日常清洁与消毒保养工作，保持机器正常安全运转，保证患者安全和高质量透析。3.加强急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。做到班班交接时认真核对，保证抢救物品及药品处于完好备用状态。4.加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。第五篇：免疫室质控计划免疫室质控计划一、严格执行标准操作规程各实验室严格执行已编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和各实验室组长要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。二、管理层要高度重视质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内质量监督员，生物安全小组和质量控制小组，充分调动全体人员的积极性。三、提高人员素质人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和三基三严训练，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、科外培训、请专家授课的形式。为保证培训质量，建立完善的培训－考核－授权制度，变“要我培训”为“我要培训”的主动局面。四、对检验全过程进行有效控制检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。1检验前的质量控制检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。研究表明，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3％。实际上许多关于检验结果不准确的抱怨和投诉与标本的质量有关，并不是检测过程的原因。因此，对检验前过程的控制是一个不容忽视的重要环节。但由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科应对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果的受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。2检验中的质量控制。检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。（1）重视标本的接收。检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。（2）把好仪器、试剂关。合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致，例如电压、电流、湿度、温度等。（3）严格实验室标准化操作规程。我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。其内容应包括：检测原理、性能参数、原始样品要求、溶器和添加剂、校准程序、检验程序、质控程序、干扰和交叉反应、生物参考区间、样品可报告区间、警告危急值、实验室解释（临床意义）、变异的潜在来源、参考文献等方面。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。（4）做好室内质控。通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（sop），开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10___等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。3检验后的质量控制。检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。（1）检验结果的审核。建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况，及时查对或与报告人联系，及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出（2）检验结果的发放检验结果的发放必须及时、保密。经消毒后统一发放检验单。（3）已检标本的保存。检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。五、积极参加室间质评工作室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素，了解实际工作中的系统误差，有针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我室将参加继续参加___部临检中心与___区临检中心___的免疫学室间质评，要保证质评成绩全部合格，并力综合考分达到争达到90以上。并在质控成绩回报后及时___室内人员对失控项目及在控但结果偏离靶值较大的项目进行全面分析总结，寻找出实验过程中欠缺的地方，落实整改，在室内质控中注意存在问题的地方，不断完善实验操作的规范化，争取在室间质评中取得优秀的成绩及贯彻不断整改完善的总结分析方法。2021年质控工作计划2021年是十三五的开局之年，也是医院发展面临巨大机遇和挑战的关键年，医疗质量是医院生存和发展永恒的生命线，是医院发展之本，是患者安全就诊的保障。为进一步提高我院医疗质量和医疗水平，进一步加强和规范医务人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本工作计划。一、医疗质量管理主要目标：本年度质控目标是继续提高我院医疗文书质量，逐步推行全面质量管理。继续持续改进医疗质量管理工作，各种病历文书书写符合医院各级主管部门的规范。使我院甲级病案率和门诊病历合格率达90%以上，使医疗管理制度得到全面贯彻落实，从而促使医疗质量再上一个新的台阶。二、主要工作任务和措施：（一）、健全医院医疗质量控制管理组织体系。医疗文书书写质量控制关键在环节质控，重点在临床科室。运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，环节质控是病历质控的关键环节。定期召开医疗质量质控员会议，对在质控工作中发现的质控缺陷进行分析总结，并提出改进意见。结合本院实际及医疗质量要求，不断改进医疗质量管理措施，切实开展医疗质量控制工作。继续巩固三级病历质控网，形成病历质量管理网络。①继续巩固院、科、个人自检三级病历质量控制网，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗全程医疗安全的重要保障。要求科室主任、质控员每天对运行病历质量进行质量检查，发现缺陷及时改进。组织科室质控员进行一次集中抽查，对发现的缺陷进行反馈并作出相应的处罚。②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。病历的初始质量在于病历书写者的自我把关；科室质控员每月要对病区的终末病历质量检查，在病历上交病案室前就起到质量控制作用；科主任每月要组织1-2次出院病例讨论会，发现问题，实时改进，总结经验教训，避免同样错误重复发生。③结合电子病历的施行，实时进行病历的院级质控工作，对发现的病历缺陷实时反馈，并落实修改。2021年联合信息科，通过电子病历系统对在架病历进行全面实时监控，如病历书写时限、各种病历书写质量的缺陷统计等。（二）、制定质量与安全管理方案。把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。以《湖南省病例（案）医疗质量评定标准》为评价依据，对运行病历、归档病历以及门诊病历实行抽查和质量评价，实施奖惩结合制度，每月对病历质量进行考核评价，对Ⅰ级病历予以奖励，不合格病历予以处罚。避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。（三）、质控科围绕以“抓好病历质量为中心”：院级每月定期到各科室检查运行病历和门诊病历书写情况，并每科室抽查10份归档病历，每月利用查房机会到科室进行质量分析讲评，并对存在的问题及时书面反馈至科室，以便科室及时整改。利用科主任、护士长会议，每半年进行一次病历质量分析、讲评。每月编写一期质量检查通报，发至被检科室，督促科室持续改进。（四）、各科室要加强对病历质量管理。每月要召开质量分析会议，对存在问题要分析原因、自查自纠，持续改进并要建立质控工作记录本。规范科室质控自查内容，提高科内质控水平。质控员要切实担负起本科室的质量管理职责，科主任要督促检查科室质控工作，每月对病历书写质量亲自检查并有记录可查，使质量管理工作落到实处。（五）、质控工作的重点要从提高医生的诊疗思维着手，促使严格执行医疗核心制度：如①三级查房制度，发挥上级医师的带教指导作用和质量把关作用；②病历书写制度，入院8小时内要完成首次病志，入（出）院24小时内完成入（出）院记录，24小时内完成手术记录，即时完成术后首次病志和各种有创操作记录，病危患者班班有记录，病重患者每天有病志，入院3天和术后3天每天有病志；③会诊制度，合并外科室疾病要及时请相关科室会诊；④医疗技术准入制度，严格执行手术审批及手术权限制度，未取得相应资格的不得从事相应技术工作；⑤加强知情谈话制度管理，入院24小时内完成入院医患谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈话，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉、手术同意谈话；⑥严格执行病例讨论制度、交接班制度等。（六）、以专题活动带动病历书写质量的持续推进。专题活动可以达到全员参与，提高参与者的积极性，以达到病历书写质量的持续改进、提高。1、联合医务科开展病历书写及医院核心制度的知识抢答赛。2、开展百日病历书写比赛，评选出病历书写内涵最优质的科室、医生并给予适当奖励。（七）、开展专项检查工作：根据临床输血管理要求，针对合理用血，对15年全年输血病历进行回故性检查。（八）、病案管理：1、进一步规范病案管理工作，加强对病历的收缴、登记、录入、归档、调阅、复印、防损毁丢失工作管理。2、结合医院的整体规划，整合病案室用房，争取病案室能有统一固定的用房。3、由于目前医院办公用房的紧张，病案用房会持续紧张，积极了解目前病案存贮最新技术，适时利用新技术对归档病历进行存贮处理，以解决目前存贮地方不足问题。（八）、努力学习，积极参加各类培训，提高自身业务水平，紧跟医学发展新动态，以更好的为质控工作服务。（九）、考核评比：质控科依据我院《病历质量考核评分标准》以及医院绩效管理规定，每月对全院各科室门诊病历、运行病历、归档病历质量进行考核，考核结果作为科室绩效考核及年终评比依据。高质量的病历要求医师有缜密的诊疗思维，规范的医学术语，丰富的医学知识，严谨的工作作风，强烈的责任心，不折不扣地执行各项医疗核心制度。通过病历质量检查考核可以提高医生的诊疗思维，培养严谨务实的工作作风，严格的责任心，督促落实各项医疗核心制度，促进病历书写质量的提高，从而提高医疗质量，确保医疗安全。质控科将继续努力，积极工作，为医院医疗质量的持续提高而勤恳工作。质控科2021年12月20日第二篇：质控计划十月份质控计划心内一科1.谈话记录内容规范化心内二科1.病历书写规范10.15：突击检查科室环节病历完成及时性10.23：突击检查环节病历的首次病程的书写情况10.31：突击检查环节病历化验单的黏贴情况及病历中的分析情况内三科10.8病历书写是否及时-14.检查本月终末病历质量情况，并进行整改、跟踪、反馈骨二科1.病历书写规范2.运行病历书写及时性1.病例书写规范—拷贝错误、错别字、漏项2.病例书写规范—拷贝错误、错别字、漏项（改进情况）3.病例书写规范—内容描述前后不一致、签字不全、生命体征前后不一致4.病例书写规范—内容描述前后不一致、签字不全、生命体征前后不一致（改进情况）产二科抓好各个核心制度的落实情况病例书写的及时性和完整性日常病程记录的及时性和完整性治疗知情同意书的规范性手术室10月8号：精神、麻醉处方合格率10月15号：麻醉效果检查10月22号：麻醉记录单书写10月29号：术前访视新生儿-3。病历质量中终末病历检查；‘‘病案首页”历记录”、“出院记录”是否缺项、签名是否及时。。病历质量中环节病历检查；“对病情变化的记录情况、签字情况。。重点检查‘‘院感情况。血液透析10月8号：透析病历的登记及管理10月15号：血液透析感染控制的管理要求10月22号：血液透析室结构布局10月29号：血液透析室感染控制操作规程药剂科10.8门诊西药房和住院药房药品质量检查10.15门诊西药房和住院药房进行麻醉药品、精神药品检查10.22和护理部一起进行全院临床科室备用药品和急救药品检查10.29门急诊处方点评病案室1.病案室工作制度的熟知。2.病历管理的落实。3.病历复印与借阅的程序落实。4.出院病历的归档制度的实施。检验科1.加强科室人员采血基础知识4.对于不合格检验标本严格执行拒收标本规定内镜室1.加强核心制度学习，并严格执行；2.检查报告单书写规范；3.内镜消毒操作规范性；钴60-56-第三篇：质控计划科室医疗质控计划三：医疗质控工作计划（1158字）年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技职员的医疗行为，确保医疗安全，从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步，现结合我院整体工作思路，制定本计划。一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理题目，部署下一步工作，对存在的题目，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对回档病历进行抽查，对存在题目及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。2、每个月组织对临床科室（包括**病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现题目及时要求科室整改。3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理，并定期检查。4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳进质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在题目及时催促进行整改。5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，增进病历质量的进步。6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度，发现题目及时整改。7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课，培训落后行抽考，保证培训效果。8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的题目，调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。9、对检查进程中存在的医疗质量题目，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系，将其管理工作纳进质控评份内容。三、加强科室质控管理工作1、各科室要制定年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本，对存在题目要有明确的整改措施。3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。4、医技科室要建立质控台账，除每个月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。第四篇：2021质控工作计划2021年质管办工作计划过去一年来，如果说医院的质量管理有一点点小的进步，主要与以下四个方面是分不开的：1.领导的重视；2.逐步健全的各项规章制度；3.相对较完善的医疗质量控制体系；4.各个职能部门和临床科室的通力配合。但是，目前我们的质控工作也不容乐观，初步梳理了一下医院质控工作的主要薄弱环节，集中表现在：1.病案质量不够高，主要体现在病历书写的及时性和真实性不够；2.抗生素应用较为混乱，主要体现在抗生素的分级管理未落实和未严格掌握抗生素使用指征；3.医院感染监控存在一定的缺陷，主要是医务人员的重视程度不够，导致院感知识相对缺乏，某些要求长期无法落实；4.三级质控网络组织工作的衔接与配合不到位，主要体现在科级质控小组有名无实，责任不明确，导致科级质控工作效率较低；5.规章制度落实仍存有一些漏洞；6.全院质控意识不够。针对质控工作现存的主要薄弱环节，我们必须进行有效的控制以增加质控工作的广度和深度。下一步我们的打算是：1.病案的质控管理是医院质量管理的核心，直接反映医院医疗技术水平现状，要使病案质量真正得到提高不是一个部门就能做到的，下一步我们将协助医务科、护理部，加大对病案质控工作的全程控制，使自我控制、监督控制、终末控制，这三个环节互为一体。2.对于合理使用抗生素的问题，2021年开始实施的“抗菌药物专项整治”活动，我们今年更要严格落实。我觉得目前除了要落实抗生素的分级管理以外，还可以从以下两点入手：1）充分发挥药事管理与药物治疗学委员会、药剂科的作用，以讲座和药讯的方式指导临床合理用药。2）充分发挥计算机的网络作用通过处方点评、监控全院排名前十名抗生素、使用抗生素前十名的医师。对不合理用药进行整顿、相关人员进行约谈、处罚。3.对于院感方面存在的缺陷。院感科应该有相应的更多的想法和要求，我们也会协助院感科开展工作，真正把院感管理落到实处。4.完善质控“三级网络”，健全质控专业组，配齐科室质控组（特别是新开展的科室），这是本年度要完成的重点。规范的三级网络质控应该是质管会负责宏观调控全院的质控工作；质控办负责组织、协调、指导、控制和评价质控工作，各科质控组负责本科室质控工作的具体操作与监督。目前我们医院各科室都成立有质控小组，我也下科室去看过他们的名单，有的甚至连人都不在科室了还是质控人员。我们要求科室必须成立由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3～5人组成的质控小组，并且要求各科室医疗质量控制小组定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，同时，规定质量控制小组成员必须参加医疗质量控制委员会的专门会议，并如实反映存在的问题，在收集与本科室有关问题的同时，还要提出及时有效的整改措施。建议科室质控人员在日常工作中做到月月自查。质控办已制定出科室质控专用记录表，（①科室质控医疗质量控制小组活动记录，要求分析院科质控检查中存在的问题，提出切实可行的整改意见，并追踪整改落实情况。②制定了科医疗质量控制自查（月）记录，）质控办组织相关人员进行抽查、督查，在每季度、半年度、每年度评出优秀质控员、优秀质控小组，并给予相应的奖励，使人人树立质量意识，从而全面提升医院医疗质量建设的新水准。5.抓好质量，制度的建立是关键，各项制度的落实是保障，特别是质量与经济利益挂勾以来，下一步我们将一如既往地坚持公开、公正和公平的原则，并进一步落实质量检查制度和质量分析制度，完善监控措施，努力抓好环节质量。处罚是督促改正错误的一种手段。但我们真正希望的是每位职工都能自觉严格按照自己的职业操守和要求去完成各自份内的工作。6.在医疗质控开展中，我们应严格按pdca管理原则（计划、实施、检查、处理）。今年落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。我准备把质控检查的表格设计为复写纸式，（因为质控报告只有检查的一部分内容）把每次检查存在的每个问题留底在科室，以方便学习整改。科主任根据院科两级质控内容作出整改和追踪，并每月将整改情况以书面形式报质控办。质控办并进行督察开展情况。科室质控要求：年计划，每季度小结，年总结。质控办每月、每季度、年中、年终排序的名次以书面的形式告知各科室，排序前１０位的在院周会上通报表扬。7.在日常考核工作中，我们发现有一小部分临床科主任对职能科室考核中发现的问题和扣分的原因了解不多、重视不够、整改措施不力，一小部分医务人员对我们的质控不理解，甚至抵触。我们准备在今年充分调动各科室负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，科主任则是科室质量控制的第一责任人。我们并经常在全院范围内宣传质控工作的重要意义，提高广大医务人员对质控作的认识，使他们从被动控到主动地参与质控，把质量建设落实到医院工作的每一个环节。第五篇：质控专家组工作计划2021年第三季度质控专家组工作计划2021年7月22日医务部组织四位质控专家召开座谈会，讨论下一步的工作计划，专家一致认为，医务部下一阶段的质控工作重点应从以下几个方面抓起：一、抽查各科室单病种质控落实情况。以检查病历的形式详细深入了解单病种制度在各科的开展、执行情况。二、病例讨论。病例讨论一直深受临床医生的欢迎，此项工作今后应加强，可以缩短开展周期，就大家都感兴趣的话题开展病例讨论。最近我们将组织自身免疫性疾病---血管炎的病例讨论，同时李丽云教授正着手准备老年病的感染类疾病的专题讨论。三、创建百姓放心示范医院。今后应按照《患者安全目标1000分》来要求临床科室，并组织自查，保证在下一步省级和国家检查中顺利通过。四、学科建设。卫生部拟近日出台医院重点专科建设相关文件，临床科室必须做好准备，组织材料，院内论证。此项工作一定程度上促进了各专业带头人对本专业的认识，促进了医院的学科定位和建设发展。医务部2021年7月22日质控总结及计划为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度，我科室按照医院相关护理质量考核标准，对我科定期或不定期进行检查、督导，以更好的解决护理管理工作过程中存在的问题。现将___年工作总结如下：1、严格按照医院相关规定，实行院、科二级质控，科室定期或不定期对护理质量进行检查，每月___一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。2、制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并___实施，重点抓好落实工作。3、护士长及质控护士认真履行职责，带领各个分管小组成员抓好管辖部分护理质控工作。4、科室对护理工作进行相应细化分工，每周对进行督查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，5、通过每周的自查自评，科室对存在问题进行原因分析，提出整改措施，护士长复查整改效果，达到质量管理成效。6、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室___召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，全年来无重大护理安全事件发生。7、规范病区管理，对病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。（范本）8、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，对护士长、质控护士及责任组长对护理文件书写进行定期、不定期进行检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。9、院感方面，按医院感染管理标准，专人监控院感，认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。11、但工作中仍存在一些不足：①基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位；②病房管理有待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱；③为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有投诉护士服务态度差；④学习风气不够浓，各科室均不___科室内业务学习；⑤护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷；⑥各护理人员“慎独”精神差，在护士长不在时或值期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。护理工作是漫长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。___年护理质量控制指标达标情况具体如下：（1）优质护理、分级护理合格率100%；（2）急救物品、一般药品器械完好率100%（3）护理文件书写合格率100%（4）病区管理工作质量合格率100%（5）消毒灭菌、隔离工作质量合格率100%；（6）护理安全管理达标，严重护理差错事故发生次数为“0”。（7）护士业务学习及理论操作技能考核定期开展并达标；___年骨手外科护理质控工作计划为认真贯彻落实___年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量做到以人为本，注重人性化服务；严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作的满意。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗。2、加强基础护理是提升护理质量的核心基础护理是临床护理的基础，是为了达到治疗目的的专业行为。需要针对患者各个层面的健康问题，满足病人的需要。提供个性化的服务、做到认真充分了解每一位患者的需求，改变以往“自己实施什么护理，患者就接受什么护理”服务理念，变为“患者需要什么，我就护理什么”。夯实基础护理，做到三个满意，患者满意、社会满意、政府满意3、加强病区管理，创造良好康复环境良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行，促进康复的重要条件，创造一个符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境是病区环境管理工作的重心。1）保持病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐；各种设备和用物设置合理，清洁卫生。2）减少人员探视陪护，保证清静的环境使病人身心闲适地充分休息和睡眠；3）全力消除一切妨碍病人安全的因素，如：加设床拦，防止病人坠床；潮湿地面放置警示标牌，提醒病人注意地滑防跌伤；红外线烤灯悬挂防烫伤标识等。4、严格控制医院感染是确保医疗安全的基本严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100％，常规器械消毒灭菌合格率100％。5、做好急救药械与一般药品器械的管理工作保证急救药械及常用一般药品器械的完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。建立器械管理登记本，定期对医疗器械进行检查维修养护。同时还需加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。6、根据《安徽省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95％。7、加强培训学习，强化法律意识，提升业务技术水平每周进行一次业务学习，做到全员参加，每人备课、授课，调动大家学习热情。认真学习院科各项规章制度及法律常识，做到有规可依，有章可循，增强自我法律保护意识。鼓励护士自学及时掌握护理工作发展的新动态（范本）和护理相关的新理论、新技术，通过共同学习不断提高护理